Post on 21-Apr-2020
¿TEMPERAMENTO, ESTILO, DSM…?
NORMAL O ANORMAL
Carlos Loeda
• Medicalizar conducta Infantil.
• Reacciones normales frente a situaciones de stress como prueba de
condiciones patológicas.
• Conceptualizar empíricamente vs. Categorías clínicas.
• Muy difícil distinguir desfasaje en Maduración Social, Emocional,
expectativas distorsionadas, patrones de reactividad, interacción padres-
hijo, “estilos” de temperamento “difíciles”, o una combinación de estos vs.
una condición psiquiátrica definida.
• Muchos de los considerados “síntomas” son conductas cotidianas y
adaptativas de niños normales.
• TDAH: Distractividad, Olvidadizo, Falta de Tenacidad, No escucha, Habla
mucho, Agitación, Impaciencia para Turnos. Pueden ser rasgos normales.
• TEA: “Déficits en Reciprocidad social-emocional, Comunicación no-
verbal y en desarrollar relaciones ajustadas a su edad”.
• Se suele reducir a déficits en : “Mostrarse contento a la par de los
demás”, “Hacer contacto visual”, “Responder a su nombre” o
“Encontrar interesantes a los niños de su edad”.
• Habilidades que niños de 2-5 años puede tardar en controlar.
• Si repite palabras o frases, está fascinado por objetos estimulantes
o tiene preferencias alimentarias raras o rígidas ¿Es esto una
entidad patológica?
• La jerga de salud mental se ha incorporado al lenguaje cotidiano.
• Sobre-Diagnósticos masivos
• A veces los padres parecen aliviados cuando se “coloca” un Diagnóstico a sus
hijos.
• Hay una “moda” cultural en que los adultos parezcan sentirse “especiales por
atribuirse condiciones patológicas (p.ej: “Bipolar” o “Hiperactivo”).
• Con el tiempo, estas categorías no dejan de ser estigmas descalificatorios
potencialmente perjudiciales.
• Médicos y terapeutas educados en términos de Enfermedad o Patología frente
a fenómenos alejados de la Media.
• Ello puede ocultar explicaciones humanísticas, evolutivas o contingentes para
niños “problemáticos”.
Equipamiento
Basal /Innato
Temperamento
“O.C.E.A.N.”
“Locus” de control
“Estilo”
Ritmo
Madurativo
Rápido/Lento
Homogéneo/Abigarrado
Sincronía /Compatibilidad Familia
Ámbito Social“Estilo”/ Circunstancias
“Tribu”
Familia
“Tribu”
Estructuras
Jerárquicas
“Tribu”
“Peer culture”
Equipamiento
Basal/ Innato
• La mayor parte de las veces los problemas surgen por desajustes
en este esquema, el ritmo de evolución o bloqueos en cualquiera
de sus interacciones.
• Solo debería considerarse autónomamente patológico lo que es
Tenaz y Fijo en varios ámbitos (¿todos?), situaciones y épocas.
• Expresión a través del “Emergente patológico”, eslabón mas débil o
chivo expiatorio.
• Lo habitual es enfocar el problema, el análisis, el diagnóstico y la
“solución” en el “niño problemático”.
• Presión Social <> Presión Educativa <> Presión familiar.
• Niños mas percibidos como problemáticos que niñas.
• Los estándares de conducta “normal” han sido “feminizados”.
• Muchos “síntomas” son adaptaciones evolutivas y mecanismos de ajuste
que ayudaron a sobrevivir miles de años.
• “Depresión” y “manía” pueden ser reacciones saludables si no son
invasivas ni afectan persistentemente bienestar u operatividad.
• Respuesta para ajustarse a pérdidas y desplegar energía frente a un
reto.
• Ansiedad, agresividad y actividad han sido rasgos adaptativos útiles,
pero son un defecto en una sociedad escolar.
• ¿Ajustar el niño al medio o el medio al niño?
• No es igual verdadera Hiperactividad que buscar atención y
reconocimiento frenéticamente.
• No terminar las tareas puede ser el resultado de “pensamiento
mágico” sobre las propias aptitudes y capacidades.
• Un niño poco preparado puede ser solo “exceso de confianza” y
auto-complacencia.
• Los niños prefieren ser “malos” antes que “tontos”.
• 1/10 niños de menos de 6 años TDAH.
• 3/4 TDAH diagnosticados en la infancia no presentan rasgos en la
adultez temprana.
• Docentes, esquemas diagnósticos rígidos. Énfasis en “detección”.
• Pediatras, esquemas clínicos centrados en la patología.
• Psicólogos, expertos en evaluar test estandarizados, listas de síntomas e
intervenciones basadas en la evidencia.
• Pocos reciben entrenamiento en evolución y desarrollo longitudinal, no
transversal. (Básicamente lo que se considera normal en cada rango de edades).
• Pocos reciben entrenamiento en entrevistar padres o familias, o en valorar
aspectos sociales que los afectan a ellos o a los propios niños.
• ¿Influencia de nuevos tipos de juegos y circunstancias de conducta, convivencia,
exigencias o conflictos?
• Conocimiento conceptual y científico vs. Humanístico, empírico e individualizado
• Los esquemas de diagnóstico son útiles para delimitar un
problema.
• “Medir” la conducta infantil no es tan objetivo como se pretende.
• Debe hacerse en varios ámbitos.
• Listas de síntomas/ Ratings de conducta Padres vs Profesores,
coinciden en 17/55 (2000). Coinciden 1/4 (2007)
• Profesores sobrediagnostican Hiperactividad.
• Padres sobrediagnostican síntomas depresivos.
• Atribuciones Biológicas = Veredicto científico
• TDAH menores niveles de Dopamina y Norepinefrina.
¿Causa <> Efecto? (¿o confounding?)
• Baja Dopamina dieta “occidental”. TDAH dieta mas frecuente.
• TDAH Niños 2-3x mas probable que Niñas.
• El cerebro masculino produce menos Dopamina que el femenino
(¿porque es masculino o porque es TDAH?)
• En Neuroimagen: Con entrenamiento de memoria, en 5 semanas
aumentan receptores de Dopamina y la actividad pre-frontal y parietal.
• También Ejercicio y Meditación aumentan receptores del Hipocampo.
• Natura => Nurtura => Fenomenología (compartida con conductas
evolutivas y adaptativas normales) => DIAGNÓSTICO
• Genes son factores de riesgo, no producen conductas.
• Los retos y la experiencia vital son los interruptores de los genes.
• Tendemos a categorizar y mediatizar los desfasajes de maduración
y conducta, sin tomar en cuenta el contexto.
• Niño con retraso en el lenguaje => “Trastorno Receptivo-Expresivo
Mixto” (¿Y si hay exposición tenaz a otro idioma, experiencia verbal
escasa, predisposición innata?).
• Urgencia por el diagnóstico/ Ventajas del Diagnóstico precoz vs
Diagnóstico prematuro.
• Intervención temprana ayuda a los diagnósticos consolidados, a los
dudosos puede estigmatizarlos.
• Muchos TDAH son los mas pequeños e inmaduros de su curso.
• Agresividad e impulsividad frecuentes en la transición a Preescolar
• Juego estructurado y no estructurado reemplazado por actividades
“didácticas”, organizativas o de lecto-escritura.
• Niños desadaptados al tipo de escuela.
• Profesores, diagnóstico de 1a línea, hasta el 24% de niños TDAH
• “¿Normal?”: niño que escucha, sigue instrucciones, complaciente,
controla emociones, transición fluida entre tareas, aprende reflexionando.
• “¿TDAH?”: niño entusiasta, asertivo, orientado a acción, locuaz, reactivo,
aprende hablando, requiere atención individual.
• Presión de metas curriculares. Tarea para casa/ vacaciones.
• Estimulantes “enfocan” (como el café), no mejoran rendimiento ni
habilidad social.
• El “hiperactivo” auténtico debe serlo en varios ámbitos.
• ¿Hiperactivo o superdotado? Espera a los otros. Excitado por conocer las
respuestas. Habilidad verbal frente a autoridad, aunque inmadurez social.
• Desde 2008 (Health Parity Equity Act). Serious Mental Illness= mas
pago. Tendencia al “upcoding”. Mas severidad = mas visitas.
• Emergencia creciente del TEA. California, donde viven los mas
ricos y educados, hay mas autismo. Para obtener servicios
intensivos deben emitirse diagnósticos mas severos.
• Los diagnósticos siguen a los niños como estigma. Self fulfilling
prophecy.
• Una vez encuadrado, se reduce el interés por modificar la conducta
propia, o comprender humanamente a la persona.
• Niños: 2X ASD 5X/TDAH niñas. 75% educación especial/asistencia
• Niños Preescolares sancionados 4,5X niñas.
• 17a. 42% niños han suspendido, 24% niñas.
• Aún los niños mejor ajustados encuentran placentero el juego y las
fantasías agresivas.
• 53% niños simulan agresión física con juguetes, 6% niñas. 39% niños
relatan juegos agresivos, 8% niñas.
• Juegos violentos frecuentes. Son perfectamente distinguidos de agresión
real, que es evitada.
• Juegos bruscos, estilo de socialización masculina. Violencia
estigmatizada como “anormal”.
• Mayoría de los docentes prohiben o redirigen el juego enérgico. Incluso las
fantasías de agresión (dedos-pistola).
• Alternativa: Enseñar a niños inhibidos o retraídos a manejar amenazas y
distinguir agresión pretendida de agresión real.
• Niño inhibido y locuaz selectivamente + padres sensibles y vigilantes.
• Se señalan como disfuncionales a niños, por no parecerse a niñas de su edad.
• Habilidades de “auto-regulación”, “Regla de oro” para el buen concepto y el
triunfo escolar.
• Auto-regulación: Levantar la mano, Esperar el Turno, Atender, Escuchar y
seguir instrucciones, Responder dócilmente a las preguntas.
• Head>Toes>Knees>Shoulder, niños 1 años detrás de niñas. Diferencia
persiste en toda la escolaridad.
• A igual IQ, las niñas se adaptan mejor al sistema escolar que los
niños.
• ¿O la escuela cuenta mas con los rasgos operativos positivos de
las niñas.(organización, sociabilidad, colaboración, docilidad)?
• Niñas orientadas al perfeccionamiento de aptitudes (Mastery).
Mejor rendimiento en clase y tareas.
• Niños orientados al rendimiento (Performance). Mejor rendimiento
en exámenes y competiciones.
• La mayor parte de profesionales son Maestras y Psicólogas,
Evaluación con ¿Sesgo de estilo? ¿sesgo de género?.
• Normalidad de conductas problemáticas
• Ventaja del trabajo clínico prolongado (Pediatra). Ve la historia natural de diversas
condiciones en el tiempo. En qué medida algunas condiciones son “Cronopatías”
• Shaw NIH. RMN 233 niños “TDAH” vs 233 niños “normales”. Diferencia de
maduración de 3 años. ¿Por eso los TDAH prefieren jugar con niños mas pequeños?
• 95% TDAH superan el sindrome (auto-evaluación) a los 19-25 a. (60% evaluación de
los padres). 1/3 niños diagnosticados antes de los 6 años no lo son después de los 6
años. (Maduración corteza pre-frontal).
• Muchas patologías con diagnóstico por evaluación inter-personal se confunden por
desfasaje de maduración en el control emocional y social.
• La maduración no es solo cronológica, es interactiva. Se afecta por la
impredictibilidad, falta de control externo, reglas inestables e inconsistentes, falta de
“poder”/“control”, intolerancia a las frustraciones (niños <> padres), vulnerabilidad
percibida, sugerida, inducida. ¡¡Falta de Sueño!!
• ¿Desorden mental o antiguo mecanismo de adaptación?
• TDAH para cazadores-recolectores. Paciencia/organización para
agricultores sedentarios.
• Ariaal (Kenia) gen DRD4 (TDAH), nómadas mejor nutridos,
sedentarios peor nutridos.
• Ansiedad adaptativa. Anticipar riesgo hasta que se demuestre que
no existe. Las catástrofes eran lo habitual durante el 90% de la
historia humana. En el pasado, niño “sin ansiedad” = niño muerto.
• Conducta “disfuncional”, no patológica
• Diferencia: Si afecta la calidad de vida del niño, no la de los adultos.
Lo que le pasa, no lo que dice que le pasa.
• TEA. Con diagnóstico la intervención temprana es esencial.
• Trampa del diagnóstico precoz. A mas precocidad, el diagnóstico es mas
errático, mas brumosos los límites y mas difícil la certeza.
• El estrés del proceso puede emular rasgos autísticos en niños de desarrollo
peculiar.
• Hay que ver a los niños interactuar con sus padres 30-60 minutos.
• Niños que funcionan peor en ambientes no familiares, se inhiben con extraños
o se vuelven agresivos o negativos periódicamente, pueden enmudecer,
esconderse, evitar el contacto visual, refugiarse en movimientos repetitivos u
otras actitudes de auto-consuelo “tipo autista”.
• El problema es que los “scores” de síntomas exigen estandarización.
(Observador sentado, niño gira la cabeza 90º + contacto visual cuando es
llamado por su nombre,…etc.)
• 2007 N. Carolina. 30% “autistas” a los 2 años, no lo eran a los 4.
• National Survey of Childhood Health. De 37000 adolescentes normales,
el 40% habían recibido alguna vez en su vida, el diagnóstico de TEA.
• Expansión del espectro potencial de signos en ámbitos madurativos
complejos. 1/5 niños habla tardíamente. (2 años menos de 50 palabras)
/hábitos alimentarios irregulares/ berrinches.
• Si contacto visual evasivo (¿tímido?), desinteresado en la expresión
facial ajena, largos monólogos monótonos y monotema, ser muy serio,
amistades restringidas, centrado y concentrado en asuntos específicos,
¿es Asperger o no? El IQ elevado, aumenta el desinterés por la
interacción rutinaria o banal.
• Introversión/ Extroversión. “Estilo”
• Diferencia en preferencias visuales de niños y niñas a los 12 meses, correlación
positiva con Testosterona en LA. Incluso en 1er día de vida.
• Cerebro “hipermasculino”.Simon Baron Cohen. Teoría de la Mente/ Empatía. Folk
Psychology vs Folk Physics. Discriminar Creencia Falsa vs Foto Falsa.
• Los niños exploran intensa y físicamente el ambiente, las niñas buscan optimizar los
recursos sociales.
• Algunos de los rasgos “autistas” corresponden a niños tenaces, exploradores,
voluntariosos perfeccionistas e hipercentrados.
• La diferencia pueden ser los “pit-stop” de recarga afectiva. Contacto y reafirmación
adulta periódica.
• Berrinches del tenaz por negarle el control, berrinches del autismo, por sobrecarga
sensorial.
• Margen estrecho de modulación de estímulos. Si Escasos: “Rituales” repetitivos para
mantener el nivel, Si Excesivos: Berrinches.
• Su “estilo” de Temperamento Básico
• Su similitud genética a un tío “impulsivo”
• Falta de educación pre-escolar para reafirmar el auto-control
• Malos hábitos de sueño, horarios escolares forzados.
• “Peer-culture” de descontrol, no hay previsión de actividades
comunes reguladas
• Motor fino desfasado en educación que prima la escritura
• La escuela no tolera actividades físicas enérgicas en el recreo.
Niño “Problemático”, a considerar (I):
• Ausencia frecuente/imprevisible del padre/madre, horarios de trabajo.
• Acosado/a permanentemente por un hermano/a mayor.
• Obsesión de los profesores por formalidades rígidas de la tarea.
• Padres/Madres emocionalmente reactivos por/con dilemas vitales no
resueltos.
• Pobre expresión verbal, reemplazada con ser “mandón” para marcar su
punto de vista.
• Tener TV o consolas en su habitación, y controlar su apagado durante la
noche.
• Resistencia a expresar y reconocer sus sentimientos heridos, en vez de
descargar su ira.
Niño “Problemático”, a considerar (II):