LA HISTORIA CLINICALA HISTORIA CLINICA

CATEDRA DE MEDICINA ORAL CATEDRA DE MEDICINA ORAL II

CARRERA PROFESIONAL DE CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIAODONTOLOGIA

La historia clínica es un documento La historia clínica es un documento con valor médico legal.con valor médico legal.

Es un documento que se Es un documento que se elabora elabora dentro del método científicodentro del método científico para para que se constituya en un documento que se constituya en un documento que permita la superación que permita la superación académica, por una parte, y académica, por una parte, y contribuya con eficacia a lograr o contribuya con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente.mejorar la salud del paciente.

Aspectos normativos a Aspectos normativos a considerar:considerar:

La historia clínica es el La historia clínica es el registro obligatorio de registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.las condiciones de salud del paciente.

Es un Es un documento privado sometido a documento privado sometido a reservareserva, que únicamente puede ser conocido , que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.en los casos previstos por la ley.

El conocimiento que de la historia clínica tengan El conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del profesional o de la institución los auxiliares del profesional o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta.carácter privado y reservado de ésta.

Aspectos normativos a considerar:Aspectos normativos a considerar:En las entidades del Sistema Nacional En las entidades del Sistema Nacional

de salud la de salud la historia clínica estará historia clínica estará ceñida a los modelosceñida a los modelos implantados por implantados por el ministerio de salud.el ministerio de salud.

En todos los casos la historia clínica En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad.deberá diligenciarse con claridad.

El secreto profesionalEl secreto profesional

Juramento hipocráticoJuramento hipocrático: :

"Lo que en el tratamiento, o incluso "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender , lo que jamás deba trascender , lo callaré teniéndolo por secreto" . callaré teniéndolo por secreto" .

Ética y Biología ante el dolor Ética y Biología ante el dolor

DERECHO DERECHO A LA INFORMACIÓNA LA INFORMACIÓN

Los pacientes tienen derecho a conocer toda Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información obtenida de su propia saludla información obtenida de su propia salud

Debe respetarse la voluntad de no ser Debe respetarse la voluntad de no ser informadoinformado

Características de veracidad y lenguaje Características de veracidad y lenguaje comprensible comprensible

El médico responsable debe garantizar el El médico responsable debe garantizar el derecho a la informaciónderecho a la información

DERECHO A LA INTIMIDADDERECHO A LA INTIMIDAD

Confidencialidad de los datosConfidencialidad de los datos

Responsabilidad de los centrosResponsabilidad de los centros

Departament de Sanitat i Seguretat SocialGeneralitat de Catalunya

DERECHO A LA AUTONOMIA: DERECHO A LA AUTONOMIA: CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

Cualquier intervención en el ámbito de la salud Cualquier intervención en el ámbito de la salud

debe ser consentida debe ser consentida El CI ha de ser por escrito en procedimientos El CI ha de ser por escrito en procedimientos

que supongan riesgos y inconvenientes que supongan riesgos y inconvenientes

notorios para la saludnotorios para la salud

EXCEPCIONES EXCEPCIONES CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO

Riesgo de salud públicaRiesgo de salud pública Casos de urgencia en que no es Casos de urgencia en que no es

posible su obtenciónposible su obtención Otorgamiento del consentimiento por Otorgamiento del consentimiento por

substituciónsubstitución

La Historia Clínica es un documento donde se recoge toda

la información relativa al paciente, que incluiría datos

derivados del interrogatorio, de la exploración clínica y

complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento

realizado

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Narración escrita, clara, Narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenadaprecisa, detallada y ordenada

Involucra eventos actuales y Involucra eventos actuales y anterioresanteriores

Instrumento MEDICO – LEGAL Instrumento MEDICO – LEGAL Consigna datos de la Consigna datos de la

enfermedadenfermedad Importante para llegar al Importante para llegar al

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

PARTES:PARTES:

1.1. EctoscopíaEctoscopía

2.2. AnamnesisAnamnesis

3.3. Examen físicoExamen físico

4.4. Exámenes auxiliaresExámenes auxiliares

5.5. DiagnosticoDiagnostico

6.6. TratamientoTratamiento

7.7. EvoluciónEvolución

8.8. EpicrisisEpicrisis

HISTORIA CLINICA: PARTESHISTORIA CLINICA: PARTES

ECTOSCOPIAECTOSCOPIA Primera impresión que Primera impresión que

tenemos del pacientetenemos del paciente Se observa en forma generalSe observa en forma general Tener en cuenta edad Tener en cuenta edad

aparente, estado de gravedad, aparente, estado de gravedad, expresión del rostro (facies)expresión del rostro (facies)

Luego de realizar la ectoscopía el

siguiente paso en la Historia Clínica es

realizar el interrogatorio o

ANAMNESIS

¿Qué datos se recogen en la anamnesis?

Datos de filiación

NombreFecha nacimientoLugar nacimiento

ProfesiónDirecciónTeléfono

Datos de filiación

NombreFecha nacimientoLugar nacimiento

ProfesiónDirecciónTeléfono

Motivo de consulta

¿Qué le ocurre?¿Desde cuándo?

¿A qué lo atribuye?

Motivo de consulta

¿Qué le ocurre?¿Desde cuándo?

¿A qué lo atribuye?

Antecedentes personales

Cualquierenfermedad actual

o pasada(diabetes,

hipertensión,úlcera, etc)

Antecedentes personales

Cualquierenfermedad actual

o pasada(diabetes,

hipertensión,úlcera, etc)

Alergias a medicamentos

Fármacos quetoma actualmente

Alergias a medicamentos

Fármacos quetoma actualmente

Antecedentes familiares

Antecedentes familiares

ANAMNESISANAMNESIS

1.1. FILIACION: FILIACION: consigna datos personalesconsigna datos personales

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad:Tiempo de enfermedad: APROXIMADAMENTE APROXIMADAMENTE Forma de inicio:Forma de inicio: BRUSCO - INSIDIOSO BRUSCO - INSIDIOSO Curso o evolución de la enfermedad:Curso o evolución de la enfermedad:

PROGRESIVA, ESTACIONARIA, EPISODICAPROGRESIVA, ESTACIONARIA, EPISODICA

ANAMNESISANAMNESIS

Síntomas y signos principalesSíntomas y signos principalesRelato cronológico de la Relato cronológico de la

enfermedadenfermedadFunciones biológicasFunciones biológicas : APETITO, : APETITO,

SED, SUEÑO, ORINA, DEPOSICIONES, SED, SUEÑO, ORINA, DEPOSICIONES, VARIACIONES DE PESO. VARIACIONES DE PESO.

ANAMNESISANAMNESIS

33. . ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS

A.A. Síntomas principalesSíntomas principales EscalofríosEscalofríos asteniaastenia malestar generalmalestar general diaforesisdiaforesis pruritoprurito

ANAMNESIS POR ANAMNESIS POR

APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS

B.B. Órganos de los sentidosÓrganos de los sentidos

Ojos: dolor, lagrimeo, fotofobia, visionOjos: dolor, lagrimeo, fotofobia, vision

Oídos: otalgia, otodinea, otorragia, otorrea, Oídos: otalgia, otodinea, otorragia, otorrea, hipoacusia, acufenos o tinnitus.hipoacusia, acufenos o tinnitus.

Nariz: secreción, epistaxis, congestiónNariz: secreción, epistaxis, congestión

Gusto : ageusiaGusto : ageusia

ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS

C.C. CardiorrespiratoriosCardiorrespiratorios

Disnea, ortopnea, disnea de esfuerzoDisnea, ortopnea, disnea de esfuerzo

Tos seca, productiva, emetizanteTos seca, productiva, emetizante

EsputoEsputo

HemoptisisHemoptisis

Dolor anginosoDolor anginoso

palpitacionespalpitaciones

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASD.D. UrinarioUrinario Dolor lumbarDolor lumbar

DisuriaDisuria Tenesmo vesicalTenesmo vesical Poliuria, polaquiuria, hematuriaPoliuria, polaquiuria, hematuria Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria

E.E. GenitalGenital eyac. dolorosa, hemospermia, dolor, masaseyac. dolorosa, hemospermia, dolor, masas Amenorrea, dispareunia, menorragia, Amenorrea, dispareunia, menorragia, metrorragia, dolor, prurito, ardor , vaginismometrorragia, dolor, prurito, ardor , vaginismo

ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS

F.F. DigestivosDigestivos

gingivorragia, sialorrea, xerostomia, gingivorragia, sialorrea, xerostomia, halitosis, disfagia, odinofagiahalitosis, disfagia, odinofagia

dispepsia, pirosis, hipo, nauseas, vómitosdispepsia, pirosis, hipo, nauseas, vómitos

hematemesis, melena, coluria, acolia, hematemesis, melena, coluria, acolia, meteorismo, flatulencia, constipación, meteorismo, flatulencia, constipación, diarrea.diarrea.

ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

G.G. EndocrinosEndocrinos

Peso, polidipsia, polifagia, letargia.Peso, polidipsia, polifagia, letargia.

H.H. NerviosoNervioso

Cefalea, vértigo, sincope, parestesias, Cefalea, vértigo, sincope, parestesias, equilibrio.equilibrio.

i.i. PsiquiátricoPsiquiátrico

Depresión, manías, alucinaciones, soliloquio.Depresión, manías, alucinaciones, soliloquio.

J.J. Músculo esqueléticosMúsculo esqueléticos

calambres, artralgias, mialgias, deformidadcalambres, artralgias, mialgias, deformidad

ANAMNESISANAMNESIS

4. 4. ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALES: vivienda, GENERALES: vivienda,

alimentación, hábitos nocivos.alimentación, hábitos nocivos. PERSONALES FISIOLOGICOS: PERSONALES FISIOLOGICOS:

menarquia, primera RS, FUR, menarquia, primera RS, FUR, lactancia.lactancia.

PERSONALES PATOLOGICOS: PERSONALES PATOLOGICOS: enfermedades, hospitalizaciones, enfermedades, hospitalizaciones, accidentes, alergias, cirugias.accidentes, alergias, cirugias.

ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES

¿Qué es la exploración clínica?

Es la recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de

instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspección), el

tacto (palpación) y el oído (auscultación)

Exploraciónclínica

Exploraciónclínica

ExploraciónREGIONALExploraciónREGIONAL

ExploraciónGENERALExploraciónGENERAL

Aspecto generalAspecto general

Piel y faneras

Piel y faneras

TCSClinfaticos

TCSClinfaticos

Cráneo yCara, cuello

Cráneo yCara, cuello

Tórax: pulmonescorazón

Tórax: pulmonescorazón

AbdomenGenitourinarioSist. nervioso

AbdomenGenitourinarioSist. nervioso