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Taller UITB 2012
Barcelona, 19-20 de Noviembre de 2012
Meningitis Tuberculosa
y su Tratamiento
Santiago Moreno
Hospital Ramón y Cajal. IRYCIS.
Madrid
Meningitis tuberculosa
� Importancia
� Presentación clínica
� Diagnóstico
� Tratamiento
� Pronóstico
Meningitis tuberculosa
� Importancia
� Presentación clínica
� Diagnóstico
� Tratamiento
� Pronóstico
Meningitis tuberculosa
• Frecuente en pacientes infectados por VIH en áreas de
alta prevalencia de tuberculosis y mal acceso al tratamiento antirretroviral
• Dificultades para el diagnóstico
• Complejidad y aspectos inciertos en el tratamiento antirretroviral y antituberculoso
• Alta mortalidad
� Variable según área (17% - 50%)
• Importante morbilidad y déficits neurológicos en los que sobreviven
Meningitis tuberculosa
� Importancia
� Presentación clínica
� Diagnóstico
� Tratamiento
� Pronóstico
Manifestaciones clinicas de la meningitis
tuberculosa según el estado de infección por
VIH
Berenguer J, Moreno S. N Engl J Med. 1992; 326: 668-672
Meningitis tuberculosa
� Importancia
� Presentación clínica
� Diagnóstico
� Tratamiento
� Pronóstico
Timing of Initiation of Antiretroviral Therapy in Human
Immunodeficiency Virus (HIV)– Associated Tuberculous Meningitis
• Vietnam
• Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo
• Pacientes infectados por VIH con meningitis tuberculosa
• Objetivo: Comparar si la mortalidad se disminuye iniciando el TAR de modo inmediato (tras la entrada en el estudio, < 7 días tras el inicio del tratamiento antiTB) o diferido (tras
los primeros dos meses de tratamiento antiTB).
• Todos los pacientes recibieron:
– Tratamiento antituberculoso estándar con 4 fármacos (IRPE)
– Tratamiento antirretroviral (AZT/3TC/Efavirenz 800)
– Dexametasona (0,3-0,4 mg/kg/d)
– Cotrimoxazol profiláctico
• Seguimiento: 12 mesesTorok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383
Mortalidad: Inicio inmediato vs tardío
Mortalidad global: 146/253 (58%)•Inicio inmediato: 60%•Inicio diferido: 55%
Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383
Tratamiento de la Meningitis tuberculosa
Momento óptimo de inicio del tratamiento
antirretroviral
Torok ME. Clinical Infectious Diseases 2011; 52:1374–1383
Conclusiones
• Immediate ART initiation does not improve outcome in
patients presenting with HIV-associated tuberculous meningitis.
• There were significantly more grade 4 adverse events in the immediate ART arm, supporting delayed initiation of ART in HIV-associated tuberculous meningitis.
Study Design
Phase II open label randomized multicenter trial
W0 W 24 W48
1:1:1
+ RAL 800 mg bid
TDF245 mg qd + 3TC 300mg qd + EFV 600 mg qd
TDF245mg qd + 3TC 300mg qd + RAL 400 mg bid
+ RAL 400 mg bid
Primary endpoint mITT
HIV RNA<50copies /mL
TB drugs RHZE 2mo followed by RH 4mo
• HIV RNA>1000 cp/mL
• ART naïve
• Confirmed or probable TB
• RIF containing regimen
Sample s ize : 50 patients/arm, 80% power to show ≥70% success at W24
TDF245 mg qd + 3TC 300 mg qd
(M=F, study treatment discontinuation=F)
ANRS 12 180 % participants with HIV RNA<50 cp/mL at each visit
(M=F, study treatment discontinuation=F)
Dexametasona en Meningitis tuberculosa
Twaites GE. N Engl J Med. 2004; 351:1741–1751
• Estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, en Vietnam.
• Pacientes adultos (>14 años) con meningitis tuberculosa
• Con/sin infección por VIH
• Efecto de dexametasona en la mortalidad y morbilidad.
Meningitis tuberculosa
� Importancia
� Presentación clínica
� Diagnóstico
� Tratamiento
� Pronóstico
Mortalidad de meningitis tuberculosa
Marais S. PLoS ONE; 2011
• Estudio de meningitis en Ciudad del Cabo, 6 meses
• Meningitis tuberculosa 120/211 (57%) pacientes con meningitis
• Mortalidad 38%
Meningitis tuberculosa: Conclusiones
• Frecuente en áreas endémicas de tuberculosis y con poco acceso a TAR
• Manifestaciones clínicas y métodos diagnósticos similares a los del paciente no infectado por VIH
• Tratamiento:
- Antituberculoso: Igual que el de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, incluyendo rifampicina.
- Antirretroviral: Tres fármacos que incluyan, preferentemente, dos nucleósidos + efavirenz, nevirapina o raltegravir.
- Momento de inicio del TAR: Tras las dos primeras semanas de inicio del tratamiento antituberculoso.
- Esteroides: Dexametasona como standard of care
- Profilaxis de otras infecciones oportunistas
• La mortalidad se mantiene alta (>20%) a pesar de los mejores cuidados.