Post on 20-Apr-2020
MANEJO DE TB XDR
Factores de riesgo de resistencia bacteriana en la comunidad
Josè Cornejo GarcìaHospital Nacional Arzobispo Loayza
TB XDR
Es el caso MDR que además es resistente a una fluoroquinolona( Cfx, Lfx, Mfx) y a un inyectable
de 2ª línea ( Am, Km, Cm ).
CASOS XDR POR PS1/ POR DISAS/DIRESASPERÚ, 1999 – 2016 Y AL 1° SEM 2017
Fuente: EMR /ESNP CT/DGIESP/MINSA/PERUFecha: 17-Oct-2017
1/ Casos XDR Notificados por fecha de resultado de P.S
N=906
84.9%
0.0%
20.0%
40.0%
60.0%
80.0%
100.0%
120.0%
0
50
100
150
200
250
300
350
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WHO PROGRAMMATIC GUIDELINES 2011
Los casos de TB XDR (extensamente
resistente), complican el manejo y pronostico
de los pacientes con TB MDR; y plantea un
desafìo al sistema de salud y la comunidad.
Hasta se disponga de mejor evidencia, deben
usarse los mismos principios que los utilizados
para diseñar los esquemas para MDR, basado
en el patrón de sensibilidad.
Manejo de TB XDR
PERFIL DE RESISTENCIA EN PACIENTES TB XDR POR PS. PERÚ AÑO 2011-2015
Fuente: Sistema RME
• El tratamiento para MDR no es el adecuado para este tipo de tuberculosis.
• Una alta tasa de fracaso.
• Se requiere uso de nuevas drogas.
• Los esquemas se deben armar con al menos 3 drogas nuevas a las que no haya sido expuesto el paciente: núcleos básicos.
Lineamientos de tratamiento
• Que no tenga posibilidad de resistencia cruzada con otras drogas:
– Si hay resistencia a Cpx o Lfx; no se puede confiar en que Mfx sea sensible.
– Si hay resistencia a Km y/o Cm, no se puede confiar en que Am sea sensible.
Indicaciones Tto XDR
• Pacientes con PS que indica XDR.
• Pacientes con PS que indica pre XDR. Resistencia a inyectable o fluoroquinolona.
• Pacientes MDR que han fracasado a esquema de 2ª linea. Sin PS actual.
• Contactos de casos XDR, con al menos PS rápida que indica MDR.
• Pacientes MDR con perfil de resistencia amplio en quien no se puede diseñar un esquema adecuado.
PAT XDR
Internado en UNET
Junta Médica
Prescripción esquema con DSL 5º grupo
Colocación de Catéter Port
Evaluación por Cirugía
Evaluación por Psiquiatría y otras
Evaluación por Servicio social
Internamiento por 2 meses
Alta hospitalaria
Tratamiento en domicilio con control de infecciones
Tratamiento en instituciones con control de infecciones
Evaluación mensual en UNET
Alta Médica
Proceso para inicio y supervisión de tratamiento TB XDR
TRATAMIENTO PARA TB XDR
Nucleo EV
Imipenem/Cilastatina(Ipm/Cln)
Linezolid (Lzd)
Tioridazina (Tio)
Nùcleo VO
Bedaquilina (Bdq)
Linezolid (Lzd)
Clofazimina (Cfz)
Núcleo básico del esquema TB XDR EV
Medicamentos Dosis Administración Duración Observaciones
Imipenem/
Cilastatina
30 mg/Kg/día dividido
c/12hIV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Amoxicilina/
Ácido Clavulánico1000 mg c/12h VO
Todo el
esquema
Linezolid 600 mg/día VOTodo el
esquema
Suspender en
Intolerancia
Tioridazina 300-800 mg/día VOTodo el
esquema Inicio progresivo
Inyectable
Segunda línea15 mg/kg/d IV 12 meses
Ideal Vía
venosa central
Moxifloxacino 400 mg/día VOTodo el
esquema
800 mg en >60
kg
• Este esquema consta de 2 fases (máximo 24 meses):
• 1. intensiva (máximo 12 meses)
– Hospitalaria: Colocación de catéter permanente para uso de Ipm/Cln, y evaluación de eventos adversos. Mínimo por 2 meses.
– Ambulatoria: Tratamiento en domicilio, por personal de salud entrenado en el manejo de catéter permanente.
• 2. Mantenimiento:
– Tratamiento supervisado en el C.S.
•Dispositivo que proporciona un acceso venoso permanente que consta de: catéter propiamente dicho y reservorio. •El tiempo de vida útil de un Port-a-Cath puede ser hasta de tres a cinco años.
CATETER PORT – A- CATH
CATETER DE IMPLANTE CON PUERTO DE TITANIO
Limitaciones del manejo
• Necesidad de medicación EV.
– Disponibilidad de catéter endovenoso permanente.
– Necesidad de contar con cirugía tórax.
– Necesidad de sala de operaciones.
– Personal capacitada para medicación EV en domicilio.
• Necesidad de hospitalización.
– Tiempo de hospitalización prolongada (minimo 2 meses).
Nuevo esquemas para TB XDR VO
Medicación Administración Duración
Bedaquilina (Bdq) tab 100 mg400 mg por 2 semanas
luego200 mg 3v sem 22
semanas
6 meses
Clofazimina (Cfz) tab 100 mg 200 mg/dia Todo el tratamiento
Linezolid (Lzd) tab 600 mg 600 mg/dia Todo el tratamiento
INTENSIVA
Por 6 meses mientras se recibe Bdq. Tratamiento supervisado en domicilio por personal de salud.
MANTENIMIENTO
Tratamiento supervisado en C.S.
Linezolid (Lzd)
• Es una oxazolidinona, dirigido a bacterias gram positivas resistente aprobado el 2000.
• La indicación es para un uso de hasta 28 días 600 mg bid.
• A pesar de que en estudios in vitro es bacteriostático y con EBA muy baja y escasa actividad esterilizante, en estudios clínicos se observa efectividad.
• Afecta la síntesis de proteínas a nivel de los ribosomas.
• Al usarse en esquemas prolongados hay riesgo de eventos adversos:– Mielosupresión ( anemia ).
– Neuropatía periférica.
– Neuritis óptica.
– Dermatitis
– Gastritis.
Frecuencia de EA en el grupo LZD
32,5% XDR
Tioridazina (Tio)
• Es una droga del grupo de fenotiazinas usadas para el manejo de psicosis y depresión.
• Debido a efectos adversos y la aparición de nuevas drogas para manejo psiquiatrico han quedado en desuso.
• Anteriormente se observo sus efectos en tuberculosis.
• Nuevamente en uso por falta de otras drogas para tratamiento.
• La presentación disponible es de tabletas de 100 mg.
• La dosis efectiva no esta bien definida, por lo que es variable máximo 400 mg.
• Se recomienda iniciar con 25 mg y aumentar 25 mg cada semana.
• La dosis total se puede administrar en forma fraccionada 4, 3 o 2 veces al día.
• Se administra por los 24 meses de tratamiento.
Tioridazina:RAM
• Somnolencia.
• Vision borrosa.
• Movimientos extrapiramidales.
• Acatisia.
• Visión borrosa.
• Fotosensibilidad: pigmentación con exposición al sol.
• Nauseas-vomitos.
• Dolor abdominal.
• Leucopenia.
• Neuroléptico maligno.
• Alteraciones cardiológicas: hipotensión ortastatica, hipertensión, prolongación de intervalo QT, taquicardia ventricular.
Imipenem-Cilastatina (Ipm/Cln)
• Es un ATB carbapenem utilizado contra infecciones intrahospitalarias.
• Pertenece al grupo de B-lactámicos ( penicilina y cefalosporinas ).
• Tiene acción bactericida en asociación con acido clavulámico.
• La presentación es frasco de 500 mg con una dosis máxima de 2 gramos dividido en 2 dosis cada 12 horas.
• El uso es por un máximo de 12 meses.
Imipenem: administracion
• Se diluye en 100 ml de solución.• Las soluciones son estables por 4 horas a
temperatura ambiente o 24 horas refrigerada.• Color normal de claro a amarillo. Se debe
desechar si es marrón.• No se administra en bolo.• Si la dosis es > 500 mg se debe administrar > 40-
60 min.• Si hay molestias se disminuye la velocidad de
administración.
Imipenen: RAM
• Nauseas, vómitos, cefalea ( velocidad administración).
• Diarrea.
• Reacciones cutáneas.
• Coloración orina anormal.
• Anemia
• Leucopenia
• Confusión, convulsiones.
Bedaquilina (Bdq)
• Es un nuevo antibiótico del grupo de diarilquinolinas.
• Su acción es inhibiendo las síntesis de ATP que es la fuente de energía del bacilo; siendo un nuevo forma de acción de los antibióticos.
• Debido al problema de la emergencia de cepas resistentes, es que solo con estudios en fase 2 la FDA y la OMS el 2013 recomienda su uso.
• Tiene una buena absorción oral y mejora con comidas, teniendo una vida media de 5 meses y medio.
• Genera el metabolito N-monodesmetil (M2), no tiene mayor actividad antimicobacteriana, pero esta correlacionada con el incremento del intervalo QT.
• Se debe vigilar el intervalo QT monitorizando ECG al inicio y luego cada 4 semanas.
• No esta establecido su uso en niños y gestantes o madres en lactancia.
• No se ajusta la dosis en enfermedad renal y hepática leve y moderada.
• No esta establecida la dosis en enfermedad severa. Uso con precaución.
• Contraindicaciones/precauciones:
– Arritmias ventriculares.
– Intervalo QT >500 ms.
– Enfermedad hepática severa.
– Albumina sérica <2,8 g/dl (relacionado con incremento de QT).
– Hipocalemia (relacionado con incremento de QT).
• Reacciones Adversas: – Frecuentes:
• diarrea,
• cefalea,
• náuseas,vómitos,
• dolor articular.
– No frecuentes: • prolongación de intervalo QT,
• hiperuricemia,
• elevación de transaminasas,
• incremento de pancreatitis.
• Interacciones:
– Evitar administrar con inductores de la citocromo CYP3A4 como rifampicina y efavirenz), puede reducir su actividad.
– Inhibidores de la CYP3A4 (antimicóticos, macrolidos, inhibidores de proteasas), pueden elevar los niveles de bedaquilina.
Clofazimina (Cfz)
• Esta droga es una riminofenazina, fue inicialmente estudiado para TB.
• Se encontró pobre eficacia in vivo en modelos en guinea pig y simios, por lo que su desarrollo clínico se abandono.
• Luego se observo su eficacia contra M. leprae, M. avium, y M. kansasii.
• Su efectividad seria debido a:
– Tiempo de vida media prolongado (65-70 días).
– Lenta eliminación.
– Alta concentración en macrófagos.
– Rápido ingreso en fagocitos.
• Es una droga que tiene actividad in vitro, pero no hay mucha información sobre su acción in vivo. Aunque hay estudios clínicos que avalan su uso en TB resistente.
• Administración: Se administra por vía oral, se absorbe el 70% de la dosis. Se mejora su absorción y tolerancia con comidas. El tiempo de vida media en los tejidos es de 70 días.
• Penetración Sistema Nervioso Central (SNC): Hay información limitada sobre su acción en SNC.
• Uso en enfermedad renal: No se requiere modificar la dosis.
• Uso en enfermedad hepática: Se metaboliza parcialmente en el hígado, por lo que debe usarse con precaución en hepatopatía.
• Uso en gestación: No se recomienda debido a la información limitada. Se debe evitar en la lactancia por que puede producir hiperpigmentación del lactante.
• Reacciones adversas:
– Coloración piel, mucosas, conjuntiva, cornea, fluidos corporales.
– Intolerancia oral.
– Sequedad de piel, prurito, rash, ictiosis, xerosis.
– Fotosensibilidad.
– Sangrado y obstrucción intestinal.
– Prolongacion de QT.
• Interacciones: Si se usa con drogas que prolongan el intervalo QT como fluoroquinolonas, delamanid, antimicóticos, bedaquilina; puede causar prolongación adicional de dicho intervalo.
Delamanid (Dlm)
• Es un nuevo antibiótico un nitrodihidro-imidazo-oxazole.
• La actividad bactericida es por inhibición de los acidos ketomicolico y metoximicolico que forman parte de la pared celular.
• Ante la emergencia de la resistencia la OMS el 2014 recomienda su uso en TB resistente. En los estudios en fase 2 produce una mayor proporción de conversión en pacientes con TB MDR que el placebo
Proporción de conversión de cultivo con delamanid a los 57 días
• El completo perfil metabólico no ha sido aún esclarecido; por lo que su potencial de interacción con otras drogas no se conoce.
• Lo que si se ha evaluado es su potencial de prolongar el intervalo QT, por lo que no debe administrarse con drogas que incrementen fuertemente dicho intervalo.
• Se debe vigilar el intervalo QT monitorizando ECG al inicio y luego cada 4 semanas.
• Contraindicaciones/precauciones:
– Arritmias ventriculares.
– Intervalo QT >500 ms.
– Enfermedad hepática severa.
– Albumina sérica <2,8 g/dl (relacionado con incremento de QT).
– Hipocalemia (relacionado con incremento de QT).
• Reacciones Adversas:
– Frecuentes:
• diarrea,
• cefalea,
• náuseas, y vómitos.
– No frecuentes:
• prolongación de intervalo QT.
• Interacciones:
– Evitar administrar con inductores de la citocromo CYP3A como rifampicina y carbamazepina, puede reducir su actividad.
– No afecta la concentración plasmática de otras drogas anti TB.
Precauciones con el intervalos QT
• Incrementan fuertemente el intervalo QT:
– Bdq, Dlm, Mfx, Tio
• Incrementan con menor intensidad el intervalo QT:
– Cfz, Lfx.
Monitoreo de TB XDRProcedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15 días 30 días 45 días 2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Evaluación médica X X X X X X X X X X X X X X X
Hemograma completo X X X X X X X X X
Perfil de coagulación X X X X X X X X
Glicemia en ayunas X X X X X X X X
Urea, Creatinina X X X X X X X X X X
Perfil hepático X X X X X X X X X X
Electrolitos (Na, K, Cl, Ca, Mg) X X X X X X X X
Examen completo de orina X Según indicación de médico consultor
Parasitológico seriado X Según indicación de médico consultor
TSH (si esquema incluye Eto o PAS) X Según indicación de médico consultor
Prueba rápida o ELISA para VIH 1-2,
VHB y VHC, HTLV-1
X X
Prueba de embarazo (mujeres en
edad fértil)
X
Procedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15
días
30
días
45
días
2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Radiografía de tórax X X X X X X X X X X
Baciloscopia (Bk) X X X X X X X X X X X X X X
Cultivo X X X X X X X X X X X X X X
Evaluación por enfermera de
UNET
X X X X X X X X X X X X X X X
Evaluación por Servicio Social X
Evaluación por Sicología X X X
Evaluación por psiquiatría X X X X X X
Evaluación
Por cardiología
X X X X X X X X X
Electrocardiograma X X X X X X X X X
Procedimientos
Estudio
basal
Meses de tratamiento*
15 días 30 días 45 días 2 3 4 5 6 9 12 15 18 21 24
Audiometría y evaluación por ORL X X X X
Evaluación por oftalmología X X X X X X
Consejería nutricional X X X X X X X X X X X
Control por planificación familiar X X X X X X
Control de Peso X X X X X X X X X X X X X
EVALUACION CARDIOLOGICABdq, Cfz, Tio
Correccion de intervalo qT
Neuropatia periféricaLzd
• Se evalua:– Reflejos osteotendinosos
– Sensibilidad de vibración periférica.
Reflejo aquiliano
Vibraciòn perifèrica
Vibracion Resultado
> 10 s Normal
6-10 s Perdida leve
< 5 s Perdida moderada
No sintió Perdida severa
Neuritis ópticaLzd
• Se evalua;– Agudeza Visual (Snellen).
– Discriminacion de colores ( Test Ishihara).
Cartilla de Snellen
Test de Ishihara