Post on 24-Jan-2018
Novedades en riesgo cardiovascular
Dr. Cèsar Morcillo Serra
Servicio de Medicina Interna
18 / 04 / 2017
Sanitas
Iceberg de las enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad - >4,000,000 Muertes cada año en Europa - 1 muerte cada 8 segundos
Novedades en riesgo cardiovascular
Sanitas
Novedades en riesgo cardiovascular
Iceberg de las enfermedades cardiovasculares
- Enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad - >4,000,000 Muertes cada año en Europa - 1 muerte cada 8 segundos
Sanitas
Diagnóstico
Sanitas
Riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal
Tablas SCORE
Sanitas
Pacientes con alto riesgo
Sanitas
Caso clínico
Paciente de 50 años, no fumador, que consulta para revisión, con antecedentes de:
-Diabetes mellitus tipo 2 -Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia -Hiperuricemia -Hipertensión arterial esencial -Hernia de hiato -Sobrepeso -Tratamiento habitual:
– Metformina 850mg 1 comprimido al día. – Omeprazol 20mg 1 comprimido al día.
Sanitas
7,2
257
325
7,3
52
1,43
Sanitas
218
32
Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
-Hiperuricemia: – Ac úrico 7,2
-Insuficiencia renal leve: – Creatinina 1,43, IFG 52
-Hipertensión arterial esencial – PA 15/9
-Sobrepeso – IMC 27
Sanitas
Caso clínico
Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo
Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo
Coronariografía por TAC
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• 243 patients without known atherosclerosis. 54% patients had coronary atherosclerosis.
• Detection of silent coronary atherosclerosis increases the risk of having an event 7,2 times.
• 76% low-intermediate SCORE risk patients should be reclassified to high risk.
Coronariografía por TAC
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Eco doppler arterial
Permite: -Medir grosor de la íntima -Definir tipo de placa y grado de estenosis. -Sensibilidad: 92-100%, Especificidad: 93-100%.
Sanitas
Métodos de imagen para reestratificar el riesgo
Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
Sanitas
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
Sanitas
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
Sanitas
Glucosúricos contraindicados en insuficiencia renal.
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia
Sanitas
Fasting Is Not Routinely Required for Determination of a Lipid Profile!
A Joint Consensus Statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. DOI: 10.1373/clinchem.2016.258897 Published June 2016
Hipercolesterolemia
Sanitas
Possibly beneficial: Stanol/sterol ester margarines (2 g per day) [IID] Not recommended: Vitamin C, vitamin E, and beta-carotene supplementation in patients with ischemic heart disease [IIIA] Treatment of elevated homocysteine with folate or vitamins B6 & B12 in patients with ischemic heart disease [IIIA] Garlic, coenzyme Q10, selenium and chromium [IIID] Chelating therapy [IIID] Not recommended and possibly harmful: Estrogen therapy in post-menopausal women with stable IHD and or history of stroke [IIIA] Testosterone in men with ischemic vascular disease (IVD) [IIIB]
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
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Insuficiencia renal
Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease
JAMA Intern Med. 2016;176(2):238-246
Use of proton-pump inhibitors (PPIs) is associated with a 20% to 50% increased risk for developing chronic kidney disease (CKD), suggests an observational study in JAMA Internal Medicine. In the main, population-based cohort, researchers followed over 10,000 people without CKD at baseline. Over roughly 14years, nearly 14% developed CKD. Rates of CKD were higher among patients using PPIs at baseline, compared with nonusers (14.2 vs. 10.7 events per 1000 person-years). PPI users also had higher rates of acute kidney injury than did nonusers. Similar associations were observed in a larger replication cohort. Recommend monitoring renal function and magnesium levels in patients taking PPIs, switching to H2 receptor antagonists when feasible,
Sanitas
Hipercolesterolemia
Estatinas % pacientes que experimentan síntomas musculares 1
Pravastatina 10.9%
Atorvastatina 14.9%
Simvastatina 18.2%
Fluvastatina 5.1%
TOTAL 10.5%
Acontecimientos Adversos Hepáticos
Elevación transaminasas2 0.5-2.0%
Elevación de la Aminotransferasa3 < 1%
Elevación de la Aminotransferasa en pacientes con atorvastatina 80mg/día o ezetimiba y una estatina32-3%
La Intolerancia a las estatinas conlleva a una discontinuación o disminución de las dosis y limita la prevención del riesgo CV
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Hipercolesterolemia
- Decreasing the statin dose may be considered when 2 consecutive values of LDL-C levels are <40 mg/dL - If unexplained muscle symptoms or fatigue develop during statin therapy: 1º: Discontinue the statin. 2º: If muscle symptoms resolve, give the patient the original dose of the same statin to establish a causal relationship between the muscle symptoms and statin therapy. 3º: If a causal relationship exists, discontinue the original statin. Once muscle symptoms resolve, use a low dose of a different statin.
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Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
LDL Evolocumab
LDL Receptor
PCSK9 unido a
evolocumab
Evolocumab bloquea la interacción PCSK9/LDL Receptor, aumenta LDL
Receptor, disminuyendo los niveles de C-LDL
Identidad CorporativaSanitas
Hipercolesterolemia
C-LDLC-HDL TG Lp(a) ApoB No-C-HDL
1 2 3 4 5 6-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
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Hipercolesterolemia
Sanitas
Hipercolesterolemia
Los anticuerpos completamente humanos son menos inmunogénicos que aquellos que contienen elementos murinos
Murino (0% humano)
Completamente humano (100% humano)
Humanizado (> 90% human)
Quimérico (65% humano)
-umab-zumab-ximab-omab
BajoAlto
Infliximab Trastuzumab Evolocumab
Sanitas
Hipercolesterolemia
• Este año, la Agencia Europea del Medicamento ha aprobado la comercialización de dos anticuerpos monoclonales humanos contra PCSK9, evolocumab y alirocumab. • Se administran por vía subcutánea cada dos semanas. Se consiguen reducciones entre 60-70% del colesterol de LDL. • La principal indicación es: - Hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en pacientes intolerantes. - Hipercolesterolemia familiar homocigota.
Sanitas
Hipercolesterolemia
Sanitas
Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia:
– Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325 -Hiperuricemia:
– Ac úrico 7,2
Sanitas
Hiperuricemia
Sanitas
Hiperuricemia
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Caso clínico
Problemas:
-Diabetes mellitus tipo 2: – Glucosa 153, Hba1c 7,3
-Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia: – Col 257, HDL 32, LDL 218, TG 325
-Hiperuricemia: – Ac úrico 7,2
-Insuficiencia renal leve: – Creatinina 1,43, IFG 52
-Hipertensión arterial esencial – PA 15/9
Sanitas
Hipertensión arterial
Sanitas
Hipertensión arterial
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Aspirina
Aspirin for the Primary Prevention of Cardiovascular Events A Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force; 2015.
In primary prevention populations, aspirin modestly reduces nonfatal MI/coronary events and major CVD events, but also increases major GI bleeding risk. At some absolute risk for 10-year CVD events, this absolute CVD benefit could potentially outweigh the bleeding risks
Sanitas
Adherencia al tratamiento
Sanitas
Adherencia al tratamiento
6 presentaciones: de 100 mg de aspirina, 20 o 40 mg de atorvastatina y 2,5, 5 o 10 mg de ramipril
Sanitas
Adherencia al tratamiento
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Conclusiones: paciente con alto riesgo vascular
• DIAGNÓSTICO: • 1º estratificar riesgo: SCORE • 2º si riesgo intermedio o dudas hacer: albuminuria, Doppler TSA, Calcio coronario o ITB.
• TRATAMIENTO: • Diabetes: metformina e inhibidor SGLT2 (si IFG>60). • Hiperuricemia >6mg/dl: alopurinol o febuxostat. • Hipercolesterolemia:
• Fitoesteroles. • Estatinas si LDL >100 mg/dL o >70 mg/dL si muy alto riesgo. Valorar Ezetimiba. • Si aparace DM pasar a estatina menos diabetogénica (pitavastatina). • Si IFG<60: pita, fluva o atorvastatina. Para TG: Omega3 o gemfibrozilo solo. • Fenofibrato si TG >150 y HDL<40. • Anti PCSK9 en hipercolesterolemia con mal control pese a estatinas o en
intolerantes e hipercolesterolemia familiar homocigota. • Hipertensión arterial: tratar en función de comorbilidad. • Valorar aspirina.