Hemorragia Uterina Anormal

Roger Capmartin S.Profesor Asociado Departamento de Ginecología y Obstetricia.Pontificia Universidad JaverianaUrología Femenina e Incontinencia , UNICAMP- Sao Paulo.

Generalidades

• 20% de queja ginecológica• Primer motivo de consulta ginecológica en

adolescentes• 25% de cirugías ginecológicas

Generalidades

• En prepúberes siempre es anormal• En edad reproductiva se hace el Dx:

– Cambio en cantidad– Cambio en duración– Sangrado intermenstrual

• En menopausia es anormal 12 meses o mas luego de instaurada ésta

¿Qué es normal?

• Ciclo menstrual: 21 a 45 días

• Duración: 1 a 7 días• Volumen: < 80 cc

–Menos de 1 cambio cada 3 horas

Terminología

• Oligomenorrea: Ciclos >35 días• Polimenorrea: Ciclos <21 días• Menorragia: Flujo menstrual abundante (>80 cc

o > 7 días) a intervalos regulares (21-35 días)• Metrorragia: Sangrado intermenstrual • Amenorrea: Ausencia de sangrado >6 meses• Spotting: Sangrado leve antes de la ovulación

– Hipoestrogenemia• Hemorragia postmenopáusica: Sangrado

después de un año de amenorrea

Terminología

• Hemorragia uterina disfuncional:– Diagnóstico de exclusión

• Hemorragia uterina anormal:– Secundaria

• Embarazo• Iatrogénica• Medicamentos• Estructural• Enfermedades sistémicas

HUA Antes de la Menarquia

• “Siempre” anormal– Excepcional después del 1er mes– Vulvovaginitis– Cuerpos extraños– Trauma– Abuso sexual– Tumores malignos

• Derivación

Ciclo Ovárico

HUA en la Mujer en Edad Reproductiva

• EMBARAZO debe ser siempre la primera consideración– Amenaza de aborto– Embarazo ectópico– Placenta Previa– Abruptio placentae– E. trofoblástica

• Consideraciónes clave:– Patrón de los ciclos– Anticoncepción– Actividad sexual

• Clínica y paraclínicos:– Agrandamiento uterino– HCG (+)– ECO TV

• Causas Iatrogénicas– Medicamentos (alteración de niveles

estrogénicos y coagulación):• Anticoagulantes• Antipsicóticos• Corticosteroides• Hormonas• Tamoxifeno• Naturistas

Etiología de Alteraciones Menstruales

• Trastornos de Ciclicidad• Trastornos de Cantidad

Disfunción Ovulatoria Anovulación Defecto de fase lútea

HIPOTIROIDISMOHIPERPROLACTINEMIA

Alteración Anatómica Pólipos Miomas Sinequias MalformacionesHIPOTIROIDISMOCOAGULOPATIAS

Estudio de Trastornos de Ciclicidad

• Calendario menstrual• Seguimiento folicular• Progesterona plasmática• Prolactina• TSH• FSH y Estradiol en día 3• Biopsia endometrial

Estudio de Trastornos de Cantidad• Pruebas de coagulación

(PTI, Von Willebrand)• TSH• Perfil bioquímico• Ecografía transvaginal• Histerosalpingografía• Histerosonografía• Histeroscopía• Biopsia endometrial

Causas de metrorragias Vida reproductiva

Embarazo

Ectópico

Retención de restos

Pólipos placentarios

Aborto

Mola ( Enf. Trofob.)

Anovulatoria Central

Neurogénica

Tumores

Psicogena

Emocional

Intermedia

Nutricional

Suprarrenal /Tiroides

Gonadal

T productores de esteroides

Organo blanco

Hiperplasia endometrial

Adolescencia Inmadurez hipotalámica

Funcionamiento luteo inadecuado

Problemas psicógenos

Problemas nutricionales

Niñez

Traumatismo genital

Infeccion vagina

Cuerpo extraño

Sarcoma Botrioide

Tu ovaricos

Ovulatoria Enfermedades organicsas

Neoplásicas

Infecciones EIP

Miomas submucosos

Polimenorrea

Acortamiento folicular

Acortamiento lúteo

Descamación irregular

Discrasias sanguíneas

Anticoagulantes

DIU

Hemodiálisis Menopausia

Adenocarcinoma endometrial

Carcinoma cervical

Polipos Postmenopausia

Estrogenos exógenos

CA Uterino

CA ovárico

Vaginitis atrófica

Recién nacida Éstrógenos maternos

MetrorragiaDisfuncional

• Sangrado uterino anormal sin causa orgánica que lo explique

• Siempre producto de disfunción ovulatoria (principalmente anovulación)

• Frecuente en los extremos de la vida reproductiva

• Es un diagnóstico de exclusión

El sangrado en la metrorragia disfuncional generalmente es…

• Indoloro• Irregular en cantidad• Irregular en duración• No precedido de síntomas premenstruales

Manejo• Sintomatología• Edad • Deseo de fertilidad actual• SOPQ (+)

Síndrome de Ovario Poliquístico

• Condición crónica de disfunción ovulatoria, caracterizada por:– Irregularidad menstrual de inicio precoz– Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio

– Causas secundarias de hiperandrogenismo (Tumor virilizante, Síndrome de Cushing, Hiperplasia suprarrenal)

• Componente genético

Incidencia de metrorragia disfuncional

• Depende del grupo etáreo analizado• Muy alta en primeros 2 años post menarquia

(Inmadurez del eje Hipot-Hipóf-Ováríco)• También alta en la peri menopausia

(resistencia ovárica, agotamiento folicular)• 80% de mujeres con SOPQ

Fisiopatología de ciclos anovulatorios

• Alteraciones en la pulsatilidad de GnRH

• Pulsos de FSH y crecimiento folicular sin llegar a ovular

• Producción estrogénica que no induce el pico de LH

• Crecimiento mantenido endometrial sin la contraposición de progesterona

Consecuencias de anovulación en el endometrio

• Engrosamiento endometrial

• Mayor vascularización y fragilidad

• Glándulas concentradas sin suficiente estroma

• Sangramiento irregular y multifocal

Diagnóstico diferencial de metrorragia disfuncional• Embarazo normo y ectópico• Alteraciones de coagulación:

PTI, Von W., leucemias• Hormonas exógenas (ACO y de depósito)• Neoplasias del tracto genital• Alteraciones tiroídeas• Malformaciones• Cervicitis

¿Qué exámenes solicitar?

• Examen físico y especuloscopía• Hemograma y recuento de plaquetas• bhCG o test de embarazo en orina• Pruebas de coagulación• TSH• Ultrasonido transvaginal

Una vez descartadas las causas orgánicas

TRATAMIENTO HORMONAL

Estabilizar endometrio

Descamación sincrónica

Preveniranemia

Evitar hiperplasia y cáncer endometrial

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado, de lo

contrario NO es disfuncional y habrá que descartar patología

orgánica

¿Qué utilizar?Etapa aguda

• Anticonceptivos orales con > 30 ug EE en dosis estable o descendente

• Progestágenos por 7-10 días si el endometrio es muy grueso (>12 mm)

• Suplementación con hierro• Antiprostaglandínicos en período

perimenstrual

Si no se dispone de ultrasonido

Optar por estrógenos + progestágenos (ACO)

En lugar de progestágenos puros

Casos especiales

• Hospitalización• Transfusión• Legrado uterino• Biopsia endometrial aspirativa• Progestágenos de depósito

Esquemas de emergencia

• Valerato de estradiol 20-40 mg i.m.• Estrógenos conjugados orales 2.5 mg c/8

No olvidar agregar antieméticos y luego progestágenos

Mecanismo de acción de terapia estrogénica

factores de coagulación V y IX

fibrinógeno

agregación plaquetaria

proliferación endometrial

permeabilidad capilar

reacción tisular a bradicinina

Pronóstico• Excelente• La mayoría se normalizan

con el tiempo pero tienen alta recidiva

• Respuesta 100% • En general no afecta

fertilidad futura si la reserva ovárica está conservada

Consideraciones terapéuticas

• Educar a la paciente sobre los posibles riesgos de no tratarse y el alto éxito dela terapia

• Prescribir un esquema de fácil adhesión

• Considerar el deseo de fertilidad actual y futura

• Reevaluar periódicamente hasta adquirir autonomía