Post on 29-Apr-2022
Intervención conductual en uncaso de conductas
obsesivo-compulsivasCe ntro de Te rapia de Cond uc ta
Valencia
Presentam os el t ratamiento conductual de un sujeto co n conduc tas ob sesivo-co mpuls ivas. El artículo describe cómo se evalu ó elcomportamiento pr oble mático, qué técnicas se el ig ieron: exposición in vivo y pre venc ión de respuesta . y porqué . Así como los resultados obtenidos y el seguimiento.
1. INTRODUCCiÓN
Las conduc tas obs esivo-com pulsivas se han co nsiderado. tra-
icionalmente . co mo un prob lema muy resis tente a cualquiertipo de acercamiento terapéut ico. psico lógico o psiquiátrico. Al ·gunas escuelas de Psicologíaopinan inc luso que son trastornos irresolubles
Afort unadament e. en los últ imos años la Terapia de Cond uc ta ofrece formas de intervenciónverdade ramente f icaces paraes te prob lema
Las Obsesiones son pensamientos o imágenes repetitivasque el sujeto sufre co n una frecuencia muy elevada. que se vivencian como impues tas e involuntarias . y que suelen produc iruna enorme ansiedad. Además.los sujetos intentan resist irse aellas. sin éxito . y encuentran irr ac ional o absurdo su co mporta,miento .
Hab it ualmen te encontra mosdentro de las obsesiones estastres modalidades:
- Ob sesion es Simples : lasque hemos descr ito . «estoy suc io ». «me voy a cont aminar •.«¿habré cerrado 13puerta? __
- Rituales cr.qnit ivos: se rieselaboradas de acc iones mentales que el suje to se siente obligado a inalizar: acabar una orac ión. un ref rán.. .
- Rum iacion es : pre oc upa c iones excesivas y reit eradas sobre un tema en conc reto : trabajo . sexo. religión
El término obsesión se evalúaen Terapia de Conducta comoRespuest a (R) cognitiva.
Las compulsiones son conduct as es tereotipadas y repetit ivas que se hacen sigu iendo unasnormas fijas y con un fin det er -
minado: normalmente reducir faansiedad producida por la obses ión.
Pu den st ar conectadas lógicamente o no con la obsesión .Ejemplo:
O bses ió n «e s t o y s u -c ios--e- cornoutslon : lavado
Obse sión «suspenderé el examen»_ co mpulsión : tocar madera
El sujeto es consc iente de laabsurdidad de su co mportamiento . pero se ve «obligado. a realizar el ritual.
Las co mpulsiones se co nside ran Respuesta (R) motora.
Los contenidos más írecuentes de las conduc tas obsesivo compulsivas son: suc iedad-con taminación . compro bac ión. violenc ia. sexo y religión.
2. HISTORIA
V.. varón. de 31 años. acudea consulta porque ha perdido varios tr abajos de represent anteco merc ial. Las causas de perd rlos trabajos eran: un en rme d éficit de habilidades sociales. unagran agresividad y condue lasonsesivo-com pul sivas de com probación .
V. tuvo una infanc ia verdaderamente desgrac iada. Sus padres se separaron no legalmentecuando él tenía siete años . Sinconoc imiento de la madre . V. fueinternado en un colegio religioso
donde pasó uatro años sin verni tener ninguna noticia de suspadres. Su padre . militar . carnbiaba constantemente de domicilio y murió en ese periodo sin notificar a la madre el paradero deV. Corno en un pelícu la triste.por fin su madre lo encontró .Más tarde. la madre volvió a casarse y las relaciones entre V ysu padrastro nunca fueron buenas.
Es fácil co mprender cómo V.ha aprendido un reper to rio conductual poco adaptativo: muy poca habilidades sociales. agres ividad-Violencia. educación perfeccionista. rígida y con multi tudde castigos. y desconfianza ge neral hacia todo el mundo.
A los 25 años consigue un trabajo po r mediación de un familiarpara representar una casa comercial. Sus actividades consistían en hacer el inventario d lasex istenc ias de cada cliente yconfeccionar el pedido. El co ntacto int rpersonal era minimo yasi se explica que mantuviese eltrabajo durante c inco años . Durante es te tiempo . se emanc ipay vive so lo en un piso alquilado.La empresa sufre una reestruc lurac ión y V es destinado a untrabajo Que exige contac to personal co ntinuado con los clientesy un horario rigido . Pierde su empleo y lo mismo le ocurre en dosoc upac iones más. uando ac ude
a consulta se encuentra en elparo .
3. EVALUACiÓN Y ANÁ LIS ISFUNCIONAL
Nos centr aremos exclusivment en exponer la evaluaciónde las conduc tas obsesivo-c ompulsivas. aunque. eviden temente. el área de las habilidades sociales y la agresividad fue convenient emente evalu da y tratada.
Los métodos de evaluac ión oinstrumentos que utilizamos paraobtener la informac ión necesariaa fin de elaborar el análisis fun cional fueron :
- Fundamentalmente . la entrevista.
- La observac ión direct a:artific ial (en consulta) y en el medio natural (en su casa). Para ob·tener una precisa desc ripc ión topográfica de las conductas obsesivo-compulsivas.
- Los autor regis tros , paraobtener la linea base.
- Cues ti onarios:• Nu es tra «Histo ria Perso
nal • . donde además de los datosclínic os se inc luyen: datos de salud. topogr afia social. educac ión.pareja y sex o. inter eses y motivaciones y expectativas hacia laterapia.
• El Cuestionario ObsesivoCompulsivo del Maultsley (OCM)donde aparecian con gran nitidezproblemas en el área de la limpieza y . sobre todo. de la comprobac ión.
• El Cuestionario de Habilidades Sociales de Mariana Ser.ura.donde la puntuación de conducta inhábil era muy alta.
• Cuest ionario de Creenc iasPersonales de Pastor y Sevillá.adaptado de las Ideas Irracionales de Ellis . Puntuaba en todaslas creenc ias irracionales.
4 5
El proceso de Evaluac ión durótres ses iones.
Presentamos nuest ro AnálisisFuncional de las Conductas obsesivo-compulsivas (ver cuadro 1).
L a respuesta sa lia dura raprox imadamente entre una horay hora y med ia (X = 74'2 minut os , consu lta r tabla de lineabase)
Ut ilizando un término que nosotros hemos adaptado de l t rabajo de Arno ld Lazarus "Ordende encendido » o secu encia cro nológ ica y causal entre las tresmodal idade s de respuesta, eneste caso era:
- Primero, Respuesta Cogni
t iva u Obsesión ~
- Segund o, Respuesta Flsio lóg ica (act ivac ión autonómicaelevada)
- Tercero , Respuesta Mo to ra o Compul sión
Así. por ejemp lo, la sec uenciafuncional comp leta de la pr imeraRespuesta sería
E, -Ob, -R F is r o l ó q ica .-Cp ,-Refuerzo negativo __ Autocastigo
4 , INTERVENCi ÓNTERAPÉUTICA
Decid imos emp lear exposiciónin vivo con preve nción de res -
pues ta , como técnica básica deintervenc ión. Nuestras razonesfueron las sigu ientes :
- La Expos ición in vivo fueelegida porq ue V. Imaginaba muymal, y además, los es tímuloseran pocos , especif icas y fácilmente accesibles en la realidad
- La Prevenc ión de Res pues ta fue necesaria por la exis tencia de las compu lsio nes .
- No se eligieron otras técnicas más c lásicas como la Desensibilizac ión Sistem ática porque, como sabemos, V imaginaba mal, se relajaba pobrem ente yno había posibilidad de Jerarqui zar los estimu las
- No se eligieron técnicasmás cogn itiva s , como la Deten c ión de Pensam iento. dada la es casa brillantez de V
Por otra parte , parece es tarapro bado exper imen ta lmenteque la Exposicrón in vivo y la Pre vención de Respuest a son lastécnicas más eficaces para eltra tamien to de las conduc tas obses ivo -compulsivas (Marks ,198 1)
Como es habitual en la práct ica de la Terapia de Conducta, y
en la fase educa tiva de la intervención , presentamos a V. nuestra hipó tesis exp licativa y también cuál iba a se r nuest ro planterapéut ico y porqué creíamosque era el más adecuado .
CUADRO 1. ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS COND UCTAS OBSESIVO-COMPULSIVAS
ESTíMU LOS (E)
Externos
E, visti éndose para sa lirE2 salir de casaE3 bajar por las escale ras
Internos
- Pensar que iba a enfre ntarse con los E externos
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ORGANISMO (O)
• Historia de aprend izaje:ya descn ta
• Ning ún t ratamiento anterior
• Habilidades de afront amienlo : Inexistentes
• Est ilo Personal: so lt ero .nive l cu ltural med io-ba.o. poca cap acid ad dere lajación e imag inac ión .no habilidades SOCialesni ase rt iv idad
RESPUESTA (R)
R. Cognitiva : Ob sesione s
Ob , «¿Se me habrá pegado algú n pape l pe rsonal en larop a?»
Ob2 «¿Asoma algú n paoe l pordeb ajo de la pue rta?"
Ob3 "¿Se me caer á algún pape lbajando la escalera?'
R Fisiológ ic a: ansieda d
- Enorm o ac tiv ac ión tis io l óqio.
tasa card iaca eleva da . tensión gHneral. calor y sofoc o
R. Mo tora: Co mpulsiones
Cp I Mirarse al espejo reiteradame nte m ien t ras se v ist epara comprobar que no haypape les
CP2 Des pués de ce rrar la puer taexteri or de su casa da 5barridos Visuales al umbralpara co mprobar que runq ún
pape l asoma por debajo dela puerta
CP3 Bajar las escal eras de espaldas para comproba r que nopier de papeles (5 pisos)
CONSECUENCIA (C)
Externas
Cast igo
Int ern as
• Refuerzo negat ivo ' ativiode la ansiedad pr oduc ida por la ob sesión nire ali zar la compulsión
• Au t o c a s tiq o ' e s t o yloco ". -no es no rmal»
CONT INGENCIA (K)
K= 1(pat rón de retorzurnic ntoc ont inuo )
50
100
Do.Sá.Vi.Ju .Mi.Ma.Lu.
Línea base : minutos empleados desde que com ienza a vest irsehasta que llega al portal de su cas a: en EVALUACiÓN .
10
20
30
60
70
80
90
40
Come nzamos la ex pos ici óncon prevención de respuesta enla pr imera situación (El) ves tirse .aunqu e las tres producian el mismo nivel de ansiedad. La exposición co nsistía en enfrentar a V.a la situación de vesti rse impi diendo realizar el ritual de com pr obación (prev enc ión de res puesta) hasta que el nivel de ansiedad decayese.
Pasamos desp ués a la segunda situació n (E2) salir de casa. yfinalmente a E3 = bajando la es calera.
En tot al . las sesiones de exposic ión fueron 15. realizadas masivamente en tres semanas . y laduración de cada una de ellas os c ilaba entre una y tr es horas.
Además de esta intervenciónse realizó co n V. un entrenamiento en Habilidades Sociales individual y en grupo. que duró docesesiones y Terapi a Rac io nalEmot iva (RET). adaptándonos asu nive l. con el fin de f lexibilizarsu rígido sistema de valores.
En tot l. la intervenc ión consist ió en 30 sesiones distri buidas en cuatro meses .
5. SEGUIMIENTO
V. acudió a co nsulta para rea lizar el seguimiento cada quincedías durante dos meses y des pués una vez al mes durante dosmeses más. por que consiguió untrabajo y tuvo que desplazarse aotra ciudad. Nueve meses mástarde recibimos noti cias suyas ylos re s ultados se mant enían(co nsultar tabla posllratamiento)
100
90
80
70
60
Minutos empleados desde que com ienza a vest irse hasta que liega al portal de su casa : después de la INTERVENCiÓN .
6. DISCUSiÓN 50
Los trastorn os obsesivo-co mpuls ivos. co mo cualqu ier otrotipo de prob lema emocional . sondif íci les de tr atar tera péutica mente si no averiguamos co nexactitud cómase mant ienen.Insistimo . como hemos afirmado en otros esc ritos. en la neceosidad de realizar un Análisis Func ional preciso y desp render de éld irec tamente la int rve nc iónadecuada.
40
30
20
10
Lu. Ma . Mi. Ju . Vi. Sá. Do .
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