INSPECCION PREVIAJE DE UNIDADCodigo: SSTEA-F-OP-04

Version: 01

Fecha Nombre Cond

Placa Tracto Placa Carreta o Cisterna Nombre 1 (Auxiliar y/o estibador)

Ruta Programada: Nombre 2 (Auxiliar y/o estibador)

Marcar SI - Cuando es conforme, SI cumple con el estandar establecido por TEAMarcar NO - Cuando no es conforme, NO cumple con el estandar establecido por TEAColocar N.A. - No Aplica, Cuando no es necesaria la información

INSPECCION DE DOCUMENTOS

Brevete AIIIC vigente SI NO Fotocheck de identificación OL SI NOPasaporte vigente SI NO Seguro Responsabilidad Civil Vigente SI NOCarnet de Capacitacion vigente SI NO Póliza de Seguro (SCTR) Vigente SI NOSoat Vigente SI NO Plan de Contingencia SI NORevision Tecnica Tracto y Carreta vigente SI NO Flujo de comunicación y N° Emergencias SI NODGH vigente con placa de tracto y carreta SI NO Guía (s) de Remisión Conforme SI NOTarjeta (s) de propiedad SI NO Cartilla Seguridad (MSDS) Vigente SI NOTarjeta del MTC vigente SI NO File de Campañas de seguridad completo SI NO

INSPECCION DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD E IMAGEN

Cinturones de seguridad operativos SI NO Escape con silenciador y/o Matachispa SI NOBotiquín de primeros auxilios (según listado) SI NO Carrocería y/o carreta en buen estado SI NOMedidor de cocada SI NO Proteccion lateral SI NOCaja Herramientas (según listado) SI NO Proteccion antiempotramiento SI NO02 Conos de Seguridad con placa SI NO Porta extintor señalado SI NO02 Cuñas de seguridad con placa SI NO “Gas Combustible No Fumar” en 2 lados SI NO02 Extintores Certificado UL 4:A-80BC vigentes SI NO Codigo UN 1075 en 4 lados SI NOParabrisas sin rayaduras que obstruya la vision SI NO Rombo NFPA y Gas inflamable 4 lados SI NOPuertas y ventanas en buen estado SI NO Logo de la empresa envasadora 2 lados SI NOEspejos laterales en buen estado SI NO Solo Personas autorizadas (en puertas) SI NO

INSPECCION DE NIVELES Y FUNCIONAMIENTO INSPECCION DE EPP Y ALCOHOTEST

Nivel de aceite de motor conforme SI NO Casco de Seguridad conforme SI NONivel de Refrigerante conforme SI NO Barbiquejo conforme SI NOBateria cubbierta, Bornes protegidos con elemento aislante SI NO Lentes de seguridad conforme SI NOEncendido y apagado del motor adecuado SI NO Zapatos de Seguridad conforme SI NOBocina y claxon (corneta) operativos SI NO Uniforme de trabajo conforme SI NOBreack de freno conforme (tracto , carreta, cisterna) SI NO Chaleco de seguridad conforme SI NOAlarma de retroceso operativo SI NO Guantes de cuero conforme SI NOLuces operativas (altas / bajas / direccionales / laterales) SI NO Cero Alcotest SI NOLuces operativas (emergencia / freno / retroceso / pirata) SI NONeumaticos Conforme (según listado) SI NO

SOLO APLICA A CISTERNAS DE GLP

02 banderines rojos operativos SI NOCierre de de valvulas internas señalizado SI NOManometros Operativos SI NOTermometro Operativo SI NOLinterna Antiexplosion operativa SI NO

Observaciones

NOMBRE DEL CONDUCTOR:FIRMA:

AUTORIZACIÓN PARA INICIO DE VIAJECARGO NOMBRES FIRMA

Coordinador de Operaciones

INSPECCION PREVIAJE DE UNIDADCodigo: SSTEA-F-OP-04

Version: 02

Fecha Nombre del

Placa Tracto Placa Carreta o Cisterna Nombre 1 (Auxiliar y/o estibador)

Ruta Programada: Nombre 2 (Auxiliar y/o estibador)

Marcar SI - Cuando es conforme, SI cumple con el estandar establecido por TEAMarcar NO - Cuando no es conforme, NO cumple con el estandar establecido por TEAColocar N.A. - No Aplica, Cuando no es necesaria la información

INSPECCION DE DOCUMENTOS

Brevete AIIIC vigente SI NO Fotocheck de identificación OL SI NOPasaporte vigente SI NO Seguro Responsabilidad Civil Vigente SI NOCarnet de Capacitacion vigente SI NO Póliza de Seguro (SCTR) Vigente SI NOSoat Vigente SI NO Plan de Contingencia SI NORevision Tecnica Tracto y Carreta vigente SI NO Flujo de comunicación y N° Emergencias SI NODGH vigente con placa de tracto y carreta SI NO Guía (s) de Remisión Conforme SI NOTarjeta (s) de propiedad SI NO Cartilla Seguridad (MSDS) Vigente SI NOTarjeta del MTC vigente SI NO File de Campañas de seguridad completo SI NO

INSPECCION DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD E IMAGEN

Cinturones de seguridad operativos SI NO Escape con silenciador y/o Matachispa SI NOBotiquín de primeros auxilios (según listado) SI NO Carrocería y/o carreta en buen estado SI NOMedidor de cocada SI NO Plataforma del semirremolque conforme SI NOCaja Herramientas (según listado) SI NO Proteccion lateral SI NO02 Conos de Seguridad con placa SI NO Proteccion antiempotramiento SI NO02 Cuñas de seguridad con placa SI NO Porta extintor señalado SI NO02 Extintores Certificado UL 4:A-80BC vigentes SI NO “Gas Combustible No Fumar” en 2 lados SI NOParabrisas sin rayaduras que obstruya la vision SI NO Codigo UN 1075 en 4 lados SI NOPuertas y ventanas en buen estado SI NO Rombo NFPA y Gas inflamable 4 lados SI NOEspejos laterales en buen estado SI NO Solo Personas autorizadas (en puertas) SI NO

INSPECCION DE NIVELES Y FUNCIONAMIENTO INSPECCION DE EPP Y ALCOHOTEST

Nivel de aceite de motor conforme SI NO Casco de Seguridad conforme SI NONivel de Refrigerante conforme SI NO Barbiquejo conforme SI NOBateria cubbierta, Bornes protegidos con elemento aislante SI NO Lentes de seguridad conforme SI NOEncendido y apagado del motor adecuado SI NO Zapatos de Seguridad conforme SI NOBocina y claxon (corneta) operativos SI NO Uniforme de trabajo conforme SI NOBreack de freno conforme (tracto , carreta, cisterna) SI NO Chaleco de seguridad conforme SI NOAlarma de retroceso operativo SI NO Guantes de cuero conforme SI NOLuces operativas (altas / bajas / direccionales / laterales) SI NO Resultado Alcotest Negativo SI NOLuces operativas (emergencia / freno / retroceso / pirata) SI NO

SI NO

SOLO APLICA A CISTERNAS DE GLP

02 banderines rojos operativos SI NOCierre de de valvulas internas señalizado SI NOManometros Operativos SI NOTermometro Operativo SI NOLinterna Antiexplosion operativa SI NO

Observaciones

NOMBRE DEL CONDUCTOR:FIRMA:

AUTORIZACIÓN PARA INICIO DE VIAJECARGO NOMBRES FIRMA

Neumaticos Conforme (según listado)