NEUMONÍAPOR ESTUDIANTE:

FABIO BALOCO

UNIVERSIDAD DE PANAMÁCATEDRA DE CIRUGÍA

AÑO: 20161

DEFINICIÓN DE NEUMONÍA

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Lesión infecciosa e inflamatoria pulmonar producida por diferentes microorganismos, agentes tóxicos o irritantes en la vía aérea distal y parénquima pulmonar.

HISTORIA Los síntomas de la neumonía fueron descritos por

primera vez por Hipócrates (460 a.C. – 370 a.C.).

Maimónides (1138-1204 d.C.) observó los síntomas básicos de la neumonía. A. FiebreB. Dolor en el costadoC. TaquipneaD. Tos

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HISTORIA Las bacterias fueron vistas por primera vez en las

vías respiratorias de las personas que murieron a causa de la neumonía por Edwin Klebs en 1875.

El Dr. Albert Pitres (1848-1928) dio a conocer el signo de la moneda. Es decir, Se percute una moneda contra otra aplicada a la piel torácica mientras se ausculta el pulmón opuesto, se debe oír un ruido seco o mate. En caso de derrame pleural se escucha como dos monedas en el agua.

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HISTORIA Christian Gram en 1884 ayudo a diferenciar las

bacterias por su tinción.

En 1918, Sir William Osler, apreció la morbilidad y mortalidad de la neumonía que describió como “Capitán de los hombres de la muerte”.

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HISTORIA En la década de los noventa con el advenimiento de la

penicilina en 1928, otros antibióticos, técnicas quirúrgicas modernas y cuidados intensivos en el siglo xx la mortalidad de la neumonía disminuyó al 30%.

La vacunación contra la “Streptococcus pneumoniae en adultos”, comenzó en 1977 y en los niños comenzó en 2000.

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EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de neumonía anual en la población

adulta es: 3-10 casos/1000 habitantes

Los niños y ancianos son las poblaciones de mayor riesgo.

Principal causa de hospitalización en mayores de 65 años.

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EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial se registran anualmente 94 millones

de casos de IRA de los cuales 3.4 millones mueren.

Según la OMS se presentan 2.7 millones de casos de neumonía en menores de 5 años.

Octava causa de muerte en la población general y tercera en menores de 5 años.

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FACTORES PREDISPONENTES Alcoholismo Desnutrición Diabetes Neoplasias Tratamiento con esteroides Edad avanzada

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Convulsiones Problemas neurológicos Problemas dentarios Tabaquismo Insuficiencia renal crónica Edad menor a 5 años.

ETIOLOGÍA BACTERIANA Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamidophila pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

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Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Klepsiella pneumoniae

Legionella pneumophila

ETIOLOGÍA VIRAL Virus gripe

Adenovirus

Parainfluenza

Rinovirus

Coronavirus

Virus sincicial respiratorio

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ETIOLOGÍA FÚNGICA

Histoplasma capsulatum

Blastomyces

Pneumocystis jiroveci

Cryptococcus neoformans

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ETIOLOGÍA PARASITARIA

Toxoplasma gondii

Strongylodes stercoralis

Ascaris lumbricoides

Otros con síndrome de Loeffler

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FISIOPATOLOGÍA

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FISIOPATOLOGÍA

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Un microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por:

Vía descendente a partir de nasofaringe.

Vía hematógena a partir de focos aparentes o inaparentes.

Por Bronco-aspiración o por gotitas de Flügge.

Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueo bronquial

PULMON SANO

PROLIFERACIÓN DE M.O.

FISIOPATOLOGÍA

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MECANISMOS DE DEFENSA

Vibrisas y cornetes

Reflejo tusígeno

Árbol traqueo bronquial

Limpieza mucociliar

Flora normal

FISIOPATOLOGÍA

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La respuesta inflamatoria desencadena el Sx Clínico (NO la proliferación MO)

IL-1TNF

IL-8 GM-CSF

Liberación de neutrófilos

Leucocitosis periférica

FISIOPATOLOGÍA

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Tos (con o sin expectoración) Taquipnea Dolor torácico o disnea Fiebre (37.8) Cianosis Taquicardia(100lt/min) Dificulta respiratoria Compromiso del estado general

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sudoración nocturna Estertores crepitantes Matidez a la percusión Respiración bronquial Egofonía Sibilancias

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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CLASIFICACIÓN SEGÚN AGENTE CAUSAL

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CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

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CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta entre las primera 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión.

Proceso infeccioso del parénquima pulmonar ocasionado por microorganismos adquiridos en la comunidad.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADFactores de riesgo:

Edad > 65 años Residencia en hogar de cuidado Comorbilidad

Enf. neoplásica, EPOC, DM, ERC, ICC, hepatopatía crónica, EVC, enf. degenerativa, HIV

Antecedente de esplenectomía Alcoholismo y malnutrición

Condición social Imposibilidad de cumplir Tto domiciliario

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ETIOLOGÍA DE LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CON FACTORES DE RIESGO U OTRA PATOLOGÍA

SIN FACTORES DE RIESGO U OTRA PATOLOGÍA

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Virus de las vías respiratorias Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Otros: Legionella sp., Staphylococcus aureus, Mycoplasma tuberculosis, hongos endémicos, bacilos aerobios gramnegativos.

S. pneumoniae Virus de las vías respiratorias H. influenzae Bacilos aerobios gramnegativos S. aureus Otros: Moraxella catarrhalis, Legionella sp., M. tuberculosis, hongos endémicos

Streptococcus pneumoniae agente más común de NAC.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La NAC presenta signos focales a la exploración del tórax, como alteraciones de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparición en la Rx. De tórax.

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADDiagnóstico:

Clínica de IRB Alteraciones biométricas Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma Cepillado bronquial Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCriterios de Gravedad:

HALLAZGOS FÍSICOS

LABORATORIO RX TÓRAX

•Confusión•FR > 30 rpm•TA < 90/60 mmHg•Temp <35ºC > 40ºC•FC > 125 ppm•Afectación extrapulmonar: artritis séptica, meningitis.

•Leuc < 4.000 o > 30.000•Gases: FiO2: 21%, PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7,35•Hto < 30% o Hb < 9 g/dL•Creat > 1,5 mg/dL•Glucosa > 250 mg/dL•Alb < 3 g/dL•Na < 130 mmol/dL

•Afectación multilobar•Derrame pleural•Absceso pulmonar

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCriterios de ingreso a UCI:

MAYORES MENORES•Necesidad de ventilación mecánica•Shock séptico: necesidad de vasopresores

•Diuresis < 80 ml/4 horas o 0,5 ml/Kg/hora•Fr > 30 rpm•Insuficiencia respiratoria: Pa/FIO2 < 250 mmHg•Rx tórax: afectación bilateral, multilobar•TA: < 90/60 mmHg

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADGrupos de pacientes según severidad:Ambulatorios

Grupo I: < 65 años sin factores de riesgo ni comorbilidad

Grupo II: > 65 años con o sin factores de riesgo o comorbilidad pero sin criterios de gravedad

Hospitalizados Grupo III: con criterios de hospitalización mas no de

UCI Grupo IV: con criterios de gravedad para UCI

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADTratamiento de soporte:

Hidratación correctaAnalgésicoAntipirético Oxigenoterapia NebuloterapiaSoporte ventilatorio

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADAntibioticoterapia Grupo I:

Macrólidos: Eritromicina, azitromicina, claritromicina

B-Lactámicos + Macrólidos: Amoxicilina (1 g TID) + Azitro o

Claritromicina

Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina

Ketolidos: Telitromicina

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADAntibioticoterapia Grupo II:

B-Lactámicos + Macrólidos: Amoxicilina (1 g TID),

Amoxicilina/Clavulanico (875/125mg TID) + Azitromicina o Claritromicina

Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina

Ketolidos: Telitromicina

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADAntibioticoterapia Grupo III:

B-Lactámicos + Macrólidos: Amoxicilina/Clavulanato(1 g TID),

Ampicilina/sulbactam o Cefalosporina de 3era generación + Azitromicina o Claritromicina

Ertapenem + claritromicina

Fluoroquinolonas sola: levofloxacina o Moxifloxacina

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADAntibioticoterapia Grupo IV:

Sin Riesgo de Infección por P. aeruginosa B-Lactamicos + Macrólido o

Fluoroquinolona

Con Riesgo de Infección por P. aeruginosa B-Lactamicos con espectro antipseudomonico:

Cefepime, Piperazilina-tazobactam, imipenem, meropenem + fluoroquinolona

B-Lactamicos + Aminoglucosido o macrolido o fluoroquinolona

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Antibioticoterapia en NAC por aspiración:

Clindamicina + Fluoroquinolona o cefalosporina de 3 era generación Moxifloxacino en monoterapiaBeta lactamicos

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Antibioticoterapia por gérmenes atípicos:

Doxiciclina: Chlamydophyla pneumoniae y Mycoplasma pneumonia MacrólidosTelitromicinaQuinolona

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Evaluación del tratamiento:

Desaparición de la fiebre a las 48 – 72 hDisminución de la leucocitosis en los primeros 4 días Mejoría de los síntomas Mejoría radiológica a las 4 semanas

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Duración del tratamiento:

S. pneumoniae, H. influenzae: 7-10 dias o afebril durante 72 horas S. aureus, Pseudomona, Klebsiella, anaerobios: 2 – 3 semanas Mycoplasma pneumoniae: 14 diasEmpiema: 21 días

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADMedidas preventivas:Evitar o suspender el tabaquismo: fumar aumenta el riesgo de NAC.Inmunizaciones:

Vacuna contra virus de la influenza: toda persona mayor de 50 años o con factores de riesgo para tener complicaciones por infección por el virus de la influenza debe recibir la vacuna cada año.

Vacuna antineumocóccica 23 serotipos: en mayores de 50 años de edad o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada para infección neumococcica.

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NEUMONIA NOSOCOMIAL

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NEUMONIA NOSOCOMIAL La Neumonía nosocomial es aquella que se

adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en periodo de incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 días luego de egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

Se entiende por neumonía asociada a ventilador mecánico (NAVM): Aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.

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NEUMONIA NOSOCOMIAL Factores de riesgo:

PREVENIBLES NO PREVENIBLESBroncoaspiración.

Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación

Ventilación mecánica. Resucitación Cardiopulmonar.

Inmunosupresión. Co-morbilidad.

Edades extremas de la vida.

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NEUMONIA NOSOCOMIALEpidemiología:La neumonía nosocomial o intrahospitalaria representa la segunda causa de infección hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones y afecta del 0.2 al 2% de los pacientes hospitalizados.

La mortalidad de del 30 al 50%, siendo la infección hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga más la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada.

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NEUMONIA NOSOCOMIALClasificación:De acuerdo a momento de inicio: En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías: inicio es a partir de los 5 días.).

Infiltrado radiológico que se presenta > de 48 horas de hospitalización o < de 7 días de egreso, con uno o mas de estas manifestaciones:

Fiebre o hipotermia Leucocitosis Expectoración purulenta

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NEUMONIA NOSOCOMIALEtiología:

• Bacteriana 80-90%• Gram(-) entéricos 50-70• S. aureus 15-30• Anaerobios 10-30• H. influenzae 10-20• S. pneumoniae 10-20

• Viral 5-10%• Fúngica < 1%

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NEUMONIA NOSOCOMIALSegún inicio:

TEMPRANO TARDÍO

Gram (-) entéricos E. coli K. pneumoniae Proteus y SerratiaH. influenzaeS. aureus Meti - SS. pneumoniae

Acinetobacter sppP. aeruginosaS. aureus Meti - R

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NEUMONIA NOSOCOMIALPatogenia:Colonización de la O-F y del tracto G-I, por los agentes patógenos usuales de las instituciones. Otras vías de acceso son: bacteriemias, inoculación e inhalación.Microaspiración orofaríngea o gástricaInoculación directa por equipos. Hematógena, foco séptico alejado. Traslocación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

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NEUMONIA NOSOCOMIAL SEVERA UCI con ventilación mecánica clásica

Insuficiencia respiratoria Progresión radiológica rápida o complicada Sepsis severa Shock, vasopresores x más de 4 hInsuficiencia renal

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NEUMONIA NOSOCOMIAL Diagnóstico:

Clínica nueva de IRB Alteraciones biométricas Nuevo infiltrado radiológico o empeoramiento del previo Cultivo de esputo, con Gram y antibiograma Cepillado bronquial Cultivo obtenido por Lavado Bronquio Alveolar

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NEUMONIA NOSOCOMIAL Tratamiento:Conocimiento del patógeno responsable

Reduce los costos Disminuye la emergencia de resistencia Disminuye las reacciones adversas a drogas

Tratamiento empírico tomar en consideración: Monoterapia vs. combinación Huesped Patrones de Resistencia del hospital

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NEUMONIA NOSOCOMIAL GRUPO ISin Factores de riesgo y con hospitalización > de 5 días.

Microorganismos potenciales: Staphylococcus aureus sensible a meticilina Anaerobios Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae

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NEUMONIA NOSOCOMIAL TRATAMIENTO GRUPO I

Monoterapia: Amoxicilina/Ác. clavulánico Cefalosporina de 2da/ 3era

Alternativo: Aztreonam 1-2g EV c/ 6-8 h Quinolona de 3era (Levo, Moxifloxacino)

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NEUMONIA NOSOCOMIAL GRUPO IIHospitalización = ó > de 5 días ó con Factores de riesgo.

Microorganismos potenciales: Los MO del grupo 1 + Bacilos gram negativos entéricos Enterobacter spp. Echerichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus spp Serratia marcescens

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NEUMONIA NOSOCOMIAL GRUPO IIMicroorganismos potencialmente multirresistentes:

Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Citrobacter spp Stenotrophomonas maltophilia S. aureus resistente a meticilina ( SAMR)

Signos de Mal Pronóstico y Criterio de Ingreso a UCI Afectación multilobar y progresión de los infiltrados

pulmonares > 50% en menos de 48 horas Microorganismos multirresistentes

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NEUMONIA NOSOCOMIAL GRUPO II

Cefepime o Piperacilina-tazobactam o Carbapenémico+

Aminoglucósido

Considerar Glucopéptidos o Linezolid si hay SAMR. Sustituir Aminoglucósidos por Quinolona si IRA Usar Carbapenémicos si Acinetobacter spp. multirresistente

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NEUMONIA NOSOCOMIAL

GRUPO II

CarbapenemCefalosporinas antipseudomonas B-lactám. Antipseudom + Inh. de BL Quinolonas con o sin clindamcina

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NEUMONIA NOSOCOMIAL Tratamiento

Ticarcilina 3g EV c/ 4 – 6 h Colistina 2.5 a 5 mg/kg/día en 3 subdosis

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NEUMONIA NOSOCOMIAL Tratamiento

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BIBLIOGRAFÍA Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo.(2012). Harrison

Principios De Medicina Interna. (18ª Edición):McGraw-Hill.

Farreras, Rozman. .(2012).Medicina Interna.(17ª Edición): Elsevier España.

Grupo CTO (2011). Manual de medicina y cirugias- Enfermedades Infecciosas. (8ª Edición). España. CTO Editorial.