Post on 05-Aug-2020
Lasombradelasegundafractura:Másfrecuentedeloquepensamos
Dra.Cris;naOjedaThies S.TraumatologíayC.OrtopédicaHospitalUniversitario12deOctubre,Madrid
María,87años
AP:HTA,DLP.GastriFscrónica,Herniahiato,DiverIculoesofágicoSB:IABVD.Caminadentrodecasasinayudas,avecessalealacalleURG:Caídaenvíapública
28/2/17
2/3/17– FijacióninternaclavoPFNA
14/3/17:AltaaCentrodeApoyo(FundSanJosé)Tiempototalhastavolveracasa:8semanas
26/7/17:Nuevacaídaendomicilio
26/7/17
Nuevosantecedentes:- Osteoporosis- ITUderepeFción.- Sddepresivo
Segundafracturadecadera
• ¿Quéfrecuencia;ene?
• ¿Esciertoquesiempreessimétrica?
• ¿Quépronós;co;ene?
• ¿Puedoiden;ficarlospacientesenriesgo?
• ¿Puedoprevenirla?
• Incidenciaacumulada2,4–22,4%.PERO:– Variableedaddeinclusión– VariableFempodeseguimiento– VariableretrospecFvo/prospecFvo– AnálisissegúnriesgoscompeFFvos(mortalidad)
GerGerontolInt2015
Fallecidos Vivos 2ª
• DatosCMBDNoruego– 1999–2008– 81.867fracturas
– 9,7%en10años– Segundasfracturas:personasmásmayores– Medianaentrefracturas:18meses– HR1.40enmujeres,másamayoredad
• Nosig.siseFeneencuentalamayormortalidadenhombres
Bone2013
• CMBDDinamarca(1977–2001)– 169.145fracturas(3,8añosmedianaseguimiento)– RR:2,2enelprimeraño,elevado15años– Factoresderiesgo:
• Sexofemenino• alcoholismo• vivirsolo• fracturasprevias
JBMR2009
• EstudioFramingham– 1952–2003.481fracturasdecadera(<10/año)– 14,8%segundasfracturas
• Mediana4,2años• 2,5%alaño/8,2%alos5años
– Mayormortalidadtrassegundafractura– Mayorriesgoamayoredadyamejorfunción
ArchInternMed2007
Lamedianade4,2añosanimaaaplicarmedidasdeprevención
• Alcorcón,1999–2011.Códigosalta– 3430/255fracturas(7,4%)– Mediana3,7años– Máscomúnenmujeres,insFtucionalizadas,hepatópatas
CalcifTissueInt2018
Menorincidenciasegundasfracturasconelpasodelosaños
OsteoporInt2009
BasededatosdelaClínicaMayo(1980–2006)• CaídaincidenciaprimerasfracturasconelFempo• InflexiónincidenciasegundasfracturasaparFrde1997
Riesgoinminentedesufrirnuevasfracturas
osteoporóFcasenlos1-2añossiguientesalafracturainicial
JohanssonH,OsteoporInt2017
66–90%sonsimétricosSisonasimétricos,
SueleserIntracapsularàPertrocantéreaSuelehabermásFempoentrefracturas
Mo;vos:- Morfologíadelfémurproximal- Densidadósea(menorBMDàPertrocantérea)- Patróndelamarcha
• MediciónRxmorfologíafémurencaderacontralateral:– 10fracturassubcapitales– 10fracturastrocantereas– 10pacientesconartrosisdecadera
JBJSBr1989
Longitudcuellomáscortaentrocantéreas(4,5cm)quesubcapitalesyartrosis(5,4cm)
Angulocérvicodiafisariomenorenfracturas(126º)queenartrosis(131º)
• 22estudios(2.154casos/24.859controles)– Osteoporosis(Singh1–3) (OR10.02;5.41–18.57)– Parkinson (OR2.90;1.41–5.95)– InsFtucionalizados (OR2.23;1.29–3.83)– Agudezavisual (OR2.09;1.06–4.12)– NeumopaIa (OR 1.97;1.16–3.32)– Demencia (OR1.89;1.47–2.43)– Sexofemenino (OR1.46;1.29–1.66)– CardiopaIa (OR1.32;1.02–1.70)
ArchGerontolGeriatr,2014
EurJRadiol2009
Intraobervador(kappa=0,43)
Interobservador(kappa=0,20)MalacorrelaciónconBMD(Spearman0,21)
ArchGerontolGeriatr,2014
Osteoporosis(Singh1–3)
ArchGerontolGeriatr,2014
PERO:Mayorsupervivenciamujeres=mayorexposiciónalriesgo
ArchGerontolGeriatr,2014
NosignificaFvoenestudiosindividualesperosíenmetaanálisis
27/7/17(eldíadespués):ClavoPFNA7/8/17:trasladoaURFFuenfría
EstudioretrospecFvo2003–2009.n=71segundasfracturasvs71controlesPacientesconcomplicaciones:32%vs18%Altaaresidencia: 72%vs38%
Hospital,1989–2010.n=633segundasfracturasvs.5341fracturasinicialesSegundasfracturas:
- Mayormortalidadalaño (32%vs27%)- Sindiferenciasenpérdidademovilidad (26%vs28%)- Sindiferenciasenretornoacasa (78%vs81%)
JOT2015
JBJSBr2012
26/8/17(30díaspostop):Anemización+melenasIngresaenHospPuertadeHierroGastroscopianormalTransfusión+hierroRechazancolonsocopia(88años)
11/9/17:AltadePuertadeHierro(16días)TrasladoaHGuadarrama
16/10/17:AltaGuadarramaCaminaconandador,ocogidadeunamanoAyudabañoyvesFdoMMIIHombro:Abd60º,Flex70º.ArcofuncionalBarthel61
¿Podemosprevenirlafracturacontralateral?
Varga,Bonekey2016FEMOROPLASTIA- Notodaslasconfiguraciónes
fortalecenelfémur- Puedeserinsuficientepara
resisFrlasfuerzasdelacaídaIMPLANTES- Enclavadofémur
contralateral- DisposiFvosdiseñadosad
hoc
Unensayoclínicoprecisaría5000pacientes
n=10.Seguimiento5–47meses.Sinfracturasincidentes.Noaumentoestanciahospitalaria
FFNDublin,2018
Prevencióndecaídas
Shumway-Cook,PhysTher2005• SeguimientoprospecFvo90personas>65añosconfxcadera.– Caídasen6meses
• 53,3%1caída,62,5%2caídas.• 18%reingresoenhospitalporcaída
– Mayorriesgodecaídassi:• Historiadecaídasantesdelafractura• Deambulaciónconayudastécnicas
JGerontolMedSci2009• 178pacientesseguidos1añotrasfracturadecadera– 56%sehabíacaídoalgunavez,28%variasveces– 30%decaídasconlesiones
• 5%fracturasdecadera• CaídasrepeFdasmayorriesgodelesión(70%vs37%)
ProtectoresdecaderaEfectoINMEDIATO
• 19estudios,17.422personas– Residenciasdeancianos(14estudios,n=11.808):
• Moderadoafavordereducirfracturadecadera– RR0,82(0,67–1,00)– Seevitarían11(20–0)fracturaspor1000tratados
– Endomicilio(5estudios,n=5.614):• Pocooningúnefectosobrefracturasecadera
– RR=1,15(0,84–1,58)à+2(-2-+6)/1.000
• Posiblementemayortasadefracturasdepelvis– RR=1,27(0,78-2,08)à+1(-1-+5)/1.000
– Eventosadversos(irritaciónpiel):0–5%
CochraneDatabase,2014
• Ensayoclínico(384protectores/164controles)• Cumplimientodelosasignadosalprotector– 31,8%senegódeentrada– Almes,37,9%habíadejadodeusarprotector– Altercermes,67,7%habíadejadodeusarlo.– Losquelollevabanpuesto,lollevaban12horas/día– Encamados:OR = 2.39, (1.38–4.12)– Proteccióntotal19,8%Fempointencionado
OsteoporInt2001
OsteoporInt2011
ConFnuacióndeunECAde220fracturasdecadera(FLScasemanagervsconvencional)3añosdeseguimientoExposiciónabifosfonatos:- Menormortalidad(16%vs.7%)
- aHR=0.92(0.88–0.97)/mesvo- menormortalidadyfracturas(26%vs15%)
- aHR=0.94(0.91–0.97)/mesvo
PLOSOne2018
EstudiocohortesFLSGlasgow,1999–2007.2534bifosfonatosvs2477noBPAnálisismul;variante:
Nuevasfracturas: HR0,60(0.49–0,73)Mortalidad: HR0,79(0,64–0,97)
• AnálisisretrospecFvoCMBDAustria(n=31.668)• TratamientoconBP:
– Menormortalidad(HR0.43,0.36–0.52)– Mássegundasfracturas(HR1.46,1.12–1.90)– ¿Seleccióndepacientesdealtoriesgo?
OsteoporInt2016
• HospitalSantPau,2009–2011(n=685/74(10,8%)ç• Tratamientoconbifosfonatos(9,2%prefractura)
– Delossupervivientes:• TomabanBPprefractura:12,8%fxcontralatvs9,6%no2ªfx(n.sig)• TomabanBPtraslafractura:28,6%fxcontralatvs25,1%no2ºfx(n.sig)
Injury,2016
• CMBDTaiwan(2004–2007,seguido2010)• 8.027casoscon2ºfx/79.388controlessinsegundafx• Bifosfonatosdespuésdelaprimarafractura
– Menormortalidad(20,8%vs32.3%)– ORajustado:2,24(1,38–2,90)
JAMDA2014
Revisión16/11/17(4meses)
16/11/17:“Caminaconandadoreinclusosola.Abducciónmuylimitada,perorangoarFcularfuncional.Alta.“
¿Latrataríaalguiendeosteoporosis?
Reingreso11/4/18pordeterioroestadogeneral
• SITUACIONBASAL:– Viveendomicilioconsuhijo.– InconFnentebiesfinterianaportadoradepañal.– Caminabaconandadorhastahaceunmesquecomienzaconvidacama-sillón.
– Desdehaceunmesdisfagiaalíquidosysólidos,negaFvaalaingesta.
– Cuidadora24horasaldía.– ActualmenteDABVD.– ProbabledeteriorocogniFvo.
Ecoabdomen:múlFplesLOEshepáFcas,probablesmetástasis
SedecirlimitarelesfuerzoterapéuFco,fallece1semanamástarde
INCIDENCIA8–14%global2–3%enelprimerañoMediana2–4añosPacientesmásmayores
SIMETRIA 64–90%simétricasOpertrocantçerea2ª
PRONOSTICO MayormortalidadMayorinsFtucionalizaciónCapacidadderecuperarfunción
IDENTIFICACIONPACIENTESENRIESGO
NohayescalasvalidadasRiesgocompeFFvovsmortalidadMujer,insFtucionalizada,enfneurológica
PREVENCIONProtectores?Cirugía?FLS:PrevencióncaídasyanFosteoporíFcos