Post on 22-Sep-2018
Fisio-Patología de la Preeclampsia
Sofía P. Salas Escuela de Medicina UDP XXX Congreso Conjunto
Soc. de Nefrología e Hipertensión Chillán, Nov 2013
Temario :
! Cambios hemodinámicos y hormonales en embarazo
normal y en la PE
! Factores Predisponentes
! Mecanismos: Fisiopatología
! Consecuencias futuras
Cambios Hemodinámicos y Hormonales en embarazo normal y en la PE
Embarazo normal: Descenso en PAM
Hall, Rev Esp Cardiol. 2011;64:1045-50
Chapman, Kidney Int (1998) 54, 2056–2063
Embarazo Normal: Hemodinamia
Hall, Rev Esp Cardiol. 2011;64:1045-50
resistencia vascular total
distensibilidad arterial
Reactividad Vascular a A II en la PE
Emb Normal Emb PE
Dosis de AII requerida para aumentar PA
Gant, 1976
Cambios hormonales en PE (3er trimestre)
Control (n = 37)
PE (n = 25
Volumen Plasmático (ml) 3564 ± 89 3033 ± 105 *
PRA (nmoles AngI/ml/h)
11.1 ± 0.8 5.8 ± 1.1 *!
Aldosterona (pg/ml) 738 ± 60 348 ± 64 *!Calicreína (nmoles/24h) 788 ± 136 422 ± 92 *!
Adaptado de Salas SP et al., Hypert in Preg 17: 69-79, 1998!
Curve fit and observed mean values for mean blood pressure (A) and
plasma volume (B) values throughout pregnancy in control, FGR, or PE
groups.
Salas SP et al. Hypertension 2006;47:203-208
Estudio secuencial: PAM y VP PAM
VP
Las mujeres que desarrollarán PE tienen > PAM y < VP semanas antes cuadro clínico
Relajación endotelio-dependiente en vasos miometriales
Relajación endotelio- dependiente de vasos miometriales está disminuida en mujeres con PE. Alteración endotelial en PE
Brocklesby COG, 1999
PE N NP
Efecto Dosis Dependiente de la Inhibición crónica de NO en ratas
Salas SP et al, Hypertension 26:1019-23, 1995 Salas SP et al, Hypertension 1995
Line graphs show systolic blood pressure, PRA, and urinary
kallikrein activity in control rats (○) and in rats that received L-NNA 50 mg · kg−1 · d−1 from days 7 to 21
of pregnancy (•).
Salas SP et al. Hypertension 1999;34:865-871
PAS, PRA y Calicreína en ratas control y tratadas con NOS
Cambios Hemodinámicos y Hormonales en PE " Menor expansión VP y < Débito Cardíaco " Aumento RVS preceden el cuadro clínico PE
" Disminución sustancias vasodilatadoras (NO, Cal) " Disminución SRA
" Síndrome tipo PE al inhibir síntesis NO " Suero pacientes con PE produce daño endotelial
Salas SP et al., Hypert in Preg, 1998. !Salas SP et al., Hypertension 1995, 1998, 2006
Factores Predisponentes de la PE
Factores Predisponentes
Aporte O2"Disminuído"
Salas SP, BCOG 13:41-57, 1999!
• Mola hidatidiforme"• Placenta hidrópica"• Emb. Múltiples"
• Edad materna extrema"• Placentación Anormal"• Enf. Microvascular:"" "HTA"" "Diabetes"" "Enf del Colágeno
Consumo O2"Aumentado
Factores de Riesgo para PE
Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 467–474
Fisiopatología de la PE
Placentación Normal
Citotrofob de origen fetal invade art espirales, transformándolas en vasos de alta capacitancia, esto permite aumento flujo ut-plac. Citotrof adquiere fenotipo endotelial
Maynard, 2008 Annual Reviews
Powe 2011
Maynard, 2008 Annual Reviews
Powe 2011
Alteraciones Placentación
En PE, el citotrof no tiene igual capacidad invasora, invasión limitada de art. espirales, siguen siendo vasos alta resist.
" En PE existe alteración invasión trofoblasto
explorar cambios en factores angiogénicos: VEGF, TGF Beta PlGF
> Presencia factores antiangiogénicos de origen placentario: sFlt1 y sENG
sFlt1 sEng
Factores de origen placentario
Maynard 2008. Wang 2009
sFlt1 y endoglin soluble (sEng) causan disfunción endotelial al antagonizar señal de VEGF & TGF-β1 en vasculatura
sFlt-1 actua como potente molécula antiangiogénica, al unirse a VEGF y PlGF (angiogénicos) circulantes
Aumento sFlt-1 en PE
Levine, 2004
Soluble-fms-like tyrosine kinasa 1 (sFlt-1); factor antiangiogénico elevado 5 sem antes de PE
Cambios en sFlt-1 y PlGF en PE
Aumento progresivo de sFlt-1 (antiangiogénico) y disminución de PlGF (angiogénico) en mujeres que desarrollarán PE
Levine, 2004
Administración de sFlt1 a ratas: Aumento PAM y proteinuria
Levine, 2006
Maynard 2008. Annual Reviews
sFlt-1 produce Endoteliosis Glomerular
Humano Rata c/ sFlt-1
H&E Normal H&E PE ME PE
Progresión del Embarazo a PE
Ramma, Biochem Soc Trans. 2011
Se desconoce por
qué PlGF disminuye
Powe. Circulation, 2011 vol. 123 no. 24 2856-2869
Consecuencias futuras en la madre
El embarazo como test de estrés cardiometabólico
Powe, Circulation 2011
Aprox 20% mujeres con PE desarrollan HTA/microalb en prox 7 años. > Riesgo Enf CV y CerebroV
Literatura Recomendada " Maynard S et al. Preeclampsia and Angiogenic
Imbalance. Annu. Rev. Med. 2008. 59:61–78 " Wang A et al. Preeclampsia: The Role of Angiogenic
Factors in Its Pathogenesis. PHYSIOLOGY 24: 147–158, 2009; doi:10.1152/physiol.00043.2008
" Young BC et al. Pathogenesis of Preeclampsia. Annu. Rev. Pathol. Mech. Dis. 2010. 5:173–92
" Powe et al. Preeclampsia, a Disease of the Maternal Endothelium. The Role of Antiangiogenic Factors and Implications for Later Cardiovascular Disease. Circulation 2011
Agradecimientos
" Financiamiento Fondecyt ! 1.85.5088 1.89.0592 ! 1.91.0734 1.92.0657 ! 1.94.0603 1.96.0779 ! 1.00.0553 1.060720
Placentación Anormal
Isquemia Útero-Placentaria
Disfunción Endotelial / fuga capilar/vasoespasmo
Rol de la Endoglina Soluble (sEng)
" Proteína soluble antiangiogénica derivada de la placenta .
" Se expresa en las membranas celulares del endotelio vascular y del sinciciotrofoblasto.
" Aumenta la permeabilidad vascular e induce HTA. " sEng se eleva en el suero de mujeres con
preeclampsia, 2-3 meses antes que se desarrollen las manifestaciones clínicas.
" Se correlaciona con la severidad de la enfermedad y cae después del parto.
Maynard, Levine
Pennington, Dis Model Mech. 2012; 5(1): 9–18
Fisiopatología de la PE