HEMOGLOBINOPATIAS Y TALASEMIAS:

• CLASIFICACION DE LAS HEMOGLOBINOPATIAS:-Hemoglobinopatías estructurales: Alteración de la

estructura molecular de la hemoglobina.-Talasemias: Alteración en el mecanismo de síntesis de la

hemoglobina.-Hemoglobinopatías talasémicas: Coexistencia de ambas

alteraciones.• MECANISMO MOLECULAR:-Sustitución, pérdida o adición de bases nitrogenadas.-Deleción, total o parcial, de genes de globina-Entrecruzamiento no homólogo de material genetico.

HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES

• TIPO DE MUTACIONES:

• Mutaciones próx imas a la superficie de la molécula:

-Disminución de la solubilidad. ( Hb S y C )

-Cambio en la carga eléctrica y en la movilidad electroforética.

• Mutaciones en el interior de la molécula:

-Zona de contacto entre las subunidades: Hbs inestables

-Regiones próximas a la cavidad del hemo: Hbs con alteración en la afinidad por el O2 y HbM.

-No existe cambio en la carga eléctrica de la molécula ni en la movilidad electroforética.

OTRAS HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES

• HEMOGLOBINOPATIAS INESTABLES:

-Sustituciones de Aas en lugares críticos de la molécula.

-No hay modificación de la carga eléctrica pero si mayor inestabilidad molecular.

-La hemoglobina precipita formando agregados que se adhieren a la porción interna de la membrana eritrocitaria: Cuerpos de Heinz.

-Precipitación de cuerpos de Heinz disminuyen la deformabilidad eritrocitaria: Hemólisis.

Mutaciones en ß-TalasemiaMutaciones en ß-Talasemia

HEMOGLOBINOPATIA S• La polimerización de la deoxi-HbS altera las

propiedades fisicoquímicas de la membrana eritrocitaria.

• Formación de ion superóxido y radicales libres alteran la estructura de la membrana.

• La membrana del drepanocito tiene elevada tendencia a unirse al endotelio vascular.

• Las alteraciones en la membrana favorecen la formación de microtrombos y oclusiones vasculares periféricas.

• Homocigota: HbS/S: Anemia hemolítica y crisis vasooclusivas y la Heterocigota es asintomática.

α -Talasemias

• Síntesis disminuida o ausente de cadenas de α globina

• Exceso de cadenas gama en el feto

• Exceso de cadenas beta en el adulto

• El grado de anemia dependerá de la afectación de los genes alfa y del exceso de cadenas gama/beta

Para repasar

Yolk sacYolk sac liverliver spleenspleen Bone marrowBone marrow

Genotipo de las α-Talasemias

Fenotipo Genotipo Características clínicas

Recién Nacido

Adulto

Portador silente

(-α /αα) Sin anormalidad clínica ni hematológica

Hb Bart(0-2%)

Ninguna

Talasemia Minor

(--/ αα)

(-α/-α)

Anemia leveVCM ,HCM ↓

Hb Bart (2-10%)

Ninguna

Enfermadad de Hb H

( --/ -α) Anemia hemolítica crónica

Hb Bart (20-40%)

Hb H( 5- 40%)

Feto hidrópico (-- /--) Muerte fetal o neonatal

Hb Bart (80-90%)Hb Portland

-

Genotipo y fenotipo

HB H y de Bart

Hb H: de movilidad rápida formada por laUnión del exceso de cadenas β que forman Tetrámeros que general la Hb H Hb de Barts: resulta en recién nacidos en los

Cuales el exceso de cadenas que formanɣTetrámeros (Hb de Barts)

Como diferencio una estructural de una α-talasemia?

• A diferencia de las hemoglobinopatias estructurales que pueden tener bandas electroforéticas similares a las α-talasemias, estas ultimas, a diferencia de las primeras, presentan un hemograma: Microcitica e hipocromica

• Cuerpos de Heinz positivo en ambos tipos

Alfa Talasemia

• Portador Silente(- α / α α) Sin alteraciones Clinicas ni Hematológicas Hb Bart (0 / 2 % )-------------• Talasemia Menor ( - - / α α ) (- α / - α ) (- α / ααT) Poca o nada de anemia Diminuye: MCV, MCH Hb Bart (2 / 10 % )------------• Enfermedad Hb H (- - / - α ) (- - / α αT )( - - / α cs α) (α

αT/ α αT ) Anemia Hemolítica Crónica (Tal. Intermedia) Hb Bart (20 / 40 % ) Hb H (5 / 40 %)• Feto Hidrópico (- - / - - ) Muerte fetal Anemia severa Hb Bart ( 80/90%) Hb H, Hb Portland------------

α-Talasemias

Alfa talasemia : Hidropesía Fetal

Resultado de la deleción de los 4 genesResultado de la deleción de los 4 genes αα ( Talasemia homocigota ( Talasemia homocigota αα oo))

La condición es incompatible con la vida.La condición es incompatible con la vida.

La hemoglobina presente es la Hb. Bart La hemoglobina presente es la Hb. Bart ( ( γγ 4) 4)

HEMOGLOBINOPATIA H

• Se caracteriza por la deleción de 3 de los 4 genes de la

α globina.

• Se presenta como una anemia hemolítica crónica con

cuadro clínico de talasemia intermedia.

• El VCM y HCM están disminuidos

• Los cuerpos de Heinz son > a 30%.

• En la electroforesis de hemoglobina se observa una

banda de Hemoglobina H entre 5-30%

• Hemoglobina inestable Test del Isopropanol

• Hb normal precipita después de los 30 min.

Paciente de sexo femenino y de 20 años de edadHcto.: 23 % Hb.: 8.3 g/dl GR.: 4.750.000 / mm3

VCM: 49 fl HCM: 17,5 pg CHCM: 35,6 % RDW: 36,2Frotis: intensa anisocitosis, anisocromía, microcitos, hipocromía, target cells, poiquilocitosis, eliptocitosFerremia: 74 µg/dl VN: 80-150 µg/dl Corrida electroforética: Hb A2: 1,9 % Hb F: 0,9 % Hb H: 5 % Hb A: 92,2 % Cuerpos de inclusión de Hb H: 70 %Test isopropanol: 10 min. ; normal: 25 minEstudio molecular: genotipo - - /- α determinado por Southern Blot

Conclusión: la combinación de las distintas determinaciones permitió confirmar la presencia de Enfermedad de Hb. H.

Caso clínico

Clinical Hematology.Víctor Hoffbrand. John E. Petit

Hemoglobina H (caso clínico)Hemoglobina H (caso clínico)

Normal

Hemoglobina H

Hemoglobinopatias Talasemicas

• Entrecruzamiento no homologo en la meiosis (entre las cadenas beta y delta)

• Gen con mitad de cada gen que codifica para una nueva proteína anómala

• Síntesis disminuida

• Microciticas e hipocromicas

Algunos ejemplos

Banda anómala entre las fraccionesA1 y A2 (10-15%)

HEMOGLOBINA LEPORE

• Dado que el entrecruzamiento de genes puede ocurrir a diferentes niveles existen varios tipos de Hb Lepore.

• Hb Lepore: Boston, Baltimore y Hollandia .• El gen hibrido delta/beta: Síntesis reducida de cadenas.• Heterocigota: Se comporta como una β-Talasemia

heterocigota ( pseudopoliglobulia microcítica ).

Las electroforesis muestran una fracción lenta de Hb Lepore ( 5-12 % ) que migra a nivel de la HbS.

• Homocigota: Clínica similar a Th-mayor. La electroforesis de hemoglobina: HbF >80% y Hb Lepore: Aprox. 20%. Ausencia total de HbA y HbA2.

Hemoglobina Lepore HeterocigotaHemoglobina Lepore Heterocigota

Anti-Lepore

Lepore

No confundir con Hb S50% a dif de Hb lepore

(10-15%)

Con que determinación puedo diferenciarla de la Hb S?

Como se vería una electroforesis homocigota en cada caso?

Hemoglobinopatias estructurales, aumentan la intensidad de la banda si sonhomocigota

Para repasar

Hemoglobina E

• ß26 Glu→ Lis• Posee fenotipo Talasémico (por creación de un

nuevo sitio críptico que compite con el normal)

• Hb. EA : microcitosis e hipocromía

• Hb. EE : marcada microcitosis con anemia leve y esplenomegalia moderada

Hemostasia y Trombosis

Hemostasia

Coagulación Fibrinolisis

Hemostasia

Plaquetas Endotelio vascular

Trombina Plaquetas

Endotelio

TROMBOTROMBO

Sistema fibrinolítico

Lesión

LESION

Adhesividad Plaquetaria

Agregacion Plaquetaria

Relación Endotelio Vascular/Plaquetas

SISTEMA DE FLUJO MEDIO

SUBENDOTELIO

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

Von Willebrand

GP Ib-IX-V

GP IIb-IIIa

(αIIbβ3)Plaqueta

Alto Flujo >>>

Celula Endotelial

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Prostaciclina

Prostaciclina sintetasa

PG G2 PGH2

Plaqueta

fosfolipidos

Fosfolipasa A2

Acido araquidonico

Ciclo-oxigenasa

Tromboxano A2

Tromboxano sintetasa

PG G2 PGH2

ASPIRINAAINE

• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)

• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA

• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2

• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP

• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS

NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

TROMBINA

COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA

ENDOTELIO FACTOR TISULAR

Serino Proteasa

1

Zimógeno

Serino Proteasa

2

Péptido de activación

MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IXVIIIa CalcioFosfolipidos

X Va CalcioFosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIaIXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IXVIIIa CalcioFosfolipidos

XVa CalcioFosfolipidos

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIaIXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

Ca

ANTITROMBINA

PROTEINA CPROTEINA S

Cal PreCal=QAPM

XII XIIa

QAPM=XI XIa

IXVIIIa Calcio

Fosfolip.

XVa Calcio

Fosfolip.

XIIIa

XIII

FIBRINOGENO

VII

F.Tisular Calcio

VIIaIXa

Xa

Lesión Vascular

F. Tisular

TROMBINAII

FIBRINA S FIBRINA I

TFPI

ANTITROMBINA

PROTEINA C

PROTEINA S

TROMBINA

ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA

PLAQUETAS

FIBRINOGENO

FIBRINA

F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa

PROTEINA C

PROTEINA Ca

TAFI

INHIBE

ACTIVATRANSFORMA

TrombomodulinaEPCR

Factor V

Factores Vitamina K dependientes

Información Genetica

Aminoacidos Sintesis Proteica

Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.

Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES

VITAMINA K

DICUMARINICOS

inhibe

VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES

Factor VII Proteina C Factor X Factor IX Factor II Proteina S

6 horas 6 horas 48 horas 30 horas 72 horas 50 horas

TIEMPO DE PROTROMBINAExpresion

A. CONCENTRACION

B. TASA

C. INR (Razon Internacional Normatizada)

Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion

Eve

ntos

Clin

icos

Eve

ntos

Clin

icos

Ventana Terapeutica

Hemor

ragia

sTromboem

bolias

5050

PLASMINATROMBINA

AUMENTA

DISMINUYE

TROMBOSIS

TROMBOSIS

HEMORRAGIA

HEMORRAGIA

t-PA

PLASMINÓGENO PLASMINA

Prouroquinasa

Uroquinasa

pdfFIBRINA

PK KK

XII

PAI-1

PAI-1

α2APHRG

t-PA

Uroquinasa

XII

SKα2macroglobulina

MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO

PLASMINA

l is isl isis

DÍMERO - D PDF

E

D

E

E

D

E

DD

E

DD

E DD

ED

DE

E DD

ED

DE

D DD

E

D

D

D D

D

plasmina

plasmina

plasmina

trombina

A + B

F XIIIa

Xfp

Yfp

X0

Y0

DIMERO D

ENFERMEDADES HEMORRAGICAS

Mecanismos de Hemostasia

InteracciónEndotelio-Plaquetas

Mecanismo Fibrinolítico

Extrínseca (Explosión)

Intrínseca (Ampliación)

Lesión AdhesiónAgregación

Laboratorio de Hemostasia

Tiempo de Protrombina

Equipamiento y Muestra

Técnica

• Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y tromboplastina cálcica• En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o hemólisis• Agregar 50 µ de PPP

• Incubar 30 segundos• Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro• Detener el cronometro cuando se visualiza la formación del coagulo.

Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos

Curva de Calibración

Pool Buffer Porcentaje

Tiempo

0,100 ml 0 100

0,70 ml 0,30 ml 70

0,50 ml 0,50 ml 50

0,25 ml 0,75 ml 25

Log de cc (%)

Tpo. (seg)

RIN

• RIN = Fórmula para expresar el TQuick en

pacientes anticoagulados con ACO que nos

independiza de la tromboplastina de trabajo

• RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI

• MNPT: Media Geométrica del tiempo de

Quick de 20 normales del día de la

calibración de la tromboplastina de trabajo

• PT pac: Tiempo de Quick del paciente

TP prolongado

• CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DÉFICIT

• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica

sindromes de mala absorción, etc.

• Hepatopatías: Obstructiva,funcional.

• Inhibidores. La anticoagulación con ACO se controla con el RIN

TP. prolongado

TP Prolongado

Corrección c/plasma Normal

Corrige No corrige

Déficit de factores InhibidoresDosar

Factores

Repetir

Secuencia de Trabajo

Corrección con Plasma Normal

• El TQuick se puede prolongar por déficit de los factores o por presencia de inhibidores.• Se hace una mezcla de partes iguales del plasma problema y de un normal de concentración conocida, • se hace el TQuick de la mezcla• Corrige si el valor en % es igual o mayor que el promedio de los TQuick del paciente y el normal• TQuick teórico (%paciente +% normal) 2• Ejemplo de corrección• Plasma problema (P) TQuick de 50%• Plasma normal (N) TQuick de 80%• Mezcla P + N TQuick de 65% o más

KPTT o APTT

• Es la prueba más sensible• Es la prueba más reproducible• Es sensible a los déficit de factores de

fase de contacto, IX y VIII• Es sensible a inhibidores

neutralizantes• Es sensible a inhibidores de

interferencia• Es sensible a la heparina

Fundamento

Se incuba el PPP del paciente con una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto entre 2 a 4 minutos y se recalcifica con CL2Ca 25mM

Técnica

• En baño termostatizado a 37ºC Colocar un tubo de hémolisis o

Khan de vidrio Agregar 100µl de PPP y 100µl de

Reactivo de aPTT• Incubar según indicación del

fabricante• Agregar 100µl de CL 2Ca 25mM y

disparar el cronómetro• Detener el cronómetro cuando

aparece el coágulo

Utilidad

El aPTT se utiliza para el seguimiento de pacientes heparinizados con heparina regular

Algoritmo de corrección

• Índice de Rosner

• (aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT paciente).100

• < de 10% corrige

• ≥ de 10% no corrige

Aplicación del Índice de Rosner

CORRIGE• Dédicit de factores de la vía intrínseca

NO CORRIGE• Inhibidor contra factor • Inhibidor de interferencia • Heparina

DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA

Es un aPTT modificado

• En un baño termostatizado colocar un tubos de vidrio

• Agregar 50µl de plasma diluido • 50µl de plasma deficiente• 50µl de reactivo de aPTT• Incubar según indicación del fabricante• Recalcificar con 50µl de CL2Ca 25mM• Cronometrar• Interpolar en la curva de calibración

• Graficar en papel log-log tiempo vs concentración

Evaluación de la Vía final común

Tiempo de Trombina• Mide el tiempo que tarda en coagular una alícuota (100µl) de PPP por el agregado de una alícuota (100µl) de trombina de a 37ºC.• Se informa tiempo del paciente/normal• TT prolongado•Afibrinogenemia•Hipofibrinogenemia•Disfibrinogenemia•PDF/pdf muy elevados•Paraproteínas•Heparina

Criterio de Corrección del TT

• TT de normal al medio N/2

• TT de la mezcla P+N

• Corrige si el TT de P+N es ≤ TT de N/2

• Ejemplo:

TT paciente↑ TT P+N > N/2

TT cálcica Normal 18seg

TT cálcica Paciente 19seg

Dimero D

Dimero D