Nombre del padre o tutor:

INDICADORPUNTAJE

12345

Escolaridad del padreMedia superior completa o msMedia bsica completa y media superior incompletoPrimaria completa y media bsica incompletaPrimaria incompletaAnalfabeto

Grado

Escolaridad de la madreMedia superior completa o msMedia bsica completa y media superior incompletoPrimaria completa y media bsica incompletaPrimaria incompletaAnalfabeta

Grado

Posicin en el trabajoFuncionario o profesionistaEmpleado (incluye profesional a nivel tcnico), comerciante establecido o estudianteTrabajador manual asalariado (obrero, intendencia o limpieza)Trabajo manual independiente u hogar (mecnico, carpintero)Subempleado o desempleado (vendedor ambulante)

Ocupacin del padre

Posicin en el trabajoFuncionaria o profesionistaEmpleada, comerciante establecido o estudianteTrabajadora manual asalariado (obrera, intendencia o limpieza)Trabajo manual independiente u hogar (mecnica, carpintera)Subempleada o desempleada (vendedora ambulante)

Ocupacin de la madre

# salarios mnimos del ingreso familiar> 64 a 61 a 3

Salario

% ingreso familiar destinado a la alimentacin< 30%31 50 %> 51 %

Gasto en alimentacin

# miembros de la familia3 a 45678 ms

Nmero de familiares

# personas / dormitorio2 menos3 a 4567 o ms

Nmero de dormitorios

# personas / cama2 menos3 a 5> 5 o suelo

Nmero de camas

Condiciones generales de la vivienda*

(descripcin anexa)Muy buenas condicionesBuenas condicionesMedianas condicionesMalas condicionesMuy malas condiciones

Disponibilidad de servicios en la comunidad* (descripcin anexa)Muy buenaBuenaRegularMala

TOTAL POR COLUMNA

TOTAL DE LAS COLUMNAS

CONDICIONES SANITARIAS DE LA VIVIENDA:SERVICIO1234

AguaAgua potable del grifoHidrante o pipaPozo

SanitarioWC con drenajeFosa spticaHoyo de gatoTierra

Ubicacin del sanitarioDentro de casaFuera de casaColectivo

CALIFICACIONCARACTERSTICAS

Muy buenas condicionesCuenta con todos los servicios en categora 1

Buenas condicionesBao fuera de casa, resto en categora 1

Medianas condicionesBao fuera de casa o colectivo; fosa sptica; hidrante o pipa

Malas condicionesHidrante, pipa o pozo; bao fuera de casa o colectivo; fosa sptica u hoyo de gato

Muy malas condicionesHidrante, pipa o pozo; hoyo de gato o tierra; bao fuera de casa o colectivo

SERVICIOS A LA COMUNIDAD

SERVICIODESCRIPCIN

BsicosAgua potableDrenajeAlcantarilladoRecoleccin de basura

De apoyoAlumbrado pblicoTransporteComunicacinCentros educativosCentros de saludCentros comercia-lesCentros recreati-vos

CALIFICACIONCARACTERSTICAS

Muy buenaCuenta con todos los servicios bsicos y los de apoyo

BuenaCuenta con servicios bsicos y de apoyo, falta slo centros comerciales, recreativos, transporte y comunicacin

RegularSlo cuenta con agua potable y drenaje (servicios bsicos) y escuelas y/o centros

de salud (servicios de apoyo)

MalaNo tiene servicios bsicos, ni de apoyo

ANEXO 2

Nombre del padre o tutor: