Post on 06-Jan-2015
JoaquJoaquíín Bustillosn BustillosUnitat Medicina FetalUnitat Medicina FetalDept. Obs y GinecologiaDept. Obs y Ginecologia
FetologFetologíía a
Introducción
• Medicina Fetal
• Terapia Fetal
• Manejo Feto Paciente
• Interrogantes
Generalidades• Terapia Fetal
– Médica– Quirúrgica
• Programa Clínico
• Abordaje Quirúrgico– Examen Ecográfico– Entrenamiento– Preparación– Aspectos Técnicos
Generalidades
• …abordaje– Operadores– Parálisis/Analgesia– Post-Procedimiento– Complicaciones
• Fetoscopía
• Futuro
INTRODUCCION
Medicina Fetal
• Diagnóstico y Tratamiento (80s-90s)– Imagen (estado del arte)
• US alta resolución/Ecocardiografía• MRI• Fetoscopía
– Screening• Biopsia vellosidades coriales• Amniocentesis/Cordocentesis• Marcadores serológicos maternos/Células fetales
– Genómica/Proteómica– Diagnóstico Molecular– Madre primer paciente
Terapia Fetal
• 15% intervenciones Medicina Fetal• Opción de alterar historia natural:
– Lugar del parto– Modo de parto– Momento del parto– Tipo de intervención
• Asesoramiento Multidisciplinar• Cambio curso prenatal y posnatal• Beneficiencia y Justicia (Consentimiento)• Tratar si es necesario
– Experimentación, Divulgación, Aceptación
Manejo Paciente Fetal
• Cuidado continuo Centros Referencia• Considerar feto paciente con diagnóstico• Perspectiva Pediátrica
– Pediatría Prenatal
• Perspectiva Obstétrica– Extensión Diagnóstico Prenatal
• Cuidado Interdisciplinario– Enfoque Multidisciplinar y Multinodal
Interrogantes
• ¿Dónde estamos casi 30 años después?
• ¿En qué condiciones se ha progresado?
• ¿En qué condiciones se ha fallado?
• ¿Cómo ha evolucionado la Medicina Fetal?
• ¿Cuál ha sido su impacto?
• ¿Cómo ha cambiado a la Medicina?
• ¿Cuál es el futuro?
GENERALIDADES
Terapia FetalTerapia Fetal
no invasivano invasiva
• MMéédicadica– Trastornos del Trastornos del
ritmo fetalesritmo fetales
– Trastornos Trastornos metabmetabóólicoslicos
– Trastornos Trastornos enzimenzimááticosticos
invasivainvasiva
• guiada x guiada x ecografíaecografía
• cirugía fetalcirugía fetal– endoscópicaendoscópica– ABIERTAABIERTA
Terapia MédicaCompartimiento materno-fetal
Arritmias fetales (taquicardia)– Cardiólogo Pediatra: descartar cardiopatía
– Mayoría no tratamiento (hidrops)
– Tipos:• Extrasístoles: 80%, inmadurez vías conducción• TSV: FCF 200-300 (IT), reentrada, 3T, digoxina?• Flutter/Fibrilación atrial: HNI 50%-Cardiopatía 30%• Taquicardia ventricular: infrecuente, no hidrops• Bloqueos A-V: 40% cardiopatías/autoinmunes
Terapia Médica
Enfermedades metabólicas– Acidemia metilmalónica: cianocobalamina– Déficit de carboxilasas: biotina
Endocrinopatías– Tiroidopatías fetales: T4 IM/IAM fetal,
PTU/Metimazol PO materno– Hiperplasia suprarrenal congénita:
dexametasona materno antecedentes/confirmar
ECOGRAFÍA FETAL
PERINATOLOGÍA
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
DX FETAL + FISIOLOGÍA
TERAPIA ENDOSCÓPICA
FETO-PLACENTARIA
MEDICINA MATERNO-FETAL- UNIDAD MEDICINA FETAL
ANESTESIOLOGÍA
Comisión Medicina Fetal
NEONATOLOGÍA
PSICOLOGÍA
GENÉTICA
PATOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA
ENFERMERÍA
CIRUGÍA OBSTÉTRICA
Programa Cirugía Fetal
Medicina Fetal - Programa ClínicoUnidad Medicina Fetal - Hospital Universitari Vall d´Hebron
TERAPIA FETAL
ECOGUIADA
TERAPIA MÉDICA FETAL
Examen Ecográfico
• Examen detallado: protocolos
• Morfología general
• Planificación de punto entrada y vía
• Ecógrafo de calidad media-alta equipado con Doppler color para procedimientos con trócares de diámetro superior a 1 mm
Entrenamiento
• Experiencia mínima fundamental• Procedimientos complejos por expertos en
ecografía• Orientación espacial y conocimiento
anatómico• Entrenamiento con procedimientos sencillos• Nivel de práctica y experiencia en equipo
para procedimientos más complejos
Preparación
• Concepto equipo• Recordar que duración y manipulación aumentan
complicaciones• Puesta en escena individualizada• Obtención, transporte y procesamiento de muestras a
planificar• Regla general: seguridad y sencillez• Procedimientos largos evitar decúbito supino materno• Utilizar quirófano para procedimientos complejos o de
acuerdo a edad gestacional y/o complicaciones potenciales• Antibióticos profilácticos para procedimientos complejos
Aspectos Técnicos
• Longitud y diámetro de aguja o trócar
• Sitio de inserción de aguja o trócar con asepsia
• Anestesia local-peridural para instrumentos con diámetros iguales o superiores a 18 Fr
Operadores
• Operador principal
• Asistente– Retiro de estilete de aguja– Fijar jeringa– Aspirado– Instilación de líquidos– Inserción de catéter
Parálisis/Analgesia Fetal
• Bloqueador neuromuscular para procedimientos complejos:– Pancuronio o Vencuronio 0.1-0.3 mg/kg
– IM o IV
– Parálsis fetal completa durante 60-120 min
• Fentanil 15 µg/kg IM o IV para dolor fetal• Prevención de bradicardias fetales por reacciones
vagales: atropina 20 mg/kg IM o IV
Post-Procedimiento
• Control FCF
• Control de sitios de punción uterina y/o fetal
• Monitorización 24 horas
• Tocolíticos profilácticos
• Globulina anti-D en madres Rh negativo
Complicaciones
• RPM hasta 12%
• Muerte fetal
• Corioamnionitis
• DPPNI
• Isoinmunización
• Embolia líquido amniótico (materno)
FetoscopFetoscopííaa
• Introducida 1970sIntroducida 1970s– diagnóstico fetal de malformacionesdiagnóstico fetal de malformaciones– guía para extracción de sangre fetalguía para extracción de sangre fetal
• Abandonada final 1980sAbandonada final 1980s• avances ecografía alta resoluciónavances ecografía alta resolución
• Re-introducida 1990sRe-introducida 1990s• avances técnicos + desarrollo de medicina avances técnicos + desarrollo de medicina
fetalfetal
““Rationale” de la Rationale” de la FetoscopFetoscopííaa
• Acceso Mínimo = Mínima InvasiónAcceso Mínimo = Mínima Invasión– para el fetopara el feto– para el úteropara el útero– para las membranaspara las membranas– para la madrepara la madre
• Permite manipulación quirúrgicaPermite manipulación quirúrgica– sobre el fetosobre el feto– sobre los anexos fetalessobre los anexos fetales
Gestación Gemelar MonocorialGestación Gemelar MonocorialTFF: coagulación laser de anastomosis placentariasTFF: coagulación laser de anastomosis placentarias
Ville et al.Ville et al.BJOG 1998BJOG 1998
De Lia et al.De Lia et al.J Perin Med 1999J Perin Med 1999
Hecher et al.Hecher et al.AJOG 1998AJOG 1998
Gratacós & Gratacós & DeprestDeprest
UOG 2001UOG 2001
N=500N=500
55-60%55-60%
25-30%25-30%
15-20 %15-20 %
22
11
00
RPMRPM
10 %10 %
inequal sharinginequal sharing
DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO TARDÍOTARDÍO
técnicamente técnicamente imposibleimposible
Neurologic sequelae 4-6 %Neurologic sequelae 4-6 %
TFF GRAVETFF GRAVE
Coagulación láser de anastomosis placenariasCoagulación láser de anastomosis placenarias
RESULTADOS HVHRESULTADOS HVH
Gratacós et al.Gratacós et al.Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50)Progr Obstet Ginecol 2003 (n=50)
58%58%
28%28%
14%14%
22
11
00
Secuelas neurológicasSecuelas neurológicas 5.5 %5.5 %
•Mar-03 n=90Mar-03 n=90
superv. superv. globalglobal
72%72%
al menos al menos unouno 86%86%
FETOSCOPIAFETOSCOPIA
acceso mínimoacceso mínimoinvasión mínimainvasión mínimahigh-res. visionhigh-res. visionoperación in uterooperación in utero
rotura membranasrotura membranas
limitaciones técnicaslimitaciones técnicas
poca experienciapoca experiencia
falta instr. específicafalta instr. específica
INVESTIGACIÓN INVESTIGACIÓN (EUROFETUS: RCT)(EUROFETUS: RCT)
Aspectos Aspectos TécnicosTécnicos
ComplicacionesComplicaciones
FetoscopFetoscopííaa2 campos de 2 campos de
aplicaciónaplicación
Cirugía de anexos Cirugía de anexos fetales (placenta, fetales (placenta,
cordón, cordón, membranas)membranas)
Cirugía sobre el fetoCirugía sobre el feto
EndoscopEndoscopíía a ObstétricaObstétrica
Cirugía Fetal Cirugía Fetal EndoscópicaEndoscópica
Medicina FetalMedicina Fetal Cir. PediátricaCir. Pediátrica
FetoscopiosFetoscopios• 1.2-2 mm
• fibra (cierta flexibilidad, pequeño diámetro)
Coagulación Coagulación bipolar de bipolar de cordón umbilicalcordón umbilical
Terapia FetalTerapia Fetal
INDICACIONES INDICACIONES ACTUALESACTUALES
FUTUROFUTURO
FUTURO
• Administración de esteroides maternos para tratar hemangiomas congénitos
• Separación fetoscópica de siameses
• Terapia molecular
• Terapia génica
fetalmedicine
medfetal
fetalcarecenter
medicinafetalbarcelona
…a veces pensamos que nuestro trabajo son como gotas en el mar, pero el mar no sería
el mismo sin esa gota de más…