Vuelta a diálisis tras el trasplante renal ¿cuál es la...

Vuelta a diálisis tras el trasplante renal ¿cuál es la mejor técnica?

Diálisis Peritoneal

JE Sánchez UGC Nefrología Hospital Universitario Central de Asturias Cáceres, 29 enero 2016

Epidemiología

La función renal residual

El riesgo de infección

La calidad de vida

Incidentes en DP vs DP post TxR

DP post TxR vs HD post TxR

Agenda

Introducción

TxR

HD DP

2015

Nefrología

calidad sostenibilidad

Epidemiología

Korevaar, Kidney Int, 2003

Rufino, Nefrología, 2011 Rufino, Nefrología, 2013

La DP al menos no es inferior a la HD como modalidad de TRS

Supervivencia

Introducción

P

SF 36

0.000 0.001 0.008 0.069 0.001 0.000 0.085 0.008

escala visual analógica estado de salud percibido

P 0.000 P 0.003

Pre Post

Pre Post

EUROQOL 5D

N: 45 pacientes Edad: 60 ± 15 años Sexo: 70% varones

Cuestionario: - basal (a los 2 meses) - a los 8 meses

Sánchez, Congreso SEN,2010

0.000 0.001 0.008 0.001 0.000 0.008

La DP al menos no es inferior a la HD como modalidad de TRS Calidad de vida

Introducción

La HD es un 44% más cara que la DP (14.000 euros/pte/año) Arrieta, Nefrología, 2010

Introducción

Prevalentes

HD

DP

%

Incidentes

REER, 2014

Epidemiología

De los que empiezan…

Cuántos en DP en España?

REER, senefro.org

Estudio multicéntrico español (15 Centros)

Año inicio diálisis 1999-2000 2007-2008 N 397 222 Hemodiálisis 94.7% 94.3% Diálisis Peritoneal 5.3% 5.7%

Arias, CJASN, 2013

En Asturias: volvieron a diálisis tras el TxRenal 31 pacientes en el bienio 2014-15 (8.5% de los que inician diálisis)

Epidemiología

HD

DP

65%

35%

Sánchez, RERCA, 2015

HD

DP

71%

29%

Incidentes 2014

N 141

Epidemiología En Estados Unidos:

-  Entre 5-10% de los pacientes que inician diálisis proceden del trasplante - El fallo del trasplante supone la 4º causa más frecuente de entrada en los programas de diálisis

Moist, CJASN, 2011

Molnar, SeminDial, 2013

Epidemiología ¿Cómo son estos pacientes?

Empiezan tarde y en malas condiciones

Arias, Kidney Int, 2002

Incidentes en diálisis vs diálisis posTxR

Evolución analítica hasta inicio diálisis Porcentaje de pacientes fuera de rango

N: 192 - Incidentes 122 - posTxR 70 1995-2000


Tienen muchas complicaciones, ingresos frecuentes

Arias, Kidney Int, 2002

Porcentaje de pacientes que ingresan el primer año en diálisis


Son más jóvenes

Más comorbilidad

Peor: Hgb Alb PTH

Perl, NDT, 2012

N: 4662 - Incidentes 2806 - posTxR 1856 DOPPS


Mayor riesgo de hospitalización y mortalidad (comparado con pacientes incidentes en diálisis)

Riesgo de hospitalización Riesgo de mortalidad

Perl, NDT, 2012

Algunos aspectos a tener en cuenta

-  La función renal residual

-  El riesgo de infección

-  La calidad de vida

Importancia de la FRR

La preservación de la FRR se ha asociado a:

-  menor grado de inflamación Pecoits Filho, AJKD, 2003

-  mejores parámetros nutricionales Wang, JASN, 2004

-  mejor control de la sobrehidratación Konings, NDT, 2003

-  mejor control de la presión arterial Menon, NDT, 2001

-  menor progresión de la HVI Wang, JASN, 2004

-  mejor control de la anemia Penn, CJASN, 2009

-  mejor control del fósforo Wang, AJKD, 2004

-  mejor calidad de vida Termorshuizen, AJKD, 2003

Importancia de la FRR

Diferente peso del Aclaramiento peritoneal y del renal

Por cada mL/min de filtrado glomerular, se reduce la mortalidad un 12% Sin embargo, no ocurre lo mismo cuando se incrementa el aclaramiento peritoneal

comorbility

Termorshuizen, AJKD, 2003

Preservación de la FRR En pacientes incidentes en diálisis, la función renal residual se conserva mejor en Diálisis Peritoneal

Rottembourg Kidney Int, 1993

Horinek, APD, 2004

Preservación de la FRR En pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante renal, la función renal residual se conserva mejor en Diálisis Peritoneal

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

Recreación

DP

HD

Preservación de la FRR Función renal residual posTrasplante renal El descenso de la diuresis es más acusado que en pacientes incidentes en DP

Davies, PDI, 2001

Evolución de la FRR Tiempo a la anuria

Madar, PDI, 2010

P<0.05

incidentes DP

incidentes DP

postTxR

postTxR

Función renal residual posTrasplante renal El descenso de la diuresis es similar al de los pacientes incidentes en DP

Pacientes que inician DP entre 2000 y 2007 en un Centro; Oporto

Preservación de la FRR

Bernardo, APD, 2009

Preservación de la FRR

Predictores de anuria (inicio) Tiempo hasta la anuria

Predictores de descenso de la FRR P 0.028

Introducción

Función renal residual

Infección Tumores

Riesgo cardiovascular DM

Riesgo / beneficio de la Inmunosupresión

Introducción

AJKD, 2002

Modelo de Markov Los pacientes están en uno de los 3 estados y tienen un riesgo definido de pasar de uno a otro

Base de datos: usrds.org

Introducción

Supervivencia del paciente: - 5.8 años si se mantiene la Inmunosupresión - 5.3 años si no se mantiene

“Existe suficiente evidencia para mantener un régimen de Inmunosupresión” (aunque no indican cuál)

Inmunosupresión En general hay más dudas que respuestas

¿Cómo lo hacemos? Suspender antimetabolitos Mantener esteroides y anticalcineurínicos a dosis bajas

¿Qué complicaciones podemos tener? Se desconocen las implicaciones de mantener este grado bajo de IS

¿A quién mantener la IS? Pacientes estables, con buen estado general Sin complicaciones infecciosas graves ni tumorales Deterioro lento de la función renal

Pérez Fontán, Nefrología, 2008

Riesgo de infección

JASN, 2007

5.117 pacientes que vuelven a diálisis tras pérdida del TxRenal Desde 1995 a 2004 89% HD Seguimiento medio: 2,3 años 11% DP usrds.org


La mayoría de los episodios de sepsis ocurren en los primeros meses

Predictores de sepsis (multivariado)


Los pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante no sólo tienen más riesgo de sepsis, si no que sus infecciones son más graves, necesitan ingresar más y fallecen con más facilidad que aquellos pacientes incidentes en diálisis

Riesgo de infección 2015

Todos los pacientes que inician HD tras un Trasplante renal Ontario, Canadá Desde 2001 a 2010 N 683

16% inician HD con un AV funcionante Menos de la mitad tienen un AV tras 24 m La mayoría de AV se crean en los 9 primeros meses A pesar de ser más jóvenes y menos morbilidad En el segundo quinquenio hay un deterioro de estos resultado


CJASN, 2014

Todos los pacientes que inician HD en Estados Unidos Desde 2006 a 2011

- 509.643 incidentes en HD - 16.728 tras pérdida de la función del injerto

usrds.org

Grupo TxR + jóvenes - comorbilidad

Riesgo de infección En pacientes en hemodiálisis (en general)

- la mayoría de las infecciones en pacientes en HD proceden de los catéteres

Inrig, CJASN, 2006 - el riesgo de bacteriemia en catéteres es de 7 a 10 veces

superior que en el caso de FAVis Taylor, Am J Infect Control 2004 - hasta un 35% de los pacientes con catéter tienen una

bacteriemia en los 3 primeros meses y un 48% antes los 6 meses Lee, AJKD, 2005 - casi el 10% de los pacientes con catéteres tienen

complicaciones infecciosas metastásicas: endocarditis, osteomielitis espondilodiscitis, abscesos epidurales...

Allon, AJKD, 2004 - el riesgo de hospitalización y de mortalidad está aumentado

entre 2 y 3 veces Pastan, Kidney Int, 2002


En pacientes en diálisis peritoneal (en general)

- la peritonitis es la complicación infecciosa más frecuente en pacientes en esta modalidad

Voinescu, Int J Artif Organs 2002 - el riesgo de bacteriemia asociada es extremadamente

bajo (< 1%) Lorber, Surg Clin North Am 1975 - una Unidad de DP no debería exceder de 0.5 episodios

por paciente y año Li, PDI, 2010 - el riesgo de hospitalización y de mortalidad es asociado

a peritonitis es bajo, del 1-6% de los casos según las series Fried, Kluwer Academic, 2000 Pérez-Fontan, PDI, 2005


Paciente en HD Sepsis por catéter

Paciente en DP Peritonitis

¿Qué modalidad de infección preferirían?

Calidad de vida Los pacientes incidentes en Hemodiálisis, tienen una peor Calidad de vida que aquellos que inician diálisis peritoneal

Theofilou, J Clin Med Res, 2011

Calidad de vida La pérdida en Calidad de vida y la incidencia de depresión es mayor en los pacientes que vuelven a HD tras el fracaso del trasplante que en los incidentes en la técnica

Perl, NDT, 2012

Calidad de vida Las mejores puntaciones las dan los pacientes trasplantados, seguidos de los de DP TxR: 47 pacientes

DP: 30 pacientes Más de 6 meses en diálisis HD: 40 pacientes

Comparando...

Incidentes en Diálisis Peritoneal

vs

Diálisis Peritoneal tras pérdida de trasplante renal

DP inicial vs DP postTxR

Análisis retrospectivo, en un único Centro (Toronto, Canadá) Pacientes que empiezan DP

- 42 pacientes que vuelven a DP tras TxR entre 1989 y 1996 - 43 incidentes en DP

Tiempo de seguimiento: no se refleja

PDI, 2001

Incidencia de peritonitis: 1 epis/10 m (postTxR) vs 1 epis/11,9 m (incidentes); No significativo

Más infecciones por gérmenes GRAM neg en el grupo postTxR; P 0.06

Tiempo libre de peritonitis Supervivencia

P<0.01

P0.02

DP inicial vs DP postTxR

DP inicial vs DP posTxR

Registro ANZDATA Estudio retrospectivo 13.947 pacientes que inician DP entre 1991 y 2004

- 13.638 incidentes en DP - 308 inician DP tras Tx Renal

Modelo A: todos los pacientes Modelo B: sólo aquellos con al menos un PET (N: 5.496)

Predictores de mortalidad

Edad Comorbilidad IMC Alto transportador


Predictores de fallo de la técnica

Sexo (peor en varones) IMC Alto transporte peritoneal


Predictores de infección peritoneal

Comorbilidad IMC Alto transporte peritoneal



Transplant Proc, 2013

Estudio retrospectivo; un único Centro (Seúl, Corea del Sur) 715 pacientes que inician DP entre 1988 y 2009

- 668 incidentes en DP - 47 inician DP tras Tx Renal

DP inicial vs DP posTxR Supervivencia de la técnica Supervivencia del paciente

Predictores de fallo de la técnica y de mortalidad

Comparando...

Hemodiálisis tras pérdida de trasplante renal

vs

Diálisis Peritoneal tras pérdida de trasplante renal

Hospital Universitario de Lovaina 60 pacientes que pierden la función del injerto renal

- 39 inician HD - 21 inician DP

Análisis retrospectivo de la evolución de los pacientes

DP posTxR vs HD posTxR

Características basales de los pacientes

Estrategias de Inmunosupresión


P<0.01

Evolución Supervivencia

HD: 1 muerte/83 paciente mes DP: 1 muerte /133 paciente mes

P: 0.74


Riesgo de peritonitis:

1 episodio cada 21 meses

Retrasplante Más pacientes en DP (y antes) son nuevamente trasplantados:

- acumulan menos Comorbilidad? - influye la técnica?


Ren Fail, 2011

Análisis retrospectivo, en un único Centro (Seúl, Corea del Sur) 368 pacientes que pierden la función de su injerto renal

- 233 Hemodiálisis - 64 Diálisis Peritoneal - 71 se vuelven a trasplantar (tras espera media de 27 meses)

Tiempo de seguimiento: 95 meses

Modalidad de TRS previa y actual


Supervivencia ReTxR vs Diálisis; P 0.009 HD vs DP: P 0.32

Causas de mortalidad

Predictores de mortalidad (multivariado) Edad Comorbilidad Albúmina Diálisis (frente a reTxR)


CJASN, 2011

Registro Canadiense. Estudio Retrospectivo 2.110 pacientes que pierden la función del injerto renal entre 1991 y 2005

- 1.721 inician HD - 389 inician DP

Seguimiento medio: 1.043 días (rango 0-5.822 días) Análisis de mortalidad

- precoz: antes de los dos años - tardío: tras los dos primeros años


Sin diferencias en: - enfermedad cardiovascular - comorbilidad


Sin diferencias en: - SV antes de los dos años - SV tras los dos primeros años

Limitación: la DP está infrarrepresentada (18%)


PDI, 2013

Registro Americano (usrds.org) Estudio retrospectivo 16.113 pacientes que pierden la función del injerto renal entre 1995 y 2007

- 14.248 inician HD - 1.865 inician DP

Análisis de supervivencia



Análisis de supervivencia

Podría haber una mejor supervivencia inicial en los pacientes en DP


Análisis de supervivencia Pacientes “matcheados”

Supervivencia por grupos Pacientes “matcheados”

Transplant Proc, 2013

Análisis retrospectivo, en un único Centro (Daegu, Corea del Sur) 182 pacientes que pierden la función de su injerto renal

- 145 Hemodiálisis - 37 Diálisis Peritoneal

Tiempo de seguimiento: 69 meses


Supervivencia del paciente



Molnar, SeminDial, 2013


Ideas para casa

Los pacientes que vuelven a diálisis tras el trasplante, en pocas ocasiones realizan DP

Son pacientes “frágiles” con una expectativa de vida reducida

La DP podría aportar ventajas importantes en este colectivo, como el mantenimiento de la FRR, el menor riesgo de sepsis y una mejor calidad de vida

La diferencia más importante entre pacientes incidentes en DP y aquellos que vuelven a DP tras el TxR podría ser una más rápida pérdida de la función renal

Los estudios que comparan DP y HD tras el TxR no encuentran diferencias en la supervivencia de los pacientes (estudios de baja evidencia)

Lo más adecuado sería el adecuado manejo del paciente con pérdida progresiva de la función del injerto renal: manejo ERCA - nutrición - AMOM-ERC - anemia - acidosis - elección de la técnica de diálisis - creación del acceso vascular - comenzar diálisis en el momento adecuado...

Ideas para casa

Gracias

http://www.transplantationresearch.com/content/3/1/18

Introducción

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