Post on 13-Apr-2017
Veritat o mentida?
•La medicina és l’art d’entretenir
al malalt mentre la naturalesa
cura la malaltia (Voltaire)
Definició de Salut
•“La salut és el complet estar de
benestar, físic, psíquic i social, i
no només l’absència de
malaltia” (OMS)
El “filtre” de l’atenció primària
• “Que l’atenció primària faci de filtre
per accedir a l’especialista permet que
el sistema sigui més eficient sense
perjudicar gaire als pacients”
Pràctica Basada en l’evidència (PBE)
• “L’actuació del professional ha d’
estar sempre basada en l’
evidència científica”
Gestió Clínica
Gestors o Clínics?
“Gestió clínica”
És un oxímoron?
¿Qué es la Gestión Clínica?
• Es el uso de los recursos, intelectuales, humanos,
tecnológicos y organizativos, para el mejor cuidado de los
enfermos y está en relación con el conocimiento clínico, la
mejora de los procesos asistenciales y la organización de
las unidades clínicas.
• Es decir, practicar GC es integrar la mejor práctica clínica y
el mejor uso de los recursos.
Rev Calidad Asistencial. 2002; 17: 305-11
Què preten la gestió clínica?
Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud
Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?
Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?
11
Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?
Fuente: Haciendo gestiónClínica en AP.Servicio Andaluz de Salud
Què preten la gestió clínica?
GESTIÓ
PENSAR(Com ha de ser…)
ACTUAR(fer que ho sigui)
SISTEMA D’ INFORMACIÓ
PLANIFICACIÓ PROCESSOS RESULTATS
15
Ser “R” de família: 3 o 4 idees
clau per no perdre en nord
Prevenció de la desmotivació
• L’ R1 arriba amb les piles de la motivació
carregades “a tope” i amb unes determinades
expectatives
• Mantenir la motivació consisteix en adequar les
expectatives i oferir un servei que s’hi ajusti, o las
superi
• L’ oci és la mare de tots els vicis
Èxit o
Fracàs?
• Presió assistencial
excessiva
• Consulta
“floreciente”
• Pacient
hiperfrequentador
• Client VIP
The Paradox of HealthNEJM 1988; 318: 414-8 (AJ Barsky)
• L’increment de la despesa sanitària s’ha acompanyat d’una millora
dels indicadors de salut però, paradoxalment, la percepció individual
de salut és pitjor. La societat es sent més malalta.
– Augment prevalença patologies cròniques
– Major coneixement sobre salut, símptomes i malalties
– Clima alarmista-aprensiu afavorit per la divulgació (mitjans de
comunicació)
– Expectatives exagerades e infundades sobre el sistema sanitari
Massa medicina?BMJ 2002; 324: 860-1 (A Sen)
Esperança de vida USA/India Morbiditat aguda declarada
27
EL BINOMI SALUT-MALALTIA
+ SALUT - SALUT
MORTSALUT“OMS”
CR
ÒN
ICS
PA
T.A
GU
DA
NO
MA
LALT
.P
.SO
CIA
LSP
REV
ENC
IÓ
28
QUIN PERILL DE DESMOTIVACIÓ TE EL RESIDENT?
NO ADQUIRIR MÈTODE
PERDRE EL CAMÍ
EL MÈTODE
UNA NOVA FORMA DE
“FER CIÈNCIA”?
Atrapats per l’evidència
Experiment d’aprenentatge - 1
• Es posen 20 micos en una habitació tancada• Es penja un plàtan al sostre i es posa una escala per poder arribar-hi (no hi ha altra forma possible)• Quan un mico intenta pujar l’escala cau aigua gelada a tota la habitació
APRENENTATGE
DIRECTE
• Els micos aprenen
que no és possible
pujar evitant l’aigua
gelada i deixen de
pujar l’escala
Experiment d’aprenentatge – 2
CANVI DE L’ENTORN• Desconnectem el sistema de l’aigua gelada• Canviem un dels 20 micos per un mico nou• Aquest intentarà pujar a buscar el plàtan i serà colpejat pels altres micos, sense saber per què.
Experiment d’aprenentatge - 3
NOU CANVI DE L’ENTORN
• Canviem un altre mico. En la mateixa situació també serà apallissat. El mico anterior serà el que pegui més fort.
• Continuem el procés fins a canviar tots els micos.
Experiment d’aprenentatge - 4
LA NOVA “CULTURA”
• Cap mico intentarà pujar l’
escala
• Si algun ho intenta serà
massacrat pels altres
• Cap mico coneix el per què
d’aquesta situació.
Experiment d’aprenentatge - 5
Fibromiàlgia
Faringitis crònica
Dispèpsia funcional
Mareig
Colon irritable
Sdme. Fatiga crònica
Trastorn de personalitat
Cal posar sempre “etiquetes”?
• Les “etiquetes” tenen efectes positius,
però també efectes secundaris.
• No cal sucumbir a la “tiranía del
diagnòstic”
P.B.E no és només “E”
✰ millors evidències disponibles
+✰ “maestría” clínica individual
+✰ preferències del pacient
L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària
NO apliquemevidència
Apliquemevidència
Existeixevidència
NO existeixevidència
P.B.OBEDIÈNCIA
P.B.EVIDÈNCIA
P.B.EXPERIÈNCIA
P.B.VIDÈNCIA
L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària
NO apliquemevidència
Apliquemevidència
Existeixevidència
NO existeixevidència
P.B.OBEDIÈNCIA
P.B.EVIDÈNCIA
P.B.EXPERIÈNCIA
P.B.VIDÈNCIA
1. Pràctica basada en l’EVIDÈNCIA
CONSULTA
■ Home de 58 anys
■ Tabac, HTA, sedentarisme...
■ Ha patit un IAM
Fem el que hem de fer?
Seguimenthabitual
Seguiment infermeria:• tabac• dieta• exercici• HTA• Estatines• AAS
n=13434,7 anysMortalitat
↓ Mortalitat – NNT 23Murchle et al. BMJ 2003; 326: 84-9
LA REFLEXIÓ
Tenir Cardiopatia isquèmica ben tractadapermet aconseguir la immortalitat !!
Prevenciò secundària cardiopatia isquèmica:
• B-Bloq disminueix mortalitat un 23%• AAS disminueix mortalitat un 27%• Estatines disminueixen mortalitat 24%• IECA disminueixen mortalitat un 26%
100%
Aquí hi ha alguna cosa que no acaba de quadrar...
És que e
n realitat
no disminuïm
la mortal
itat.
La mortal
itat segu
eix sent d
el 100%
L’únic que
fem és e
ndarrerir
-la.
Quant de t
emps l’endar
rerim?
Mirem-ho en horitzontal...
DM -II
HBP
ICC
C.Isquèm
.
HTA
Dislipèmia
Artrosi
ACxFA
CONSULTA HOME 82 ANYSMetformina, insulina, estatina, IECA (ARA-II), aspirina, beta-blocador, tiazida, amiodarona.
espironolactona, nitrat, alfa-blocador, sintrom, AINE i omeprazol.
Hi ha algun assaig clínic que digui alguna cosa d’aquest pacient?
← PRESSIÓ ARTERIAL →
CLASSIFICAR
139 mmHgNormotens
140 mmHgHipertens
Les GPC generen tendència a la sobreactuació
• Visió blanc/negre
• Objectius terapèutics només indiquen cap on hem de tendir,
no necessàriament el punt on hem d’arribar
• Benefici marginal vs acarnissament terapèutic
• Objectius econòmics associats (DPO o similars)
• Tractar xifres és fer «maquillatge terapèutic»
L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària
NO apliquemevidència
Apliquemevidència
Existeixevidència
NO existeixevidència
P.B.OBEDIÈNCIA
P.B.EVIDÈNCIA
P.B.EXPERIÈNCIA
P.B.VIDÈNCIA
2. Práctica basada en l’OBEDIÈNCIA
Una consulta gens infreqüent
• Bon dia, vinc a fer-me unes anàlisi, però com
més complertes millor.
• Què vol dir amb això de molt complerts? Què
vol que mirem?
• No se... ¡Vosté sabrà, que és el metge!
NO SE QUÈ VULL... ...PERÒ VULL MOLT
Les anàlisi de cribratgeen població general
• Quines proves recomanarem?
• Amb quina freqüència?
LA REFLEXIÓ
TRACTAMENT BROT ULCERÓS
“Repòs: s’enten que ha de ser físic i mental, recomanant-se s’efectui al llit, a ser possible amb el malalt hospitalitzat... Dieta: ha d’estar exenta, en tots els casos, de substàncies excito-secretores, com brous, fregits, begudes amb alcohol i, en general, totes les apetitoses...”
J.García San Miguel (Farreras 1978)
Una “anècdota” actualDieta recomanada per conduir
(Noticias médicas, nº 3764, juny 2000)
“Tomar preferentemente pan, patatas, arroz y pasta, poco
condimentados, y productos lácteos desnatados. Como
segunda opción legumbres y huevos; mejor pescado que
carne. No se aconsejan embutidos...”
“Si va a conducir de noche, ingerir alimentos que
contengan vitamina A, como zanahoria, espinacas, hígado,
pez espada y huevos.”
L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària
NO apliquemevidència
Apliquemevidència
Existeixevidència
NO existeixevidència
P.B.OBEDIÈNCIA
P.B.EVIDÈNCIA
P.B.EXPERIÈNCIA
P.B.VIDÈNCIA
3. Pràctica basada en l’EXPERIÈNCIA
“... un parell d’ ous...”
(màxim per setmana)
la “cultureta” del greix (1)
Hu F et al. A prospective study of egg
consumption and risk of cardiovascular
disease in men and women. JAMA 1999;
281: 1387-94.
“El consum de més d’un ou al dia no
mostra cap impacte en el risc de
cardiopatia isquèmica o ictus en homes i
dones sans”.
la “cultureta” del greix (2)
“... no cal
tocar
els ous...”(de la dieta)
la “cultureta” del greix (3)
LA REFLEXIÓ
Vacuna grip i sintrom
• Recomanació de la guía: via SC
No n’hi ha prou amb saber-ho
INFORMACIÓ -> CONEIXEMENT
(Risc per ignorància)
REFLEXIÓ -> ACTITUDS(Risc per experiència)
INTERIORITZACIÓ -> ACCIONS(Risc per rutina)
L’evidència: de la teoriaa la pràctica diària
NO apliquemevidència
Apliquemevidència
Existeixevidència
NO existeixevidència
P.B.OBEDIÈNCIA
P.B.EVIDÈNCIA
P.B.EXPERIÈNCIA
P.B.VIDÈNCIA
4. Pràctica basada enla VIDÈNCIA
CONSULTA
CONSULTA AMB DUBTES
∙ Dona de 85 anys∙ 2 episodi AIT fa 18 mesos -> AAS∙ HDA (AINE?) fa 4 mesos∙ Diag -> Angiodisplàsia colónica∙ Intervinguda fa 7 dies amb làser∙ NO AAS
∙ Ve a consulta per saber que fer
Risc d’hemorragia per angiodisplàsia colónica
Risc d’AVC pels antecedents de 2 episodi de AIT
A.A.S.
Triar la relació benefici/risc més favorable
LA REFLEXIÓ
Què fem quan no hi ha evidència? - 1
• És clar que no sempre trobarem resposta
Considerar aspectes diferents a l’efectivitat de la intervenció:
• risc• durada del tractament• cost• dany evitable• experiència d’ us
Què fem quan no hi ha evidència? - 2
• Està demostrat que la intel·ligència mitjana dels
pacients és similar a la intel·ligència mitjana de la
població general
Que el pacient sigui responsable de les decisions
▪ El que no està tan clar és si nosaltres tenim la
capacitat i coneixements per a informar de forma
adequada
Coses que la pràcticano ens ensenya
• Curació espontània
• Placebo vs regressió a la mitjana
• Manca de feed-back negatiu
Evidència vs seny
EL CAMI
TENIR CLARES LES IDEES
PER SEGUIR EL CAMÍ RECTE
Primarista o especialista?
U.K.
Bélgica
Francia
España
130
357
272
336
Med/100.000 h. % MAP
Ortún V. Gérvas J. Med Clin (Barc) 1996; 106:97-102
42
46
54
15
55164
167
50
76193
125
286
MAP ESP
Unitat de ....
• Pas 1: reunions i congressos sobre menarquia,
fisiologia i patologia
• Pas 2: Definició rígida de la menarquia “normal”
• Pas 3: Protocol de menarquia (consens de Societats
Científiques) AP pot actuar “tutelada”
• Pas 4: Bateria d’ exploracions físiques, analítiques,
ecogràfiques i psicològiques
• Pas 5: unitats de menarquia hospitalàries
• Pas 6: “Master” de menarquia per a AP
Gérvas J, 1999
MENARQUIA
Starfield B. Lancet 1994
Més orientació APMillors resultats
en salut i satisfacció
POBLACIÓ
ATENCIÓPRIMARIA
AT.ESP.
∙ eficiència tecn.∙ pat. infreqüents
∙ pat. prevalents∙ persones
sanes
EL “FILTRE” DE LA AP
Prevalença
Prova + 95 5
5 95
Valor predictiu +
Malalt No M.
Prova -
S=95% E=95%
50 %
95 %
Prevalença
Prova + 95 500
5 9.500
Valor predictiu +
Malalt No M.
Prova -
S=95% E=95%
0.1 %
16%
Interès
Informació
Incertesa
Persona Malaltia
Tova i dura Dura
Tolerable Intolerable
Longitud. Sí No
AP Especial.
Gervas J, Ortún V. Aten Primaria 1995
Quins són els elements que “marquen la diferència”?
• Conviure amb la incertesa
• Ritme de consulta
• El més freqüent és el més freqüent
• Proves “per comprovar”
Marcant la diferència - 1
Conviure amb la incertesa
• Angoixa de no saber el diagnòstic
• “Saber” que no és res important
• Possibilitats de solució espontània (Regressió a la
mitjana)
• Saber no fer res (proves, tractaments)
Marcant la diferència - 2
El Ritme de la consulta
• Conviure amb el “contra-rellotge”
• Eliminar les superfluïtats (història al llarg
de la vida, actuacions “eficients”...)
• Seguretat (evita recitació)
• Treball en equip i organització
Marcant la diferència - 3
El més freqüent és el més freqüent
• La prevalença de patologia és diferent a l’AP que a l’
hospital
• Les malalties “rares” no existeixen
• La majoria són “sans”
• Valor predictiu de les proves és diferent
• Risc més alt de iatrogènia
• Protocols han de ser diferents
Marcant la diferència - 4
Les proves són per “comprovar”
• Lligat al punt anterior (valor predictiu i
prevalença de malaltia)
• Sol.licitem proves per comprovar una hipòtesi
diagnòstica no una “bateria de proves”
• La font d’informació diagnòstica bàsica és l’
anamnesi (la “cadira”)
"La tarea diagno ́stica del especialista es
reducir la incertidumbre, explorar lo posible y
marginalizar el error. Contrasta abiertamente
con la del me ́dico general, la de e ́ste es
aceptar la incertidumbre, explorar lo probable
y marginalizar el peligro”.
Marshall Marinker
Per acabar…
un parell de conceptes
Ir al CAP puede
ser perjudicial
para la salud
La Medicina, un factor de risc
• Els efectes adversos de l’atenció sanitària representen un dels principals
factors de risc
Lucian Leape, 2/2001
¿COM DE PERILLOSA ÉS L’ATENCIÓ SANITÀRIA?
1
10
100
1.000
10.000
100.000
1 10
100
1.000
10.000
100.000
1.000.000
10.000.000
Nombre de contactes per cada fatalitat
Vide
s pe
rdud
es/a
ny
REGULAT
PERILLÓS(>1/1000)
ULTRA-SEGUR(<1/100
K)Atenció sanitària
Alpinisme
Tràfic
Indústria Química
Manufacturing
Vols Charter
Vols convencionalsFerrocarrils europeusEnergiaNuclear
PRIMUM
NON
NOCERE
Sempre cal fer alguna cosa?
Concepte de prevenció quaternària
• S’anomena prevenció quaternària a qualsevol
intervenció que evita o atenua les
conseqüències de l’activitat excessiva o
innecessària del sistema sanitari
• El concepte va ser inicialment formulat pel
belga Marc Jamoulle (1998) i s’ha ajustat
posteriorment a la definició exposada
• Quant més malalt està un individu major probabilitat te d’obtenir
algun benefici del sistema sanitari
• Quant més sa està un individu més probabilitats te de sortir
perjudicat si contacta amb el sistema sanitari
• No és el mateix actuar sobre el malalt que demana ajuda, que
sobre el sa que no l’ha demanada (ètica de la prevenció)
Veritat o mentida?
• La medicina és l’art d’entretenir al
malalt mentre la naturalesa cura la
malaltia (Voltaire)
• No es lo mismo “entretener” que
“entrometer”
Definició de Salut
• “La salut és el complet estar de benestar, físic,
psíquic i social, i no només l’absència de
malaltia” (OMS)
• La salut és una manera de viure autònoma,
solidària i joiosa (Congrés metges i biòlegs de
llengua catalana 1976)
El “filtre” de l’atenció primària
• “Que l’atenció primària faci de filtre per
accedir a l’especialista permet que el
sistema sigui més eficient sense perjudicar
gaire als pacients”
• És la clau de la prevenció quaternària
M.B.E
• “L’actuació del metge de família
ha d’estar sempre basada en l’
evidència científica”
M.B.E
• “L’actuació del metge de família ha d’estar
sempre basada en el seny ajustant de forma
prudent el seu coneixement i la seva
expertesa a cada pacient concret.