Post on 29-Jun-2015
GLOMERULONEFRITIS CRÓNICAGloria María Hernández Avilés
Glomerulonefritis (GN, glomerulopatías) Grupo heterogéneo
de enfermedades› Alteraciones
morfológicas o funcionales del glomérulo
Aguda• Aparición limitada
en el tiempo, evolución insidiosa con pronóstico final variable
Crónica• Períodos de
agudización o remisión espontánea
Clínico
Lesión renal en glomerulonefritis crónica Afecta
predominantemente el glomérulo
Enfermedad sistémica
Agente etiológico conocido
Primarias› Causa no
identificable› Evidencia de
trastorno inmunológico
› Diagnóstico y pronóstico Biopsia renal
Clasificaciones: criterios histopatológicos
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS GN CRÓNICAS PRIMARIAS
Lesiones glomerulares mínimasHialinosis segmentaria y focal (glomerulosclerosis segmentaria y focal) Síndrome nefrótico (proteinuria, hipoproteinemia, edema, hiperlipidemia)
Nefropatía membranosa
*GN MEMBRANOPROLIFERATIVA (GN MESANGIOCAPILAR)
GN proliferativa mesangial:— Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)— Nefropatía IgM
GN extracapilar (GN rápidamente progesiva)
Alteraciones de la membrana basal glomerular:— Síndrome de Alport— Nefropatía de membrana delgadaRiñón microquístico (síndrome nefrótico finlandés) Nefropatías hereditarias
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
(GNMP)Mesangiocapilar
10% de las GNC
Clínica variable Histología definida
› Alteraciones de membrana basal
› Proliferación celular
Subtipos
Fundamentales
I II
Variantes del tipo I
III IV
Etiopatogenia
Idiopáticas* Susceptibilidad genética
(Ags HLA A2, Bw44, B7) Mecanismo inmunológico
Tipo I› Complemento por vía
clásica ↓ C1 q y C4 C3, C1q, C4, Igs
Tipo II› Complemento por vía
alterna ↓ C3 C1q, C4
60%, 20% factor plasmático (nefrítico o C3NeF)› AutoAc IgG para C3-
convertasa (vía alterna)
› La protege de proteínas inhibidoras
Antígenos implicados› Exógenos (virus
hepatitis B, C)› Endógenos (DNA)
*CAUSAS DE GNMP SECUNDARIA
Infecciosas— Hepatitis B y C. VIH— Endocarditis. Nefritis de shunt. Abscesos viscerales— Paludismo. Esquistosomiasis. Micoplasma
Enfermedades sistémicas— Lupus. Síndrome de Sjögren. Artritis reumatoide
Neoplasias— Tumores sólidos. Linfomas. Leucemias
Otras causas— Déficit de alfa-1-antitripsina. Déficit de complemento (C2, C1s inhibidor)— Lipodistrofia parcial— Drepanocitosis— Nefropatía postrasplante renal
Anatomía patológicaCuatro tipos de lesiones histopatológicas
Tipo I• Proliferación
mesangial y endotelial difusa
• Depósitos sub-endoteliales (complemento, Igs)
• Neoformación de membrana basal rodeando los depósitos: "dobles contornos"
Tipo II• Depósitos
intra-membranosos (C3)
• Microscopia electrónica
• Proliferación mesangial variable
Tipo III• Tipo I• [+]
Depósitos subepiteliales , similares a GNA
Tipo IV• Tipo I• Carácter
focal
MA
NIFE
STA
CIO
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S C
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GO
S D
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LAB
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ATO
RIO
Tras episodio infeccioso:• Síndrome nefrítico agudo• Síndrome nefrótico con
hematuria macro o microscópica persistente
• Hematuria macroscópica persistente
• Proteinuria descubierta de forma rutinaria
• 1/3 HTA, transitoria, ↓ FG
Niños mayores y adultos jóvenes 8-30 años
Evolución
Mejoría
Persistencia por años de déficit funcional moderado
Rápida evolución a IR terminal
El diagnóstico se basa en la biopsia renal, indicada ante:
Persistencia de C3 ↓ >8 semanas FG ↓ >14 días
Síndrome nefrótico con hematuria
macro o microscópica persistente
Factores pronósticos de mala evolución clínica
GNMP idiopática• Desfavorable
(algunas remisiones espontáneas)
• 50% IR terminal, a 10 años del diagnóstico
Síndrome nefrótico
Histológico• Semilunas
difusas• Lesiones
tubulo-intersticiales
Tipo II peor pronóstico que I• Recidiva en el
injerto renal
Tratamiento1
. NiñosProteinuria >3 g/1,73 m2/24 horasIR o alteraciones tubulointersticiales en biopsia
2. Esteroides 40
mg/m2/día por 6-12 meses
Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)Forma más común de enfermedad
glomerular en el mundo, 20-40% glomerulonefritis primarias biopsiadas
Depósito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular Supervivencia renal
>90% a 10 años 2 % de diálisis cada
año Enfermedades
autoinmunes, neoplasias, infecciones
Clínica exclusivamente renal
Síndrome de Schönlein-Henoch
Etiopatogenia y Teorías patogenéticas
Complejos que contienen IgA en el mesangio glomerular
Expansión de la MEC y proliferación de células mesangiales
Recidiva de la enfermedad en riñones trasplantados: trastorno extrarrenal
Defecto en la expulsión de Ags por el intestino (frecuente
asociación a enfermedad celíaca, de Crohn. o infecciones
faringoamigdalares)↓
aclaramiento de complejos inmunes por
s. reticuloendo-
telial (cirrosis)
Defecto en regulación de
producción de IgA por
células plasmáticas
↑ unión en células mesangiales
Factores genéticos
Anatomía patológica y grados
Depósitos granulares de IgA (subclase IgA1) en el mesangio
Mal pronostico sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares
I
•Glomérulos normales o con mínima proliferación mesangial
II
•Proliferación mesangial pura en <50% glomérulos
III
•GN proliferativa focal y segmentaria
IV
•Proliferación mesangial difusa
V
•GN difusa esclerosante, >50% de semilunas
Manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio
Varones (2:1) 5-12 años Hematuria recurrente
› Episodios de macrohematuria coinciden con virasis respiratoria o faringoamigdalitis
› Proteinuria, ligera o moderada, de rango nefrótico› Persiste microhematuria.
Síndrome nefrítico agudo, oligoanuria, ↑ urea y creatinina e HTA transitorios
Evolución desfavorable: HTA, IR y derivados
Síndrome nefrótico y microhematuria aislada persistente
Niveles séricos de IgA ↑ 20-45%
Factores pronósticos e indicaciones de biopsia
Grado de ↓ función mal pronóstico + esclerosis glomerular y atrofia o
fibrosis tubulointersticial Criterios para indicar biopsia renal
› Imprescindible, por definición, para el diagnóstico de seguridad
› Biopsiar cuando existen datos clínicos de mal pronóstico como paso previo al inicio del tratamiento
Tratamiento
Alteraciones histopatológicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/día y función renal conservada› Prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/día, durante 4 a 6
meses, pasando a días alternos y gradual disminución después de 8 semanas en los pacientes que responden
En lenta progresión de la IR, aceite de pescado, rico en ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga que actúan como sustratos de las enzimas lipooxigenasa y ciclooxigenasa, resultando en la producción de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biológicamente, con cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria
Amigdalectomía HTA tratada precozmente con inhibidores de ECA
Glomerulonefritis membranosa (GNM)
GN extramembranosa o epimembranosaGlomerulopatía no proliferativaEngrosamiento de membrana basal3,2 % GN primarias biopsiadas
Etiopatogenia Primarias
Base inmunológica
Ags no determinados con
carga catiónica atraviesan la
membrana basal
Cara subepitelial (Ags "implantados")
Deposito de Igs (IgG)
*Depósito directo de complejos inmunes
circulantes que atraviesan la membrana basal
La mayoría son secundariasCausas de GNMP secundaria
Infecciones
Hepatitis B y C
Sífilis congénita
Malaria
Lepra
Esquistosomiasis
Neoplasias
Tumores sólidos
Linfomas
Enfermedades sistémicas
Lupus
Artritis reumatoide
Enfermedad mixta del
tejido conectivo
Síndrome de Sjögren
Tiroiditis de Hashimoto
Drogas
Sales de oro
Penicilamina
Mercurio
Captopril
AN
ATO
MÍA
PATO
LÓG
ICA Depósitos de inmunocomplejos en la cara epitelial de la
membrana basal
Manifestaciones clínicas
Síndrome nefrótico corticorresistente + microhematuria persistente
Proteinuria asintomática con/sin microhematuria
Niveles séricos de complemento normales
Signos de mal pronóstico› Proteinuria muy
intensa› IR› HTA
Supervivencia funcional renal a 10 años >90 % › Remisión espontánea
Tratamiento
El uso de esteroides no aporta beneficios
Tratamiento inmunosupresor reservado para enfermos que presentan datos de evolución desfavorable•Agentes alquilantes: ciclofosfamida
y clorambucil•Ciclosporina
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP)
GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar
3.5%
Amplio grupo de GN con aparición brusca y evolución rápida, en meses o días, a la insuficiencia renal terminal Etiopatogenia desconocida
› Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, artritis reumatoide)
› Infecciones (endocarditis, abscesos)
› Tumores (linfoma, carcinoma)
› Fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralacina)
› Forma evolutiva de GN primaria o secundaria
› Origen inmunológico es sospechado en la mayor parte
Clasificación basada en hallazgos inmunológicos en biopsia renal› Característica común:
proliferación extracapilarI. Presencia de
anticuerpos antimembrana basal glomerular
II. Depósitos granulares de complejos inmunes
III. Ausencia de depósitos inmunes
IV. Anticuerpos antimembrana y ANCA
Manife
stacio
nes clín
icas
Trata
mie
nto
Síndrome nefrítico agudo,
IR progresivaHTA 85%
Complemento sérico normal
Esteroides en altas dosis o en bolos y la
ciclofosfamida pueden deparar
beneficios en una fase precoz de la
enfermedad
Plasmaféresis
¡GRACIAS!