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Isquemia Mesentérica y del Tronco Isquemia Mesentérica y del Tronco CeliacoCeliaco
Andrés Tobón R., M.DAndrés Tobón R., M.D..Medicina Interna Medicina Interna
Fellow Angiología Clínica y Laboratorio VascularFellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular
Laboratorio Vascular PeriféricoLaboratorio Vascular PeriféricoClínica CardiovascularClínica Cardiovascular
Generalidades Generalidades
• Arterias intestinales y sistémicasArterias intestinales y sistémicas
– AteroesclerosisAteroesclerosis
– ArteritisArteritis
– AneurismasAneurismas
– Infecciones arterialesInfecciones arteriales
– Displasia fibromuscular Displasia fibromuscular
– DiseccionesDisecciones
– Embolismo y trombosis (aguda)Embolismo y trombosis (aguda)
• Presentaciòn aguda o crónicaPresentaciòn aguda o crónica
Isquemia Intestinal AgudaIsquemia Intestinal Aguda
• Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye Ocurre cuando una de las arterias intestinales se ocluye de forma agudade forma aguda– Insuficiencia intestinal total o parcialInsuficiencia intestinal total o parcial
• CausasCausas– EmbolicasEmbolicas
• Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento)Cardíacas o arterial proximal (post-procedimiento)
– TrombóticaTrombótica• Arteria estenótica previamenteArteria estenótica previamente
• Desarrollo de trombo agudo Desarrollo de trombo agudo
• Estado de hipercoagulabilidadEstado de hipercoagulabilidad
– Disección arterial (aorta)Disección arterial (aorta)
• Clínica independiente de la causaClínica independiente de la causa
– Dolor abdominal severoDolor abdominal severo
• Fuera de proporción para los hallazgos clínicosFuera de proporción para los hallazgos clínicos
– Irritación peritonealIrritación peritoneal
• Distención, rigidezDistención, rigidez
– Signos clínicos de colapso vascularSignos clínicos de colapso vascular
• Tardan días en aparecerTardan días en aparecer
– Correlación con perforación intestinalCorrelación con perforación intestinal
Diagnóstico Diagnóstico
• 2/3 son mujeres con historia de enfermedad 2/3 son mujeres con historia de enfermedad cardiovascularcardiovascular
• Edad media de 70 añosEdad media de 70 años
• Dolor abdominal siempre presenteDolor abdominal siempre presente– Naturaleza, localización y duración variableNaturaleza, localización y duración variable
– PeriumbilicalPeriumbilical
• LaboratorioLaboratorio– Leucocitosis y acidosis lácticaLeucocitosis y acidosis láctica
– Amilasas elevadas en 50% de pacientesAmilasas elevadas en 50% de pacientes
– ¼ pacientes tienen sangre oculta en heces¼ pacientes tienen sangre oculta en heces
– No hay hallazgos específicos de laboratorioNo hay hallazgos específicos de laboratorio
Imagenología Imagenología
• UltrasonidoUltrasonido
– Capaz de detectar lesiones oclusivasCapaz de detectar lesiones oclusivas
– En la práctica no es muy útilEn la práctica no es muy útil
• Técnicamente dificilTécnicamente dificil
• Condiciones ideales para su ejecuciónCondiciones ideales para su ejecución
• Distensión abdominal y retención de liquidos y gasDistensión abdominal y retención de liquidos y gas
– Contraindicado en eventos AGUDOSContraindicado en eventos AGUDOS
• TACTAC
– Hallazgos sugestivosHallazgos sugestivos• Enfermedad ateroescleróticaEnfermedad ateroesclerótica
• Trombosis obvia de arterias proximalesTrombosis obvia de arterias proximales
• Distensión intestinalDistensión intestinal
• Engrosamiento de las paredesEngrosamiento de las paredes
• Liquido libre en cavidadLiquido libre en cavidad
• Perforación intestinalPerforación intestinal
– Hallazgos tardíosHallazgos tardíos• Neumatosis intestinal y aire en portaNeumatosis intestinal y aire en porta
• Arteriografía
– Test mas útil para pacientes con sospecha
– Uso controvertido debido al tiempo requerido
• Situación de emergencia
– Es diagnóstica y diferencia oclusiva de no oclusiva
– Es terapéutica
• Vasodilatadores
• Trombolisis
• Trombectomía mecánica
– Permite valorar la extensión en caso de requerir cirugía
• Decisión de arteriografía es individualizadaDecisión de arteriografía es individualizada
– Presentaciones agudas con alta sospechaPresentaciones agudas con alta sospecha
• Cirugía para revascularización Cirugía para revascularización
• Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del Arteriografía es una posibilidad en caso de disponibilidad del
recursorecurso
– Inicio larvado, presentación sub-agudaInicio larvado, presentación sub-aguda
• Alta posibilidad de NO oclusivaAlta posibilidad de NO oclusiva
• Arteriografía es la elecciónArteriografía es la elección
Manejo quirúrgico Manejo quirúrgico
• Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de Ligera mejoría en el pronóstico en algunas series de casoscasos
• Pronóstico derivado del curso clínicoPronóstico derivado del curso clínico– Retraso diagnóstico por sus característicasRetraso diagnóstico por sus características– Para el momento del diagnósticoPara el momento del diagnóstico
• Enfermedad avanzada con pronóstico reservadoEnfermedad avanzada con pronóstico reservado
• Manejo quirúrgicoManejo quirúrgico– LaparotomíaLaparotomía
• Revascularización (by-pass o embolectomía)Revascularización (by-pass o embolectomía)
– Resección del intestino no viableResección del intestino no viable– Segunda miradaSegunda mirada
• 24 a 48 horas depués24 a 48 horas depués• Evita resección excesiva y/o incompletaEvita resección excesiva y/o incompleta
Terapia EndovascularTerapia Endovascular
• Frecuentemente obstrucción proximal– Oclusión de la porción proximal de la mesenterica superior
– Ateroesclerosis o embolismo
• Dado lo anterior– Angioplastia y/o stent es razonable
• Tejido necrótico al momento de la presentación– Endovascular para aliviar la oclusión
– Cirugía para resecar el tejido no viable
• Reperfusión – Liberación de endotoxinas
– Desarrollo de CID, SDRA y colapso cardiovascular
– Niveles de acido láctico????
• Pocos casos de terapia “mixta”Pocos casos de terapia “mixta”
– Tratamiento percutáneoTratamiento percutáneo
• Reduce la magnitud del procedimiento quirúrgicoReduce la magnitud del procedimiento quirúrgico
• Posible disminución de la mortalidadPosible disminución de la mortalidad
• Alternativa considerable para el tratamientoAlternativa considerable para el tratamiento
Enfermedad Aguda No-OclusivaEnfermedad Aguda No-Oclusiva
• Isquemia aguda también puede originarse en lesiones Isquemia aguda también puede originarse en lesiones
no oclusivasno oclusivas
– Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas
– Caída del gasto cardiacoCaída del gasto cardiaco
– Arterias “enfermas”Arterias “enfermas”
– Vasoespasmo Vasoespasmo
– SepsisSepsis
– Ingestión de cocaína Ingestión de cocaína
– VasopresoresVasopresores
Isquemia Intestinal CrónicaIsquemia Intestinal Crónica
• Como presentación clínica no es frecuenteComo presentación clínica no es frecuente
– AteroesclerosisAteroesclerosis
– Enfermedad de BuergerEnfermedad de Buerger
– Displasia fibromuscularDisplasia fibromuscular
– Disección aórticaDisección aórtica
• Interconexión de vasosInterconexión de vasos
– Suplementación y colateralización del flujoSuplementación y colateralización del flujo
– Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de Compromiso de 2 de 3 arterias para inducción de
síntomas?????síntomas?????
• 70% mujeres70% mujeres
• Dolor abdominal con la ingestaDolor abdominal con la ingesta
– No patrón constanteNo patrón constante
– Disminución de la ingestaDisminución de la ingesta
• Perdida de pesoPerdida de peso
• 30-50% historia de intervención quirúrgica por 30-50% historia de intervención quirúrgica por
compromiso ateroescleróticocompromiso ateroesclerótico
Diagnóstico Diagnóstico
• Las características clínicasLas características clínicas
– Retraso en el diagnósticoRetraso en el diagnóstico
• Localización anatómica de la lesiónLocalización anatómica de la lesión
– Origen el vaso con protrusión a la aortaOrigen el vaso con protrusión a la aorta
– Posibilidad de valoración por duplexPosibilidad de valoración por duplex
• Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes. Tecnicamente dificil pero posible en 85% de pacientes.
• Sensibilidad 90% Sensibilidad 90%
• Arteriografía Arteriografía
– Diagnóstico definitivoDiagnóstico definitivo
– Aortografía lateralAortografía lateral
• Mejor angulación para valorar los origenes de los vasosMejor angulación para valorar los origenes de los vasos
• Arco de RiolanArco de Riolan
– Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica Signo arteriográfico de oclusión proximal de la mesenterica
superiorsuperior
– Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda Vaso colateral elongado que conecta la rama cólica izquierda
(AMI) con la mesentérica superior. (AMI) con la mesentérica superior.
– Colocación del catéter posterior a la estenosisColocación del catéter posterior a la estenosis
• Mal diagnóstico de la lesiónMal diagnóstico de la lesión
Arco de Riolan
Tratamiento Tratamiento
• Terapia EndovascularTerapia Endovascular
– Reportada en 1980 por primera vezReportada en 1980 por primera vez
• Varias series con éxito y pocas complicacionesVarias series con éxito y pocas complicaciones
• Casos muy seleccionadosCasos muy seleccionados
• Principalmente estenosisPrincipalmente estenosis
– No RCTNo RCT
• Mas recidiva de la lesiónMas recidiva de la lesión
• Poco seguimiento clínicoPoco seguimiento clínico
• Terapia quirúrgicaTerapia quirúrgica
– Endarterectomía o by-passEndarterectomía o by-pass
• Baja mortalidadBaja mortalidad
• Durabilidad del procedimientoDurabilidad del procedimiento
• Alivio de los síntomasAlivio de los síntomas
• Poca recurrenciaPoca recurrencia
– Todas derivadas usualemente del vaso intervenidoTodas derivadas usualemente del vaso intervenido
Cual es el papel de las terapias Cual es el papel de las terapias endovasculares????endovasculares????
• Eventos trombóticos arterialesEventos trombóticos arteriales
– Estenosis por ateroesclerosisEstenosis por ateroesclerosis
• Trombolisis y anticoagulación sistémica Trombolisis y anticoagulación sistémica
• Angioplastia y stentAngioplastia y stent
• Opción razonableOpción razonable
• Alta mortalidad de los procedimientos quirúrgicosAlta mortalidad de los procedimientos quirúrgicos
• 7 pacientes
– No isquemia aguda
• Angioplastia de la mesentérica superior
– Éxito técnico en 6 pacientes
• No revascularización quirúrgica
– Permeabilidad a 28 meses y libres de síntomas
AJR 139:247-249, Agosto 1982
Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal Treatment of acute mesenteric ischemia by percutaneous transluminal angioplastyangioplasty
William H VanDeinse, John K. Zawacki & David PhillipsWilliam H VanDeinse, John K. Zawacki & David Phillips
• Paciente hombre de 78 años
• Enfermedad ateroesclerótica generalizada
• Estenosis de alto grado de la mesentérica superior (gradiente >70)
• Primer caso de angioplastia de mesentérica superior
• Paciente asintomático por 6 meses
Gastroenterology 1986; 91(2):475-478
• Angioplastia en 10 pacientes
– Isquemia crónica
– Mesenterica y/o tronco celiaco
• 19 arterias dilatadas
• 90% de éxito técnico
– Permeabilidad de 6 a 24 meses
• Recurrencia en 5 pacientes (nueva dilatación)
• Alternativa quirúrgica
– Posibilidad de reintervención si hay recurrencia de síntomas
Radiology 1988; 167:59-62
Primera línea de tratamiento????Primera línea de tratamiento????
• 19 pacientes
• No isquemia aguda
• Estenosis significativa de la mesentérica superior, tronco celiaco y/o
mesentérica inferior
• Solo una arteria intervenida
• Angioplastia primaria (stent de acuerdo a resultado)
• Definir el papel de la terapia endovascular en la isquemia intestinal crónica
Ann Vasc Surg 2002; 16: 693-699
Y los agudos????Y los agudos????
• Malos resultadosMalos resultados
• Varias series descriptivasVarias series descriptivas
– Pobres resultadosPobres resultados
– Alta mortalidadAlta mortalidad
• Exposición del paciente al “tiempo de espera”Exposición del paciente al “tiempo de espera”
• Hemorragia derivada de la necrosis de la mucosaHemorragia derivada de la necrosis de la mucosa
Terapias mixtasTerapias mixtas
• Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto Evaluación quirúrgica de la integridad del tracto
gastrointestinalgastrointestinal
– Cirugía abiertaCirugía abierta
• Verdadera terapia mixta o combinadaVerdadera terapia mixta o combinada
– Valoración laparoscópicaValoración laparoscópica
• Mínimamente invasivaMínimamente invasiva
• Operador dependiente para adecuada valoraciónOperador dependiente para adecuada valoración
• Combinación de 3 técnicas diagnósticas
• Diagnóstico laparoscópico
• Intervención endovascular
• Segunda mirada laparoscópica
• Pacientes muy selecciónados
Eur J Surg 2000; 166: 345–347
Quién es candidato???Quién es candidato???
• Pacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralizaciónPacientes con hallazgos angiográficos de alta colateralización
– Disminución de la posibilidad de infarto intestinalDisminución de la posibilidad de infarto intestinal
• Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica Buena alternativa para la angina intestinal o la isquemia crónica
intestinalintestinal
• Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad Necesidad de laparotomía o laparoscopia para valorar viabilidad
intestinalintestinal
– La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos La balanza seguridad y eficacia de los métodos mínimamente invasivos
está en contraestá en contra
• 19 pacientes
– 24 estenosis focales mesentéricas
• Angioplastia
– Pacientes malos candidatos quirúrgicos
• Alta tasa de comorbilidades
• Mortalidad 5%
– Un paciente con disección aguda y muerte en la laparotomía
• Periodo libre de síntomas 28 meses
J Vasc Surg 1996;24:415-23
ConclusiónConclusión
PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con PTA de la mesentérica es un tratamiento valioso en pacientes con
isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito isquemia mesentérica crónica y alto riesgo quirúrgico. El éxito
técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de técnico inicial es excelente con altas tasas de resolución de
síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.síntomas y periodos libres de estos superiores a los 2 años.
• Retrospectivo
– Enero 1986 - agosto 2003
– 29 pacientes
• Angioplastia con o sin stent de acuerdo a angiografía
• Objetivo
– Valora la eficacia y durabilidad de PTA/stent para el tratamiento
de la isquemia mesentérica crónica
J Vasc Interv Radiol 2005; 16:1319–1325
Resultados
• 63 intervenciones
– 46 PTA y 17 stent
• 34 en SMA, 17 en tronco celiaco y 4 en estenosis de injertos aorto-
mesentéricos
– Éxito técnico 97%
• Periodo libre de síntomas 28.3 meses
• Permeabilidad primaria a 3, 6 y 12 meses
– 82.7%, 78.9% y 70.1%
– Intervención percutánea es segura, buena tasa de éxito pero requiere
intervenciones repetidas con frecuencia para mejora la permeabilidad
(permeabilidad secundaria)
Cirugía Vs Endovascular???Cirugía Vs Endovascular???
• 28 pacientes– 32 vasos
• Angioplastia y/o stent
• Grupo control– 85 pacientes
• 130 vasos
• Tratados quirúrgicamente
J Vasc Surg 2001;33:63-71
Resultados Resultados
• Menos vasos revascularizados por grupo endovascularMenos vasos revascularizados por grupo endovascular
• Mas vasos revascularizados por cirugíaMas vasos revascularizados por cirugía
• No diferencias en los resultados postoperatorios inmediatosNo diferencias en los resultados postoperatorios inmediatos
• No diferencias en complicaciones intrahospitalariasNo diferencias en complicaciones intrahospitalarias
• No diferencia en puntos finalesNo diferencia en puntos finales
– Mortalidad y estenosis recurrenteMortalidad y estenosis recurrente