Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona No.6

Tema:“Nefropatía Diabética”

R1 Medicina Interna Dr. Ricardo Mora Moreno

Ciudad Juárez, Chihuahua; 25 / Junio / 2014

Definición

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DefiniciónNefropatía Diabética: Síndrome clínico

caracterizado por lo siguiente:Albuminuria persistente (>300mg/dl o

>200ug/min) que es confirmado en por lo menos 2 ocasiones separadas por intervalos de 3-6 meses

Deterioro progresivo en el índice de filtración glomerular (IFGR)

Elevación presión arterial sanguínea

Historia

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La Proteinuria fue reconocida por primera vez en la Diabetes Mellitus a finales del sigo 18.

En la época de 1930s, Kimmelstiel y Wilson describieron las lesiones clásicas de la glomeruloesclerosis nodular en Diabetes asociada a con proteinuria e hipertension.

En los 1950s, la enfermedad renal fue claramente reconocida con una complicación común de la Diabetes, tanto como 50% de los pacientes con Diabetes de más de 20 años de dx, tienen esta complicación

Epidemiología

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En todo el mundo principal causa de ERC-V. Más del 40% de los casos.

Se asocia a riesgo cardiovascular incrementado.

Manifestación clínica más temprana es microalbuminuria.

20-30% DBM-1 y DBM-2 desarrollan nefropatía.

Menor fracción DBM-2 progresan a ERC-V.

“ Representa la 1ra causa de IRCT en países Industrializados ”.

30% de los DM1

10-20% en DM2

‘Es la 2da causa de muerte en pacientes diabeticos

superada solo por el IAM ”.

Asociación de hiperglucemia con complicaciones microvasculares de la diabetes.

En la enfermedad humana la evidencia es menos clara y en solo 30% de los casos de diabetes se desarrolla ND.

La mayoría de los diabéticos presentan algún cambio histopatológico que puede revelar daño renal, sin embargo, conservan una función renal normal hasta el momento de su muerte.

DM-1Microalbuminuria generalmente aparece entre

los 5 – 15 años de enfermedad.

Sin intervención específica en otros 10 años progresión de microalbuminuria a macroalbuminuria.

Descenso de la TFG cuando está presente proteinuria.

Si no es tratada, declinación progresiva en 10 años hasta ERC-V.

DM-1Incidencia acumulada de microalbuminuria: 35-

40% a los 25-30 años de diabetes.

Microalbuminuria desarrolla 2-3% por año.

Incidencia acumulada de proteinuria: 25% a los 25-30 años de diabetes.

Un tercio de pacientes con microalbuminuria progresarán a proteinuria a una tasa de 2-3% por año.

DM-2Incidencia acumulada y tasas de desarrollo de

microalbuminuria y de proteinuria son similares a la de DBM-1.

Variabilidad racial/étnica:

Raza blanca tiene menor riesgo acumulado de desarrollo de nefropatía.

La enfermedad desarrolla más rápidamente en los no blancos.

Indios Pima: > del 50% desarrollan proteinuria dentro de los 20 años de DBM.

Fisiopatología

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Fisiopatología de la proteinuria↑ Excreción urinaria

de albúmina es de origen glomerular.

↑ Presión intraglomerular.

Pérdida de la negatividad de glicosaminoglicanos (membrana basal).

↑ del tamaño del poro.

Toxicidad por glucosaVía del Poliol.

Exceso de glucosa en tejidos no insulinodependientes, vía aldolasa reductasa producen sorbitol y fructosa.

Alteran metabolismo energético celular, integridad de la membrana y otras funciones.

Toxicidad por glucosa.Proteinkinasa C.

Incremento de actividad sensibiliza a las células del músculo liso vascular a los vasoconstrictores y factores de crecimiento: HTA y aterogénesis.

Glicosilación avanzada:

La glucosa reacciona no-enzimáticamente con las proteínas (lípidos y DNA) para formar los productos de glicación precoz.

Posteriormente compuestos múltiples, muy reactivos (glicosilación avanzada).

Glicosilación avanzada

Toxicidad por glucosa: glicosilación

Toxicidad por glucosa: glicosilación

Toxicidad por glucosa: glicosilación

Nefropatía diabética: Mecanismos celulares y moleculares.↑ actividad de factores de crecimiento.

Factor de crecimiento ß-1 y factor de crecimiento del tejido conectivo: cambios fibróticos en mesangio e intersticio.

Factores hormonales:

Hormona de crecimiento, factor de crecimiento insulina-like se asocian con hiperfiltración e hipertrofia.

Angiotensina II: ↑ permeabilidad capilar a proteínas; proliferación de células mesangiales, acumulación de matrix mesangial.

Nefropatía diabéticaPresión intraglomerular ↑ (vasoconstricción

AE).

Daño glomerular directo y por ↑ proteinuria.Exacerba cambios celulares y bioquímicos.

Influencias genéticas:Habría susceptibilidad genética para el desarrollo de

nefropatía.

LESION RENAL

HIPERTENSION CAPILAR GLOMERULAR

PERMEABILIDAD GLOMERULAR A MACROMOLECULAS

FILTRACION DE PROTEINAS PLASMATICAS

ALBUMINA TRANSFERRINA Igg complemento tgf-b IGF-i angiotensina II

REABSORCION TUBULAR DE PROTEINAS

Diferenciacion de celulas tubulares en miofibroblastos

Liberacion de sustancias vasoactivas e inflamatosrias en el intersticio

Sintesis de tfg-b

Liberación de citoquinas y factores de crecimiento Hipertrofia de

celulas tubulares

Proliferacion de fibroblastos

Colagena tipo IV

ESCLEROSIS Y ATROFIA ESTRUCTURAL

Insuficiencia renal cronica terminal

Escala Mogensen et al.Estadi

oAfectación

I Hipertrofia renal -

Hiperfunción

filtrado glomerular (FG) aumenta , aumento de volumen glomerular y capilares glomerulares. Aumento de presión intracapilar

II Lesión renal sin signos clínicos

2 a 3 años siguientes la membrana basal aumenta su espesor, se incrementa el volumen mesangial con depósito de proteínas ,

albúmina, IgG, fibrina y productos de degradación plaquetaria.

III Nefropatía incipiente

el aumento de la excreción urinaria de albúmina

IV Nefropatía diabética establecida

Proteinuria, Albuminuria, Hipertensión, Retinopatía.

V Insuficiencia Renal Terminal

Deterioro de función renal. Proteinuria (>3 g/día), deficiencia de FG, Sintomatología Urémica, Anemia,

Hiperparatiroidismo secundario y desnutrición secundaria.

Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 1

Nefropatía Diabética en Diabetes Mellitus 2

Kidney International (2008) 74: 22-6

NEFROPATIA INICIAL

MICROALBUMINURIA

TENSION ARTERIAL

0 2 5 11-23

13-25

15-27

INICIO DE DIABETES

CAMBIOS FUNCIONALES DE TFG. ALBUMINURIA REVERSIBLE. TAMAÑO RENAL

CAMBIOS ESTRUCTURALES

MEMBRANA BASAL GLOMERULAR

EXPANSION MESANGIAL

De CrS INICIO DE PROTEINURIA

IRCT

DIALISIS

Med Clin 2003 Mar 9 118(8);312

Histología

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Glomeruloesclerosis Difusa. Tinción Hematoxilina-eosina-safranina

lesión nodular de Kimmelstiel-Wilson

lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson

lesión nodular de Kimmelstiel-WilsonTinción de plata

lesión nodular de Kimmelstiel-WilsonTinción de plata

Screening

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Excreción de albúmina

Categoríaalícuotaug/mg

creatinina

Colección 24 horas

(mg/24 horas)

Colección minutada(ug/min)

Normal < 30 < 30 < 20

Microalbuminuria

30 - 299 30 - 299 20 - 199

Albuminuria clínica

≥ 300 ≥ 300 ≥ 200

Test para microalbuminuria

+ para albúmina

Condición que puedeinvalidar albuminuria

Trate y/o espereHasta que se resuelva.

Repita test.+ para proteínas

Repita test microalbuminuria2 veces en 3 a 6 meses

2 de 3 test positivos?

Microalbuminuria, inicie tratamiento

Repita en un año

No

Si

Si

NoNo

Si

No

Si

Test en cada visita

-lesion glomerular

-nefropatia en diabeticos

-enfermedad cardiovascular en diabeticos

-retinopatia diabetica

-disfuncion endotelial y aterogenesis

-sindrome de resistencia a la insulina

-elevacion del peptido atrial natriuretico

-hipertension arterial

-predice hipertension inducida por el embarazo

-disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo

-dislipidemia e hiperhomocisteinemia.

Significado microalbuminuria

Dr. TORIBIO CAMBERO.-NEFROLOGO

1

0.5

0

5 10

Años Despues DX

Microalbuminuria Como Factor de Riesgo para Muerte en Diabetes

Tipo IISup

uerv

iven

cia

Conc. De Albumina Urinaria en Mg-Mi <= 15

16-40

41-200

Schmit, Valh. Npro. 2003, Pag. 128-138

Impacto de la EUA en la Sobrevida a 10 años en Diabetes

Tipo 2

1989 1999

Media Edad Duración de DM EUA % Pacientes Vivos

(Años) (Años) Mg-Min

66

65

11-28

11-28

< 15

30-140

57%

4-5%

Brenner. CE et al N Engl. J Med. 1999. (311-89-93

Prevención

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ESTÁNDAR DE LOS CUIDADOS MÉDICOS EN DIABETES TIPO 2. GUIAS ADA

Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control del glucosa (A)

Para disminuir el riesgo y enlentecer la progresión, optimizar el control de la presión arterial (A)

OBJETIVOS DE GLICEMIA EN ADULTOS (ADA)

HBA1C <7%. Relacionado a menor complicaciones microvasculares

HBA1C cerca a 8%: En pacientes con riesgo de hipoglicemia, ECV y poca expectativa de vida

HBA1C < 6,5%. En pacientes seleccionados: corta duración de DM2, alta expectativa de vida y sin complicaciones CV

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

Objetivo: Presión arterial < 140/90 mmhg.En pacientes con proteinuria podría ser

mas exigenteCaída de tasa de FG puede ser

reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada.

Fármacos: IECA /ARA2

Prevención primaria de nefropatía.Estudio DCCT , UKPDS :Control de glicemia:

Establecieron que terapia intensiva de DBM reduce el riesgo de microalbuminuria y nefropatía manifiesta.

Conseguir el menor valor posible de HbA1.

Control de Presión arterial:Adecuado control reduce el riesgo de

microalbuminuria y nefropatía.

Límite superior aceptable 130/75 mmHg.

Manejo de microalbuminuria y proteinuriaOcurrida albuminuria, no es posible detener la

progresión, pero si retardarla.

Control de Glicemia.

Control de PA es crucial.

Caída de tasa de FG puede ser reducida de 12 ml/min/año a < 5 ml/min/año si es adecuadamente controlada.

Con control agresivo es posible en algunos pacientes con proteinuria persistente reducirla al rango de microalbuminuria por muchos años y mantener la FG.

Objetivos: DM-1 <120/70 mm Hg; DM-2 <130/75 mm Hg.

Albuminuria > 3 g/g .8,1 veces de llegar a TRR que proteinuria < 1,3 g/g. 50% en los primeros 6 meses 45% de llegar a TRR (RENAL)

32% disminución de proteinuria Reduce 25%; duplicación de la Creatinina; 28%TRR. No reduce mortalidad independiente de PA

Kidney International (2004) 65: 2309 - 20

N Eng J Med (2001); 345: 12

Otras recomendaciones

Control lipídico: - CT < 200 mg/dl HDL > 50 mg/dl LDL < 100

mg/dl Triglicérido < 150 mg/dlDieta : - Na < 2g/dia, Proteínas : 0.8 – 1 gr/kg/diaEjercicio Físico

Evitar Tabaco

PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA

OBJETIVOS:1. CONTROL PRESION ARTERIAL(<130/80)2. REDUCIR LA PROTEINURIA(<1G/24 hr) 3. CONTROL GLUCEMICO(hba1c <=7%)4. CESE HABITO TABAQUICO5. CONTROL DISLIPIDEMIA6. ANTIAGREGACION PLAQUETARIA

PROTECCION RENAL Y CV EL LA NEFROPATIA DIABETICA MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:1. RESTRICCION DE PROTEINAS2. CONTROL METABOLICO Y RESTRICCION

DE SAL(<6 gr/dia)3. EJERCICIO FISICO4. CONTROL DEL SOBREPESO

PROTECCION RENAL Y CV EN LA NEFROPATIA DIABETICA

ANTI-HIPERTENSIVOS:1. IECAS( Diabetes I)(ARAII Diabetes 2)2. DIURETICOS TIAZIDICOS O DE ASA3. Beta-bloqueantes si hay C-isquemica

Futuro en Nefropatía Diabética

Detección Precoz MicroalbuminuriaTrasplante Reno-PancreáticoAminoguanidina-(Inhibidor Formación

PDGA)Uso Glutation (Protege Contra Radicales

Libres)Inhibidores Aldosa Reductasa (Sorbinil

disminuye hiperfiltracion y proteinuria).