Narrativa Clínica y Reflexión: Un viaje al Centro de la Práctica

Roger Ruiz MoralUniversidad Francisco de Vitoria

(Madrid)

Declaración de intereses

Declaro que no hay conflicto de intereses con el contenido de esta

presentación

Roger Ruiz Moral

Propósito (Partes)• Ofrecer claves para reflexionar sobre los fundamentos del

“pensamiento narrativo”

• Presentar elementos conceptuales y prácticos que definen un “escrito reflexivo” y la “narrativa clínica” en medicina

Experiencia como cuentistas• Ofrecer una propuesta de habilidades narrativas

“competencia narrativa”Experiencia como lectores

Ofrecer claves para reflexionar sobre los fundamentos del “pensamiento narrativo”

1ª parte

¿Por qué narrar?

Por qué en ello nos va nuestra propia identidad como personas, nuestro ser o

no ser

Por qué en el fondo no estamos seguros de si la realidad que percibimos

es tal y como la percibimos o no

¿Cómo es que podemos llegar a entendernos?

Si cada uno percibe el mundo de forma diferente…y así tenemos nuestras propias y diferentes experiencias de este mundo

exterior

Las dos realidades del humán1. La “Inmediata”, acontece

en nuestro vivir (sensaciones, disposiciones corporales, emociones,…): nos dan información “directa” del mundo

1. La “Explicativa”, acontece en el lenguaje, es abstracta

La realidad no es más que una noción explicativa de la experiencia de cada uno

La trama narrativa

…Converso con el hombre que siempre va conmigo…

Por qué en ello nos va nuestra propia identidad como personas, nuestro ser o

no ser

¿Por qué narrar en clínica?

• “porque la experiencia del sufrimiento tiene que contarse”

• “porque la experiencia con pacientes tiene que contarse”

• “porque la naturaleza de nuestro método (clínico) es narrativa” (la medicina son historias)

• “porque es terapéutico”

Contar el sufrimiento“¿A quién le contaré mi dolor?”

Miseria. Anton Chejov

Contar nuestras experiencias con pacientes

“…para mitigar el estrés de ese día: podría haber tomado un trago, haberme ido al gimnasio, echarme una siesta, haberle dado una patada al perro, o lanzarme a hacer compras. Pero recuerdo haberme encontrado como derrotada por una pulsión que nunca antes había experimentado, y tuve la necesidad de escribirlo”

Danielle Ofri

El método clínico es narrativo, porque la medicina son historias

1. Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos conocer y poder comprender las experiencias de los pacientes

2. Historias únicas de pacientes que permiten a los médicos realizar diagnósticos y tratamientos más certeros

3. El razonamiento clínico es de naturaleza narrativa: complejo, provisional, contradictorio, incierto…

24.05.18 Titular de la Presentación 21

La adquisición de Juicio Clínico

1. Generalización

2. Particularización

24.05.18 Titular de la Presentación 22

Necesidad de Particularizar

Impulso de Generalizar

Compleja Flexible Provisional Contradictoria Incierta

Esencia de la Racionalidad práctica de la medicina

Trabajamos con Personas

1. Historia del paciente2. Historia de la enfermedad actual3. Historia Natural de los signos y

síntomas4. Historia Social5. Historia Familiar

Narrar es terapéutico

1. Ese escuchar y validar historias personales supone “darles sentido” (significado) lo cual reafirma la identidad personal.

2. Mediante ese significado que damos a nuestra experiencia damos el primer paso para aliviar el sufrimiento (facilita la reconstrucción del YO)

2ª parte

Presentar elementos conceptuales y prácticos que definen un “escrito reflexivo” y la “narrativa

clínica” en medicina

¿Qué es la reflexión?

Dos visiones

Visión 1: La reflexión

• “la capacidad para analizar críticamente el conocimiento y la experiencia de forma que permita adquirir una más profunda y significativa comprensión”

• Man, Gordon & McLeod, 2009

La capacidad reflexiva del médico• “Actividades de alto nivel intelectual y afectivo

en las que el médico analiza y evalúa críticamente sus experiencias para conseguir una nueva comprensión u orientación sobre una situación clínica”

• Donaghy & Morss, 2000

Presupuestos sobre la reflexión• Habilidad que progresa linealmente con el tiempo• Los tutores la poseen y con preparación podrían enseñarla

a los residentes y evaluarla• Se enseña, aprende y desarrolla en las experiencias vitales• La escritura es un método para mostrarla y medir los logros

de esta habilidad • Los escritos pueden ser interpretados por los lectores de

forma similar

• “an active interior state that uses cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one’s lived experience”

• Charon R, Acad Med 2012

Visión 2: La reflexión

• “Un estado interno activo que mediante lo cognitivo, afectivo, imaginativo y creativo, capta y representa en el lenguaje lo vivido (lo experimentado), interpretándolo”

Visión 2: La reflexión

¿Qué es un escrito reflexivo?

¿Qué es un escrito reflexivo?• Una forma de utilizar la experiencia personal para incrementar

nuestro auto-conocimiento (alcanzar la reflexión), para descubrir

• Un medio para facilitar (tanto al que escribe como al que lee) el examen de situaciones que son complejas, éticamente ambiguas, incómodas o inspiradoras, aumentando las habilidades de pensamiento crítico y de conocimiento emocional

• Es la propia experiencia en el lenguaje

• Un medio para aumentar la sabiduría práctica del médico (Phronesis)

Ejercicio 1: Experiencia como cuentistas

Ejercicio 1: Experiencia como cuentistas• Durante unos minutos

• Piensen en una historia de su propia práctica que hayan vivido recientemente

• Cuéntesela a su vecino y viceversa

• Pregúntese si ahora le encuentra un sentido o un matiz nuevo o diferente al que tenía para usted antes de contarla

¿Qué es una narrativa clínica?

Es la forma de representar la propia experiencia clínica (única) en el lenguaje para desarrollar la

reflexión

Una metáfora!

¿Qué es una narrativa clínica?

• “La Medicina Narrativa", crea sus propios caminos, rompe sus propias limitaciones, socava sus propios patrones. . . . Puede hacer novedoso algo rutinario, crear caos a partir de la linealidad, mientras subversivamente, desvela conexiones subyacentes entre lo que aparentemente no está relacionado ".

3ª parte

Ofrecer una propuesta de habilidades narrativas “competencia narrativa”

Tarea clave de la tutorización:Fomentar la Competencia Narrativa

Dotarnos nosotros y facilitar las herramientas para desarrollar esta competencia en nuestros residentes y estudiantes

Aprender a Narrar y a Reflexionar

Un tercio de los programas de formación de residentes en los EEUU exigen que el residente

realice escritos reflexivos

Ejercicio 2: Una Experiencia como lectores

Una experiencia como lectores• ¿Qué sacas de este relato?

• ¿Cuál es tu crítica al mismo?

Experiencia como lectores¿Te ha enganchado “emocionalmente”?

¿Ha estimulado algún tipo de reflexión?

¿Te ha proporcionado algún aspecto aplicable a tu práctica clínica o a tu labor docente?

¿Te puede suscitar algún tipo de tema que puedas discutir con colegas?

¿Te puede suscitar algún tipo de tema que puedas trabajar con cestudiantes o residentes?

¿Lo has pasado bien leyéndolo? ¿Te has entretenido?

Elementos de laCompetencia Narrativa

Elementos de la Competencia Narrativa• Textuales

– Se identificar una estructura en la historia– La historia adoptar múltiples perspectivas– Se reconocen metáforas y alusiones

• Creativos– La historia imagina múltiples interpretaciones– Promueve la curiosidad– Acepta diferentes finales (explícitos o implícitos)

• Afectivos – Conforme la historia avanza: incluye y tolera la incertidumbre– La historia transmite un “sabor”

CRITERIO NIVELNO/Nada Escaso/Algo Adecuado SI/Claramente

TEXTUALES1. Se identifica estructura en la

historiaTEXTUALES

2. La historia adopta múltiples perspectivas

TEXTUALES3.Se reconoce estilo (con recursos

narrativos)CREATIVOS

1. La historia imagina múltiples interpretaciones

CREATIVOS2. La historia promueve la curiosidad

CREATIVOS3. La historia acepta diferentes

finales AFECTIVOS

1. Conforme avanza incluye y tolera la incertidumbre

AFECTIVOS2. La Historia transmite “sabor”

Análisis Narrativo del escrito

Elementos de laCompetencia Reflexiva

CRITERIO NIVELNo reflexivo (actuación

habitual)Acción meditada o

introspecciónReflexión Reflexión Crítica

Espectro narrativo Aproximación superficial, descriptivo (aporta hechos o/y impresiones vagas sin reflexión

o introspección

Escrito elaborado, descriptivo con impresiones pero sin

reflexión

Más allá de un informe o escrito descriptivo (p.e., intenta

comprender, preguntar o analizar el acontecimiento)

Exploración y crítica de las asunciones, valores, creencias y/o

sesgos, así como las consecuencias de la acción (presentes o futuras)

Presencia El que escribe lo plantea de manera objetiva (no está

presente)

El que escribe parece estar solo parcialmente presente

Da la sensación de que el que lo escribe está en el escrito

El que lo escribe está completamente implicado

Descripción del conflicto o dilema

No hay descripción de un dilema que desorienta, de un conflicto, desafío o tema de preocupación

La descripción de un dilema que desorienta, de un

conflicto, desafío o tema de preocupación, es muy escasa

Se describe un dilema que desorienta, de un conflicto, desafío

o tema de preocupación

Existe una completa descripción de un dilema que desoriente, de un

conflicto, desafío o tema de preocupación que incluye múltiples

perspectivas, explorando explicaciones alternativas y

propuestas desafiantesAtención a las

emocionesSin o muy escaso

reconocimiento o atención a las emociones

Reconocimiento pero no exploración o atención a las

emociones

Reconocimiento, exploración y atención a las emociones

Reconocimiento, exploración y atención a las emociones

consiguiendo introspección emocional

Presencia de Análisis o interpretación (dar

sentido)

No análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)

Escaso o poco claro análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)

Algún análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)

Amplio análisis o interpretación (dando sentido a los hechos)

Análisis reflexivo del escrito (REFLECT)*

* Wald et al. Academic Medicine 2012

Aspectos claves de un artículo de narrativa clínica (reflexivo)*

• COMPONENTE CLAVE• Narración (cuento) que se basa en una experiencia profesional concreta

(normalmente relacionada con un paciente) que repercute en el lector y transmite un significado profundo

• PROPÓSITO• Narración que provoca introspección (insight), auto-conocimiento,

reflexión, profundizando en la empatía, en diferentes perspectivas y actitudes humanísticas, que desafía la sabiduría convencional, estimulando acciones sobre temas relevantes, pero que también que ofrece información y entretiene

* Según los editores de 14 revistas médicas

Cualidades TOP de una narrativa (ER)• Engancha emocionalmente

• Estimula la reflexión

• Ofrece una lección aplicable a los pacientes, alumnos, profesionales

• Estimula la discusión

¡Gracias!