Post on 11-Aug-2015
Realizado por:David Hernández Zamarreño
Ana García Sánchez
4º Grado Enfermería
1. Índice1. Índice
2. Objetivos
3. Diabetes Mellitus: generalidades
4. Diferencia pie de riesgo y pie diabético
5. Factores más relacionados con la formación de úlceras
6. Exploración: aspectos generales
7. Historial clínico patológico
8. Hábitos y autocuidados
9. Inspección y biomecánica
10. Radiografías
11. Exploración neurológica
12. Exploración vascular
13. Clasificación del riesgo
14. Consejos para el cuidado de los pies
15. Conclusiones
2. Objetivos
Conocer, a partir de la hoja de historia clínica del pie diabético, la realización de la exploración del pie diabético
Enumerar una serie de consejos saludables para prevenir la formación de lesiones en pacientes de riesgo.
3.
4. Lo primero...
Diferenciar entre
pie de riesgo y pie diabético.
Pie de paciente con diabetes que aún no presenta lesiones
Pie de paciente con diabetes Con lesiones y/o ulceraciones
ya instauradas
5. Los factores más relacionados con la formación de úlceras…
La exploración del pie diabético...
Conjunto de datos obtenidos a traveś de la anamnesis, exploración e inspección
Hábitos y autocuidados
HistorialClínico
patológico
Inspección ybiomecánica Exp. Neurológica
Exp. Vascular
CLASIFICACIÓN
DEL
RIESGO
CLASIFICACIÓN
DEL
RIESGO
6. La exploración del pie diabético...
Encaminada a detectar y corregir los factores de riesgo
Nos permitirá detectar problemas de neuropatías y vasculopatías.
No existe consenso pero se recomienda a:
Pacientes jóvenes con más de 5 años de evolución.
Cuando el debut aparezca después de los 45 años.
Cuando se sospeche de alguna alteración.
Según la Cartera de Servicios, se recomienda realizarlo en el momento del diagnóstico y anualmente, o con mayor frecuencia según la identificación del riesgo.
7. Historial clínico patológico
Podremos obtener la mayoría de los datos de la historia clínica.
Nunca hay que olvidar preguntar por la existencia de úlceras o amputaciones previas ==> Paciente en alto riesgo para volver a padecerla. En estos casos es importante determinar los factores de riesgos que produjeron la lesión para intentar que no vuelvan a confluir.
8. Hábitos y autocuidados
Tabaquismo aumenta el riesgo de macroangiopatía en un 120%.
Alcoholismo influye en la aparición de neuropatía y en el control metabólico.
Evitar preguntas del estilo “¿se cura bien las heridas?”, porque no nos aportan información objetiva; es mejor preguntar el CÓMO.
También sería más interesante que pudiera mostrarnos sus habilidades (lavado y secado de los pies, corte de uñas, cura de heridas…).
9. Inspección y biomecánica
Valoración de lamovilidad articular
Análisis de la estática
Análisis de la dinámica
Inspección del pie y calzado
Valoración de la movilidad articular
En la DM se encuentra limitada: La articulación del tobillo La articulación substragalina La primera articulación metatarsofalángica
Flexión dorsalFlexión plantar
InversiónEversión (valgo y varo)
Articulación neutra
Análisis estático
Huella normal
- Apoyo de los pulpejos de los dedos- Talón apoya de forma oval- Zona metatarsal es la más amplia de apoyo- Zona media: 1/2 o 1/3 de la metatarsal- Zona externa: convexa y zona interna: cóncava.
Huella anormal
- Pie plano: hundimiento de la bóveda plantar
- Pie cavo: aumento de la bóveda plantar
Aumento del arco plantar, con disminución del apoyo digital e hiperpresión metatarsal
Exploración de la huella
Análisis estático¿Cómo hacer la exploración de la huella?
Podoscopio Pedígrafo Baropodometría
Distribución de las cargas y presiones
plantares
Biofoot
Análisis dinámico
Contacto: parte anterior del pie con el suelo.
Medio apoyo: trocánter mayor alineado verticalmente con el centro del pie.
Propulsión: los dedos se elevan del suelo
Análisis de la marcha
Fase de apoyo Fase de balanceo
Contracción musculatura anterior
Flexión de la rodilla
Extensión de la rodilla
Cuidado con la superficie donde camina!
Inspección del pie
Xerosis Grietas
Onicopatías
Queratopatías
Dedos garra
Inspección del pie (II)
Prominencias
Edema
Charcot
Rubor
Inspección del calzadoCaracterísticas del calzado
Sujeción Estabilidad
Protección Flexibilidad
- Contrafuerte
- Cierre
- Test de retorcimiento
- Test de enrollamiento
- Presionar en la parte central del talón
- Estado del zapato
- Pieles flexibles y transpirables
Inspección del calzado
- Piel- Suela antideslizante- Sin costuras- Poco tacón 2-3 cm.- Con cordones o velcro- Interior con plantilla termoadaptables.- Punta redonda
Calzado ideal
El calzado recomendable puede variar en función del grado de neuropatía y/o ulceración que presenten
10. Radiografías
Signos de infección
Neuropatía diabéticaSospechamos de infección: cuando úlceras profundas o
extensas no curan pese a tener tratamiento adecuado.
La infección se propaga desde los tejidos blandos a los huesos,
primero a la cortical y luego a la médula ósea.
Neuropatía de Charcot
Hipertrofia ósea que afecta a la articulación
tarsometatarsiana
Imágenes líticas, reacción perióstica, secuestros óseos,
tumefacción…Calcificación arterial y cuerpos
extraños
11. Exploración Neurológica (EN)
• Tras la anamnesis general, se pasa a la EN, dónde se va a explorar la sensibilidad, el sistema motor y el sistema autónomo*.
• Es un proceso mixto, tanto de anamnesis como de exploración por parte del profesional.
• Se utilizan dos escalas:
• Neuropathy Simptom Score (NSS), o escala Boulton
• Neuropathy Disability Score (NDS)
• * El sistema autónomo incluye 4 aspectos: sudoración, estado de la piel, temperatura del pie y edema distal, los cuales son tratados en distintos apartados.
EN: Neuropathy Simptom Score (NSS)
• También conocida como escala de Boulton, explora síntomas neuropáticos.
•Si en el primer ítem del cuestionario, la respuesta es NO, no es necesario continuar con el resto de las preguntas.
• En el ultimo punto, si el paciente dice que tiene alivio al sentarse, estar acostado o no le mejoran, no se sumará ningún punto.
• En esta hoja de exploración, la escala de Boulton se complementa con la denominada Neuropathy Disability Score (NDS), incluyéndose el reflejo Aquíleo, sensibilidad dolorosa, sensibilidad vibrátil y sensibilidad térmica.
EN: Neuropathy Disability Score (NDS)
• Incluye una serie de técnicas que explorarán principalmente signos neuropáticos:
• Existen un conjunto de “normas” a la hora de realizar las exploraciones:
• Las pruebas se realizarán en cada pie.
• Las aplicaciones se harán sobre piel sana.
• El paciente debe estar mirando hacia otro lado con los ojos cerrados.
• Se realizará primero una prueba en la mano con el objetivo de que el paciente se familiarice.
• Se realizarán aplicaciones fingidas.
NDS: Reflejo Aquíleo• Material: martillo reflejo
• Zona de aplicación: tendón de Aquiles
• La respuesta normal es la contracción del tríceps crural ligera flexión plantar del pie.
• Si a simple vista no se observa, se puede colocar la mano junto a la planta del pie. Entonces diríamos que está reforzado.
• Decúbito prono, supino y sentado.
• Algunos pacientes reaccionan levemente ante la aplicación del martillo, en este caso se puede utilizar la maniobra conocida como Jendrasik.
NDS: Sensibilidad protectora
• Material: monofilamento de Semmes- Weinstein.
• Zona de aplicación: la bibliografía más novedosa recomienda en tres puntos:
• Pulpejo del 1er dedo
• Cabeza metatarsal del 1er dedo
• Cabeza metatarsal del 5º dedo
• Modo de aplicación:
• Perpendicular a la superficie de la piel
• No más de 1’5 segundos, hasta que se arquee.
• Evitar zonas de lesiones o hiperqueratosis
• Si percibe pasar a siguiente punto
• Si no percibe repetir aplicación. Si vuelve a ser negativa punto de alto riesgo de aparición de lesión.
• En este caso, si el paciente no percibe cualquiera de los tres puntos, diremos que está ALTERADA.
• Importante realización de aplicaciones fingidas
NDS: Sensibilidad protectora (II)
Deberemos anotar los resultados en el apartado correspodiente. Luego, el resultado normal o alterado se tendrá en cuenta:
NDS: Sensibilidad protectora (III)En cuanto al monofilamento:
Está fabricado en nylon con un grosor de 5’07 mm.
Produce una presión de 10 gr. sobre la piel del paciente.
IMPORTANTE: tiene una vida limitada de unos 500 usos, debido a que pierde memoria y rigidez. = aproximadamente 50 pacientes
NDS: Sensibilidad vibrátil
• Material: diapasón (Rydel-Seiffer 128 Hz) . Otros: Neurotensiómetro de Horwell
• Zona de aplicación: tres prominencias óseas:
• Cabeza de los metatarsianos
• Punta de los dedos, normalmente el primero
• Maléolos internos o externos
• * Conviene hacerlo en una zona distal, proximal y media para determinar a que nivel llega la afectación.
• Modo de aplicación: se unen los extremos, se suelta y se coloca la parte negra sobre la prominencia ósea.
• Los resultados serán valorados por separado, para evitar valores camuflados:
• Entre 6 y 8 para pacientes menores de 65 años
• Entre 4 y 8 para pacientes mayores de 65 años
NDS: Sensibilidad dolorosa
•Material: Pinprick (compuesto por una punta metálica no punzante)
•Zona de aplicación: • Repliegue ungueal del 1er dedo• Cabeza metatarsal 1er dedo• Cabeza metatarsal 5º dedo• Pulpejo del 1er dedo
• Modo de aplicación:• Se coge el Pinprick con dos dedos• Se aplica en un ángulo de 90º• Realizar varias punciones, aplicando distinta presion, a lo que
preguntaremos ¿qué le duele más, esto o esto?
• Si el paciente no distingue entre un estimulo doloroso y otro más suave, diremos que ha perdido la sensación dolorosa protectora.
NDS: Sensibilidad dolorosa (II)
• Existe también otro instrumento, el Neurotip:
• Posee un una lanceta en su extremo, con un muelle, que ejerce una presión de 40 gr. Suficiente para provocar la sensación dolorosa.
• Ventaja: evita la variabilidad entre exploradores y exploraciones.
• Zona aplicación: las mismas.
• Modo de aplicación: nos fijaremos que un pequeño resorte llega a una marca de color blanca señalada en el propio instrumento.
• Nos da información de si el paciente siente o no una presión dolorosa de 40 gramos. Pero ¿verdad que no dice nada del umbral de percepción dolorosa?
• * Dolorímetro portátil
NDS: Sensibilidad térmica
• Material: barra térmica. Otros: Roll-Temp y Termoskin.
• Zona de aplicación: sobre piel sana, preferentemente en la zona dorso-lateral del pie.
• Se aplicará ambos extremos seguidos, preguntándole al paciente que extremo le resulta más frio.
• Se considera que un paciente tiene alterado la sensibilidad térmica cuando no es capaz de discernir temperaturas 7ºC por debajo de la sensación de frio y 8ºC por encima de su temperatura para la sensación de calor.
NDS: Puntuación total
• Tras la exploración, realizaremos la suma de la puntuación obtenida en cada pie.
EN: Valoración del riesgo
• Después de la obtención de la puntuación tanto del NSS como del NDS, podremos determinar el riesgo neuropático del paciente.
EN: Otras exploraciones
• A parte de las exploraciones antes descritas, existen otras muchas más, como son:
o Sensibilidad táctil: con un algodón deshilachado o un pincel de cerdas suaves. (esta prueba demuestra poca especificidad, debido a que depende al tipo de pincel y a la fuerza aplicada por el explorador. Debe ser sustituida por la exploración con el monofilamento de Semmes-Weinstein.
o Sensibilidad cinestésica: mediante la prueba artrocinetica.
o Sensibilidad compleja: mediante el test de discriminación de dos puntos, utilizando dos varillas o lancetas romas, o el discriminador táctil circunferencial.
o Sensibilidad grafoagnósica: se explora mediante un objeto romo que nos permita marcar en el dorso o la cara lateral alguna figura sencilla.
o Reflejo rotuliano.
o Reflejo cutáneo planta.
Resumen: Proceso de Exploración Neurológica
12. Exploración Vascular
Tiempo de llenado capilar
Palpación de pulsos
Estudio del flujo arterial
Índice tobillo-brazoÍndice dedo-brazo
Exploración Vascular (II)
Aspecto de la piel Fina, brillante, frágil, seca, descamación, hiperqueratosis, lesiones dérmicas, ausencia o disminución del vello.
Coloración de la piel Déficit de irrigación palidez
Isquemia severa rubor de pendencia
Test de Sammuels
Uñas Frágiles, opacas, onicorrexis (bordes dentados), onicogrifosis (engrosamiento), micosis (infección).
Temperatura de la piel
Frialdad enf. vascular periférica
Temperatura elevada neuropatía autónoma.
Arteriopatía periférica
Exploración Vascular(III)
- Claudicación intermitente y dolor en reposo es síntoma característico de afectación isquémica de la extremidad inferior.
Dolor-Cuestionario de Edimburgo
Comprobar si el dolor es vascular
- El dolor en reposo aparece en fases más avanzadas de la enfermedad vascular.
Resultados: > 4 puntos enfermedad vascular periférica y debe ser evaluado por cirujano vascular
Tiempo de llenado vascular
Neuropatía diabética retraso en el llenado capilar
Método:
- Presionar el lecho ungueal del 1º dedo hasta que se blanquee.
-Calcular el tiempo que tarda en recuperar su color
- Si onicogrifosis: presionar el pulpejo del dedo.
Repleción venosa
Método:
- Presionar con el dedo encima de la zona más distal del tramo a vaciar.
- Con el otro dedo te desplazas presionando por encima de la vena en sentido disto-proximal.
- Retirar la compresión distal.
Normal:
- Llenado menos de 8-10 segundos.
Alteraciones vasculares:
- Apenas se rellena, quedando un surco sin sangre.
Palpación de pulsos
Pulso femoral
Pulso tibial posterior
Pulso poplíteo
Pulso pedio
Los pacientes con pulsos palpables nos indican una conservación del flujo arterial
Palpación de pulsos
Doppler
Estudio de flujo arterial
Índice tobillo-brazo
Palpación de pulsos
- Paciente en decúbito supino sobre una camilla, piernas estiradas, posición cómoda y relajada.
- Aplicar gel en la localización de la arteria.
- La posición de la sonda debe ser inclinada hacia ti, con un ángulo de 45º-60º con el eje de la arteria.
- No ejercer mucha presión y realizar movimientos suaves.
Uso de Doppler
Estudio del flujo arterial
Expansión de la pared arterial en sístole
cardiaca
Contracción de la pared arterial al principio de
diástole cardiaca
Reposo al final de la diástole
Índice tobillo-brazo
- Medición de la PS en 6 localizaciones: arteria braquial ambos brazos y arteria tibial posterior y pedia de ambos pies.
- Sospechar la presencia de lesiones arterioscleróticas en MMII.
- ITB alterado alto riesgo CV.
Índice: 1,3: calcificación arterial 1-1,3: normalidad0,8-1: ligera alteración arterial0,5-0,8: enf. arterial oclusiva significativa. Isquemia no crítica<0,5: enf. arterial oclusiva severa. Isquemia crítica
ITB-D: valor mayor de la PS del pie dcho valor mayor de la PS del brazo (dcho/izq)
ITB-I: valor mayor de la PS del pie izq valor mayor de la PS del brazo (dcho/izq)
Índice tobillo-brazo (II)
- Contraindicado:
- Flebitis
- Linfangitis
- Trombosis venosa profunda o superficial
- Heridas abiertas
- Calcificación ósea:
- Nunca dejaremos de escuchar el sonido arterial.
- No subir más de 20 mmHG por encima de la tensión braquial.
- Nunca sobrepasar los 190 mmHG.
Índice dedo-brazo
Estudio del flujo arterial
Test de polea
13. Clasificación del riesgo
14. Consejos para el cuidado de los pies
1. Control de la glucosa sea lo mejor posible
2. Vigilar todos los días los pies. Si tiene problemas visuales, solicitar la ayuda de un familiar. Inspeccionar la presencia de rozaduras, llagas, cortes, ampollas, durezas, cortes, áreas enrojecidas o hinchadas.
3. Lavar diariamente los pies con agua templada y jabón suave y neutro. El baño no debe durar más de 30 minutos. Secarse bien los pies.
4. No utilizar agentes irritantes como cuchillas, alcohol, yodo, agua salada… Si se utiliza esparadrapo debe ser hipoalérgico.
5. Evitar que los pies estén demasiado húmedos o demasiado secos. Mantener la piel suave e hidratada.
6. Limar las uñas (no cortar) semanalmente o más a menudo si es necesario, con lima de cartón.
7. Protegerse del calor y el frio: no caminar descalzo por la playa o superficie caliente, ponerse calcetines por la noche si se enfrían los pies, no ponerse mantas eléctricas, bolsas de agua caliente, hielo.
8. Utilizar calzado adecuado, tanto dentro como fuera de casa. Los calcetines no deben comprimir, no utilizar tejidos sintéticos.
9. Caminar diariamente, elevar piernas y tobillo arriba y abajo, 5 minutos, 2 o 3 veces al día. Practicar deporte si no hay contraindicación.
10. Consultar al podólogo u otro personal sanitario si se aprecia cualquier lesión.
Consejos para el cuidado de los pies(II)
15. Conclusiones
Tras todo lo expuesto, se puede decir que:
Es fundamental una buena prevención y vigilancia de la aparición de lesiones en el pie, sobretodo en el paciente con diabetes.
El conocimiento de la realización de la exploración del pie diabético, permitirá una valoración y vigilancia exhaustiva.
Es primordial también que se realice una educación mediante la promoción de estilos de vida saludables, tanto de forma individual como de forma grupal.
Es importante incluir al podólogo en la prevención de la lesión, para por ejemplo, tratamiento ortopodológico.
Gracias por vuestra atención!!