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Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.Página del Residente
Esclerosis mesial temporalAngélica María Uscátegui, Álvaro Izquierdo
Recibido Agosto 5/2003. Aceptado sin modificaciones Septiembre 1/2003.Dra. Angélica María Uscátegui Daccarett: Residente III Neuropediatría, Universidad Nacional de Colombia; Dr. Álvaro Izquierdo Bello:Jefe Servicio de Neuropediatría, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario de La Misericordia.Correspondencia: Dr. Álvaro Izquierdo B. - Av. Caracas No. 1-13 Hospital de La Misericordia • Dra. Angélica Uscátegui D:angelicaudaccarett@hotmail.com
RESUMEN
La presente revisión busca estudiar
una de las patologías causantes con ma-
yor frecuencia, de epilepsia refractaria,
como es la esclerosis mesial temporal.
Definida como una pérdida neu-
ronal en el hipocampo, se conoce como
causa de epilepsia desde 1880. Se pre-
senta con pérdida de la densidad
neuronal en el asta de Amón, el subícu-
lum, el giro dentado y el cuerpo amig-
dalino, causada por lesiones intra y
extra temporal, que generan alteración
en las espinas dendríticas neuronales y
en la laminación cortical del hipo-
campo.
Se ha relacionado con lesiones previas
sucedidas a edades tempranas específi-
cas, como hipoxia, trauma o neuroin-
fección; se discute si las crisis febriles com-
plejas son la causa o el primer síntoma de
una esclerosis hipocampal. También se
encuentran indicios de un origen genético
de esta patología.
Presenta diversas manifestaciones
amnésicas y autonómicas como sínto-
mas de crisis focales complejas.
El diagnóstico de un foco epiléptico
hipocampal, asociado a los hallazgos
característicos por RM deben llevar a la
decisión de tratamiento, el quirúrgico
ha mostrado mejores resultados, sin
embargo requiere hasta dos años para
evaluar la verdadera respuesta a este
tratamiento. (Acta Neurol Colomb
2003; 19: 203-208).
Palabras clave. Epilepsia, esclerosos
mesial, convulsiones.
SUMMARY
The present revision looks for to study
one of the causing pathologies with more
frequency, of refractory epilepsy, like it
is the temporal mesial sclerosis.
Defined as a loss neuronal in hip-
pocampus, it is known like epilepsy
cause from 1.880. It is presented with
loss of the density neuronal in the amón
horn, subículum, dentate girus and
amigdalin body, caused by lesions in-
tra and temporary extra that it gener-
ates alteration in the neuronal
dendritics thorns and in the cortical
lamination of the hippocampus.
There are been related with previous
lesions happened to specific early ages, as
hipoxia, trauma or neuro infection; you
discusses if the complex febril seizures are
the cause or the first symptom of a sclero-
sis hipocampal. They are also indications
of a genetic origin of this pathology.
It presents a great quantity of mani-
festations mnésicas and autonomous
as symptom of complex focal crisis.
The diagnosis of a focus epileptic
hipocampal, associated to the characteris-
tic discoveries for RNM should take to the
treatment decision, being the surgical one
the one that has shown better results,
being required up to two years to evaluate
the true answer to the treatment. (Acta
Neurol Colomb 2003; 19: 203-208).
Key words. Epilepsy, mesial sclero-
sis, convulsions.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis mesial temporal
(EMT) se convierte en una pato-
logía de gran importancia den-
tro de las causas de epilepsia,
dado el pobre control de crisis
que se logra con el manejo
farmacológico, el deterioro
cognoscitivo progresivo y la bue-
na respuesta al manejo quirúrgi-
co de estos pacientes.
Esclerosis hipocampal signifi-
ca pérdida de células (tanto glia
como neuronas) en el área del
hipocampo y en el giro dentado,
que se presenta en algunos pa-
cientes con epilepsia del lóbulo
temporal.
Fueron Bouchet y Cazauvieillh
en 1825 los primeros en describir
cambios macroscópicos en el ló-
bulo temporal de ocho pacientes
con epilepsia, cambios que en su
momento no fueron relacionados
con la enfermedad. Sommer en
1880, después de revisar datos de
autopsia, postuló por primera vez
que la atrofia hipocampal
asimétrica se relacionaba con epi-
lepsia. Ya en el siglo XX se logró
determinar las características
histológicas y se establecieron las
manifestaciones clínicas y las di-
ficultades en el manejo de esta
causa particular de epilepsia(1).
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Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003
EL HIPOCAMPO
Es una estructura en la cara
medial y anterior del lóbulo tem-
poral. Con la amígdala, la circun-
volución del cíngulo, giro para-
hipocampal, hipotálamo (princi-
palmente los cuerpos mamilares)
y los núcleos talámicos anteriores,
forman el sistema límbico. Está
encargado de procesar la memo-
ria a corto plazo al igual que la
memoria implícita (2).
El hipocampo normal está forma-
do por varias estructuras así (1, 2):
El alveus: compuesto por sustan-
cia blanca periventricular, es el si-
tio de paso de las aferencias y
eferencias del hipocampo con otras
estructuras del sistema límbico y
con el neocortex.
El subículum: área de corteza
transicional entre neocortex y
arquicorteza; comunica las demás
partes con el asta de Amón.
Giro dentado: arquicorteza tri-
laminar donde existe una capa ex-
terna o molecular, una intermedia
o de células granulosas y una pro-
funda o de células polimorfas. De
la capa intermedia surgen las fi-
bras musgosas que establecen con-
tacto con el asta de Amón.
Asta de Amón: Lorente de Nó la
dividió en cuatro campos así:
• CA1 contiene células pirami-
dales pequeñas
• CA2 banda estrecha de células
piramidales densamente agru-
padas
• CA3 banda amplia de células
piramidales agrupadas
• CA4 varios tipos de células no
piramidales y no granulosas, sin
laminación apreciable, que con-
forman el “end folium”.
Esta estructura límbica recibe
aferencias del neocortex, del área
septal, el hipocampo contralateral
y los núcleos de la formación
reticular. Establece eferencias con
el hipocampo contralateral, el
hipotálamo y el cuerpo mamilar.
El circuito de Papez, correspon-
de a un anillo de neuronas inter-
conectadas para facilitar la comu-
nicación intra y extrahipocampal.
Este circuito recibe aferencias del
neocortex, el tálamo, el área septal,
los núcleos del rafé, el área teg-
mental ventral y los núcleos de la
formación reticular, y emite efe-
rencias hacia el neocortex, la for-
mación reticular y el fascículo
mamilo - tegmental (1, 2).
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Por distintas causas, que serán
discutidas más adelante, se presen-
ta pérdida celular hipocampal, en-
contrando dos diferentes tipos de
anatomía patológica (1).
Secundaria a lesiones
extrahipocampales en el lóbulo
temporal
Otros tipos de lesiones como tu-
mores, trastornos de migración y
organización neuronal o secuelas
de patologías sufridas antes, du-
rante y después del parto y
postnatalmente, pueden producir
daño de las estructuras del
hipocampo, sin que hasta el mo-
mento se conozca claramente la
causa.
Criptogénica del lóbulo temporal
Corresponde a la esclerosis
mesial temporal clásica y tiene las
siguientes características histo-
lógicas:
Pérdida de densidad neuronal con
tres patrones histopatológicos
• Esclerosis del hilus o end folium,
que corresponde a la pérdida se-
lectiva de células del área CA4, la
cual está invariablemente presen-
te en todos los casos de atrofia
hipocámpica.
• Esclerosis hipocámpica com-
pleta, principalmente en parte del
subículum, el giro dentado y el asta
de Amón, siendo en éste último
más sensibles al daño, en orden de
mayor a menor, las áreas CA3 CA1
y por último CA4, mostrándose
CA2 como zona resistente al daño.
• Esclerosis amigdalina aislada,
presentándose con menor compro-
miso de memoria que las otras le-
siones.
Alteraciones estructurales de la
población superviviente
Existe pérdida de las espinas
dendríticas en las células pirami-
dales en las distintas áreas y en la
capa granulosa del núcleo denta-
do. Se produce una reorganización
de los axones de las fibras de la
capa granulosa que son las fibras
musgosas, que en condiciones nor-
males sólo establecen contacto con
el área CA3, desarrollando enton-
ces conexiones con todas las áreas
del asta. Parece que esta reorgani-
zación es facilitada por el daño del
hilus. Además el giro dentado
muestra una corteza bilaminar e
irregular, para lo cual se ha postu-
lado que pueda darse por un tras-
torno de migración neuroblástica,
mientras otros piensan que se debe
a secuelas de diferentes estímulos
externos (hipoxia, neuroin-
fección).
Se pensó inicialmente, dado
que el cambio más significativo
era la ramificación de fibras
musgosas, cuyo neurotransmisor
es el glutamato, que se produciría
una autopotenciación por excita-
ción de las dendritas proximales;
sin embargo, actualmente se pien-
sa que es debido al establecimien-
to de sinapsis inhibitorias no fun-
cionales, mediadas por GABA, con
preservación de las células en ces-
to que son las encargadas de inhi-
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Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.
bir a las células granulosas, las cua-
les pierden su estimulación por la
pérdida de las otras poblaciones
celulares, disminuyendo su capa-
cidad de inhibir a las células
granulosas, quedando estas últi-
mas crónicamente excitables. Otra
teoría habla como estímulos
extrahipocampales que llegan la-
terales al giro dentado, producen
un campo alrededor de la capa
granular, evitando la entrada de
cualquier estímulo incluyendo los
inhibitorios.
Estudios in vivo demostraron
que en el área de esclerosis existe
una disminución del receptor cen-
tral de benzodiacepinas (3); otros
estudios realizados en muestras
anatomopatológicas de amigdalo-
hipocampectomías con técnica de
hibridización in situ mostraron
cómo los transportadores para ami-
noácidos excitatorios tipos 2 y 3 se
encuentran disminuidos en las
áreas CA3 y CA1, dificultando el
barrido del glutamato de la hendi-
dura sináptica (4). Ambos fenóme-
nos explicarían la descarga perma-
nente de las células granulosas que
facilita no sólo las crisis sino el daño
progresivo sobre esta área.
ETIOLOGÍA
Se ha relacionado la presencia
del daño con múltiples orígenes.
En cuanto a lesiones previas se ha
relacionado con:
Hipoxia pre, peri y posnatal
El daño neuronal del lóbulo
temporal por hipoxia puede favo-
recer la aparición de esta patolo-
gía. En ratas menores de 10 días
sometidas a hipoxia se logró evo-
car crisis repetitivas y desarrollo de
esclerosis mesial temporal (1, 5).
Trauma craneoencefálico
Se han encontrado lesiones com-
patibles con EMT en pacientes que
sufrieron TCE siendo menores de
cinco años (1).
Infecciones del SNC
3-7% de las EMT tienen rela-
ción con neuroinfección en me-
nores de cuatro años (1).
Según estos estudios parece ser
muy importante el momento en el
que sucede el daño neuronal para
la formación de una EMT.
Existe gran discusión acerca de
la relación con las crisis febriles.
Los estudios de casos y controles
han mostrado una asociación del
30 y 50% entre las crisis focales
producidas por EMT y el antece-
dente de sufrir o haber sufrido de
crisis febriles, generalmente crisis
febriles complejas; sin embargo, en
los estudios de cohorte con segui-
miento a mediano plazo no se ha
encontrado que pacientes con cri-
sis febriles desarrollen posterior-
mente EMT. Algunos postulan que
se requiere lesión previa para que
inicie el proceso de pérdida
neuronal.
En la mayoría de estudios se en-
cuentra una relación con crisis fe-
briles complejas, hasta del 70%.
De las características de compleji-
dad se conoce que las más signifi-
cativas son que sean prolongadas
(tiempo mayor de 15 minutos) y
que sean focales, estando aún en
discusión si la recurrencia sea tam-
bién una de las características que
se relacione con la esclerosis mesial
temporal (1, 6, 7).
Sin embargo, existen algunos in-
dicios de una predisposición
genética en el desarrollo de la es-
clerosis mesial. Se estudiaron a dos
gemelos con epilepsia focal refrac-
taria, asociado a imágenes que su-
gerían una esclerosis mesial tem-
poral, encontrando una trisomía
en el cromosoma 15 (15q) con
translocación equilibrada de ori-
gen materno 12-15; estos niños pre-
sentaban además retardo mental,
dismorfia, alteraciones del compor-
tamiento, trazados electroencefa-
lográficos distintos (lentificación
temporal izquierda vs. descargas
multifocales) y esclerosis hipo-
campal diagnosticada por histopa-
tología posquirúrgica (8).
En un estudio realizado con pa-
cientes con EMT había historia fa-
miliar de crisis, sin importar de qué
tipo, en un tercio de los casos, pre-
sentándose en el 58% de los pacien-
tes con EMT contra el 24% de los
pacientes control. Tenían mayor ries-
go de desarrollar epilepsia los her-
manos de los pacientes con un OR
11.5, luego los padres con un OR
5.7 y por último los tíos con un OR
1.9, lo que refuerza las posibles ba-
ses genéticas de la enfermedad (9).
CLÍNICA
En cuanto a la clínica, ésta hace
parte de las características de la
epilepsia del lóbulo temporal, con
algunas manifestaciones que sugie-
ren el compromiso mesial. Se co-
noce que el 50% de las crisis foca-
les corresponde a crisis originadas
en el lóbulo temporal y la expre-
sión clínica más común es la cono-
cida crisis parcial compleja, que se
caracteriza por alteración de la con-
ciencia y puede estar precedida de
sintomatología que sugiere el ori-
gen focal de la crisis. Entre los sín-
tomas previos o auras relaciona-
dos con el inicio de una crisis focal
se encuentran (7).
• Síntomas dismnésicos: como el
déjà vu y el jamais vu o la evoca-
ción forzada de recuerdos
• Síntomas cognoscitivos: estados
de ensoñación, pensamiento
forzado
• Síntomas emocionales: alegría,
temor, depresión, vergüenza,
ira, placer sexual
• Síntomas de habla: afasia ictal
(relacionada con lóbulo tempo-
ral dominante)
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Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003
• Ilusiones y alucinaciones: las
más frecuentes, llegando hasta
el 20%. Visuales con macrop-
sias, micropsias, deformación de
la forma, el tamaño o los colo-
res, de origen principalmente
en el lóbulo temporal derecho;
éstas son complejas y poco ela-
boradas. Las auditivas pueden
ser simples como zumbidos,
chasquidos, etc., originadas en
la circunvolución temporal su-
perior y las complejas, como
música o voces que no repiten
palabras distinguibles, se origi-
nan en otras partes del lóbulo
temporal contralateral a la ma-
nifestación clínica. Las olfatorias
tienen un origen característico
en hipocampo y anteromesial.
Las gustativas se originan en la
región opercular parietal.
• Síntomas autonómicos: pueden
originarse en la región amigda-
lina y la corteza insular, que tie-
nen gran relación con el hipo-
tálamo; sin embargo, también
pueden originarse en regiones
operculares, orbitofrontales y
mesiales. La más común es el
“malestar epigástrico” pero tam-
bién puede presentarse como
broncoespasmo, taquicardia,
taquipnea, midriasis, rubicun-
dez, piloerección o aumento del
peristaltismo intestinal.
Otras auras como síntomas so-
matosensoriales, sensación de pe-
sadez en la cabeza, síntomas visua-
les elementales, sensación vertigi-
nosa o sensación difusa de calor,
hacen pensar en un foco extra-
temporal (7).
Las crisis parciales complejas
que se originan en lóbulo tempo-
ral son más largas, llegan a durar
hasta dos minutos y su recupera-
ción es más lenta, mientras que las
de lóbulo frontal son más rápidas.
Pueden encontrarse automatis-
mos bucoalimentarios, de habla,
motores y emocionales, que pocas
veces son localizadores (7).
Para determinar si las crisis par-
ciales complejas tienen relación
con la esclerosis mesial temporal
existen algunas características que
sugieren este origen como (7):
• Inicio más temprano de crisis
entre los 6-10 años o incluso
antes, mucho más temprano
que en otros tipos de crisis par-
ciales.
• El 96% están precedidas de
aura, principalmente epigás-
trica y olfatoria.
• Automatismos manuales unila-
terales en los primeros 60 se-
gundos, siendo ipsilaterales a la
lesión, luego postura tónica
contralateral y casi nunca auto-
matismos en miembros inferio-
res.
• Pocas veces se presenta genera-
lización secundaria
Asociada se encuentra inicial-
mente una alteración de la memo-
ria verbal con activación de la cor-
teza prefrontal izquierda y no del
giro parahipocampal como en suje-
tos sanos (10) y, aunque por su ubi-
cación pudiera esperarse, no se ha
documentado una asociación con
cambios comportamentales (11).
DIAGNÓSTICO
Debe existir una correlación eléc-
trica, con neuroimágenes y con clí-
nica para asegurar que se ha locali-
zado como el foco epiléptico el área
de esclerosis. Para esto se usan di-
versas técnicas como:
Electroencefalograma
Se usa el electroencefalograma
de superficie asociado al uso de elec-
trodos esfenoidales o nasofaríngeos
para el registro más cercano al ló-
bulo temporal; en el trazado inter-
ictal se encuentran elementos agu-
dos o descargas de ondas lentas lo-
calizadas hacia la parte anterior del
lóbulo temporal y que pueden ser
unilaterales en el 52% de las opor-
tunidades y bilateral en el 47% con
mayor amplitud hacia alguno de
los lados. En el registro ictal se en-
cuentra un ritmo theta, mayor en la
región basal del lóbulo temporal
precedido de un enlentecimiento
hipersincrónico bilateral. Los elec-
trodos corticales se usan sólo cuan-
do existe sospecha de múltiples fo-
cos temporales o cuando no existe
adecuada correlación entre las imá-
genes y el electroencefalograma de
superficie. (7)
Neuroimágenes
• Resonancia nuclear magnética (Fi-
gura 1)
La mejor manera de visualizar
el lóbulo temporal es la resonan-
cia nuclear magnética; con este tipo
de imágenes se ha planteado una
clasificación así: EMT Tipo I:
hiperintensidad T2 en la región
mesial temporal; se puede mejorar
su detección con cortes más delga-
dos entre 5-7 mm con una inclina-
ción de 20º (cortes de Oxford) y
con la realización de cortes
coronales. Con esto se logra gran
sensibilidad para la detección de
lesiones temporales pero la especi-
ficidad para detectar la EMT es
media, teniendo en cuenta que
pueden verse con una imagen si-
milar los gliomas de bajo grado y
pueden verse lesiones similares
poststatus o por crisis repetidas. La
Figura 1. RM corte coronal, técnicaFLAIR. Esclerosis mesial temporal izquier-da (Cortesía Orlando Carreño M., LigaCentral Contra la Epilepsia)
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Esclerosis mesial temporal • A. M. Uscategui y col.
EMT Tipo II: disminución del ta-
maño y volumen hipocampal que
se correlaciona en el 75% de las
oportunidades con las descargas
del EEG, según volumetría mate-
mática del lóbulo temporal; con la
obsevación puede detectarse la asi-
metría hasta en el 71% de las opor-
tunidades. La disminución es de
predominio posterior en el 5% de
los casos, anterior en el 60% y difu-
sa en el 35% (7, 12).
•Tomografia por emisión de positrones
PET con 6 fluoro desoxiglucosa.
Se encuentra un hipometabolismo
en el lóbulo temporal afectado en
el 75-95% de los casos, siendo éste
más marcado en la región polar y
amigdalohipocampal y más difuso
en el resto del lóbulo temporal;
puede encontrarse también un
hipometabolismo leve frontal,
talámico y parietal. Pese a ser una
tecnología muy sensible es poco
específica, siendo en este aspecto
mejor la RNM para detectar tumo-
res o angiomas en esa misma loca-
lización(7).
• Tomografía por emisión de fotón úni-
co (SPECT)
Técnica en la que se aplica
hexametil propilenamino oxima
(HM-PAO) marcado con Tc99
como medio de contraste, es la
mejor para determinar el flujo san-
guíneo cerebral, que se encuentra
disminuido en los focos epilépti-
cos en el 70-75% de los casos en el
período interictal. Tomado en el
momento de la crisis se evidencia
hiperperfusión ipsilateral al foco
electroencefalográfico en el 70-
90% de los casos, que dura de dos
a cinco minutos y posteriormente
se rodea de hipoperfusión que va
desapareciendo lentamente y pue-
de mostrar hiperperfusión en otras
áreas del cerebro (7).
• Espectroscopia por resonancia
magnética
Aunque no es una técnica muy
estudiada, se ha encontrado la dis-
minución en la concentración de
colina y N-acetilaspartato con una
sensibilidad del 85%; esta técnica
parece ser útil para realizar la eva-
luación prequirúrgica y para pre-
decir la respuesta postquirúrgica
(13).
TRATAMIENTO
Se conoce que la esclerosis
mesial temporal es la principal cau-
sa de epilepsia refractaria en el 51-
60% de las series.
Se ha encontrado cómo en los
astrocitos y en la gliosis de mues-
tras de patología de pacientes ope-
rados con esclerosis mesial tempo-
ral, se expresan los genes para la
multirresistencia a fármacos aso-
ciada a la glicoproteína 1 (MDR-1)
y su gen codificador (MRP-1), que
se sabe se relacionan con el tras-
porte de algunos antiepilépticos
(14).
Este tipo de hallazgos sugiere
de antemano la mala respuesta de
esta patología a los diferentes tipos
de fármacos antiepilépticos, por lo
que se considera de elección el
manejo quirúrgico en estos pacien-
tes. La intervención de elección es
la lobectomía temporal anterior
más amigdalohipocampectomía,
cuya mortalidad es cercana a 0 pa-
cientes.
En seguimientos a corto plazo
se ha visto mejoría en el 80-90% de
los pacientes llevándolos a una cla-
sificación posquirúrgica de Engel
I y II (15 16). Se describe incluso
hasta un 35% de pacientes libres
de crisis en el posquirúrgico (17).
Mejores resultados posquirúrgicos
se encuentran cuando existe sólo
un foco localizado y no se presen-
tan crisis secundariamente gene-
ralizadas, sin que se haya encon-
trado relación entre el pronóstico
posquirúrgico y el déficit mental
previo o la etiología del daño (18,
20). Algunos refieren que son de
mejor pronóstico los pacientes que
presentaron crisis febriles comple-
jas, pero esto aún permanece en
discusión (18). Existen otros
predictores de buena respuesta
posquirúrgica como que el foco
tenga una localización temporal
anterior con extensión hacia
mesial, que la edad del paciente al
momento de realizar la cirugía sea
menor de 30 años y que no se pre-
senten crisis en el posoperatorio
inmediato.
En un estudio se mostró cómo
las crisis pueden recurrir después
de un tiempo, lo que puede deber-
se a resecciones incompletas de
amígdala e hipocampo o a otros
focos temporales no detectados
previamente (19); por lo tanto se
sugiere que deben realizarse estu-
dios a más largo plazo para esta-
blecer exactamente la respuesta al
manejo quirúrgico en esta patolo-
gía. Se ha visto cómo la respuesta
del paciente al llegar al segundo
año posquirúrgico puede ser
predictora del control de crisis para
el futuro en estos pacientes (17).
Igualmente debe establecerse el
estado cognitivo previo del pacien-
te y prever la presencia de déficit
posterior, para realizar un adecua-
do manejo de rehabilitación
posoperatorio.
CONCLUSIONES
La esclerosis mesial temporal es
una patología aún poco estudiada.
Se desconocen los detalles bio-
químicos y moleculares relaciona-
dos con su génesis y desarrollo.
Debido a que es una de las princi-
pales causas de crisis focales refrac-
tarias al manejo farmacológico, se
plantea el manejo quirúrgico, el
cual ha mostrado resultados preli-
minares muy favorables.
Sin embargo, deben realizarse
estudios de seguimiento de los pa-
cientes a más largo plazo para eva-
luar el resultado de este manejo,
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Acta Neurol Colomb • Vol. 19 No. 4 Diciembre 2003
además de investigaciones que per-
mitan conocer a profundidad la
fisiopatología y faciliten el plantea-
miento de nuevas estrategias tera-
péuticas.
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