FICHA ATENCIÓN PSICOSOCIAL

Nombre : ______________________________________________

Curso : _____________ Domicilio:

Fecha Nacimiento: ________________ Edad: _____ RUT:

Fecha de derivación: Derivado por:

Motivo de la derivación:

HISTORIA ESCOLAR

Repitencias (veces, razón): ____________________________________________

Especificar las dificultades de:

Lectura: __________________________________________________________

Escritura: ________________________________________________________

Cálculo: _________________________________________________________

Atención / hiperactividad: __________________________________________

Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

SITUACIÓN FAMILIAR

Nombre de padres: _______________________________________________________

Estado civil: ________________________________________________________________

Escolaridad Padre: _____________________________________________________________

Escolaridad Madre: _____________________________________________________________

Situación laboral Padre: _________________________________________________________

Situación laboral Madre: ________________________________________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________

Problemas económicos: ______ ¿Suceso perturbador reciente? ______ ¿Cuál?:

____________________________________________________________________________

GENOGRAMA

ANTECEDENTES MORBIDOS

Antecedentes de salud física: _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Antecedentes de salud psicológica: ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Operaciones: __________________________________________________________________

Observaciones Generales

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

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INTERVENCIONES

SE DEBE INCLUIR FECHA Y FIRMA DEL RESPONSABLE DE CADA UNA DE LAS INTERVENCIONES.