EL PACIENTE

DIFICIL

Dra. Carmen Elisa Ruiz Puyana

Medicina Familiar

Universidad El Bosque

ASPECTOS GENERALES

• La Relación Médico – Paciente es más

que una actuación técnica.

• Son interacciones humanas con

contenido emocional.

• Lleva implícito un reparto de roles.

• Es inevitable el componente subjetivo: las

emociones y sentimientos.

– El paciente que cae bien o mal.

• Horwitz N El cambio en la práctica médica. Desafíos

psicosociales. Rev Méd Chile 2004; 132:768-72

Nuevo tipo de profesionalismo con un

balance diferente del poder y la

autonomía del profesional y del paciente.

Insatisfacción profesional por intromisión

administrativa y por el paciente

CAMBIOS EN LA RELACIÓN

CLÍNICA

• El médico va perdiendo progresivamente el control sobre su práctica

• Los usuarios y la administración van ganando

• La creciente participación de los pacientes, aumenta la incertidumbre y frustración en el médico

CAMBIOS EN LA RELACIÓN

CLÍNICA

• Los pacientes difíciles son:

– El que consulta muchas veces al año

– El que tiene patología psiquiátrica

– El que pregunta y habla mucho

– El que somatiza

– El que no cumple los tratamientos

prescritos

– El que llega tarde

PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS

• Los pacientes difíciles son:

– El que me pone nervioso (a)

– El que me incomoda

– El que no sé como tratarlo

– El que me critica

– El que me produce frustración

– El que me produce miedo

PERCEPCIÓN DE LOS MÉDICOS

PREVALENCIA

• En médicos encuestados admiten tener pacientes problemáticos entre el 1 – 3%

• Si se mira desde el pacientes que consulta muchas veces al año son el 10 % de las consultas

• La variabilidad de los datos depende no solo del tipo de pacientes

• Depende del tipo de profesional (personalidad, expectativas y necesidades

DEFINICIONES:

• O’DOWD: Grupo de pacientes heterogéneo

afectados por enfermedades relevantes cuyo

rasgo común es la capacidad de producir

disestres en los médicos y en el equipo que

los atiende

• ELLIS: Es el que consigue hacer sentir ese

desagradable nudo en el estómago cada vez

que se ve su nombre en la agenda del día

• Martin: Persona que provoca de forma

habitual sensación de angustia o rechazo en

el profesional

MANEJO DEL PACIENTE

COMO UN ARTE

CARACTERISTICAS PERSONALES

CALIDAD DE LA COMUNICACION

DETERMINAN EL EXITO EN EL MANEJO DEL PACIENTE

Ian MacWhinney “An introduction to family medicine”Oxford University Press. Inc. 1981 Cap VI

MANEJO DEL PACIENTE

COMO UN ARTE

Houston (1938):”El Médico como agente terapéutico”

Balint (1957):”El medicamento mas usado en la práctica

general es el Médico mismo; no solo es importante el

frasco de píldoras sino la manera como se le entrega

el frasco al paciente (ambiente de confianza)”

MODELO DE LA AGRESIVIDAD

• Ante un estímulo:

– Algunas personas que conservan la calma

– Algunas personas se involucran en la

discusión y pelean

• Condicionamientos:

– Experiencias de los primeros años de vida

– Modelos paternos para afrontar situaciones de

estrés y autodominio

– HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales

para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.

MODELO DE LA AGRESIVIDAD

• Reacciones emocionales: – Se exteriorizan fácilmente

– Se aprenden a contener ante el conflicto “Contar hasta 10”

• Umbral de reactividad: – Pérdida del control de la situación

(emergencia/peligro)

– Pérdida del control interno

– Percepción de que “esto se me va de las manos y no podré hacer nada para evitarlo”

– HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales

para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.

MODELO DE LA AGRESIVIDAD

• Depende de:

– La situación emocional que se esté viviendo

– De las consecuencias de determinado acto

– De entender que se tiene derecho de hacer o

no determinada cosa

– De la reciprocidad que la persona supone de

la otra

• Discusiones frecuentes con el área administrativa

• Menos discusiones con el Médico por la creencia de

“lo necesitaré cuando esté muy enfermo”

*HORWITZ N. El cambio en la práctica médica.Desafíos psicosociales

para la profesión. Rev MédChile 2004; 132: 768-72.

ETAPAS DE LA

TRAYECTORIA DEL

PACIENTE

Considera Que es

Enfermedad

Intenta Auto

medicación

Consulta a Su familia

Se ensayan Remedios

Caseros

Consulta

al Médico 20%

Percibe discontinuidad

POR QUE ACUDE EL

PACIENTE AL MEDICO

• Límite de tolerancia – Síntoma

– Problema de vida

• Límite de ansiedad – Significado del síntoma

(Ansiedad)

• Comportamiento señal – Muestran elementos

diferentes a la esencia del problema

RELACION MEDICO

PACIENTE

• Fines administrativos

– Incapacidades

– Certificados

• Oportunidad

• Controles de Prevención

y Promoción de la salud,

Crecimiento y Desarrollo

FACTORES SOCIALES

• Cambios en el estilo de vida

• Cambios en el CVI Y CVF

• Pérdidas afectivas

• Pobre adaptación

• Tensión nerviosa por enfermedad terminal

• Aislamiento

TIPOLOGÍA DEL PACIENTE

DIFÍCIL

• El que acude frecuentemente a consulta

• Se siente insatisfecho de los servicios que

recibe

• Su presencia genera sentimientos negativos

en el equipo de salud

• Suelen presentar más problemas de salud

crónicos que otros pacientes de igual sexo y

edad

• Suelen generar más gasto por prescripción,

exámenes e ínter consultas

EL MEDICO DEBE ACEPTAR

AL PACIENTE COMO ES

Debe evitar juzgar al paciente Debe evitar ser autoritario Debe evitar decidir por el paciente Debe evitar la represión e intimidación

DEBE SABER ESCUCHAR

ENTREVISTA

Motivo del Paciente: Alivio Apoyo Curación

Objetivo del Médico: Manejo Integral Dar apoyo Dar alivio confianza

Objetivo de la entrevista Descubrir personas Interacción exitosa Es mas que preguntas/ respuestas

REL. M-P

Patología:

Grave

Síntomas confusos

Difíciles de expresar

Por el paciente

Por miedo o por

no saber

expresarlos

Personalidad:

Alteraciones propia

Salud

Múltiples quehaceres::

Prisa

Temperamento difícil

Actitudes profesionales

Disfunciones

Barreras culturales

Personalidad:

No se puede cambiar

y se debe aceptar

Alteraciones

psicológicas

Característica físicas

Barreras

Comunicación/ social

Opiniones

encontradas

Entorno

Características físicas

lugar de trabajo

Tiempo de espera

excesivos

Interrupciones frecuentes

en la consulta

Excesiva burocracia

Administrativa

Problemas sociodemográficos

Circunstancias entorno:

Estrés e insatisfacción

Laboral

Experiencias negativas

Con pacientes

Discontinuidad de la atención

Dificultad para abordaje

Psicosocial

Falta de actitud positiva

Ante salud mental

TIPOLOGÍA DEL PACIENTE

DIFÍCIL

• Presentan sus problemas crónicos y agudos

de forma más compleja, inusual y variada

• Sus elementos de soporte y contención

social son escasos o conflictivos

• Suelen ser fieles a sus profesionales de

referencia

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.

• Pasivo dependiente:

– Consultas frecuentes

– Ingenuo en su actitud seductora,

aduladora,y auto percepción de

necesitar ayudas sin límite

– Ve al médico como un ser inagotable y

sin límites de capacidades técnicas

– Agradecido a pesar de lo poco que se

avanza

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.

• Emotivo seductor:

– Similar al anterior

– Componente de seducción y halago

– Componente de manipulación emocional

del profesional; No es hostil

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.

• Masoquista:

– No es ingenuo ni seductor, ni agradecido ni hostil

– Se derrota pero en consultas siguientes insiste en

el mismo problema

– Apenas se resuelve aparece otro inmediatamente

– Tiene siempre una justificación para incumplir la

medicación

– Presenta síntomas depresivos y parece buscar

ganancias secundarias

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.

• Somatizador – Presentan repetidas veces, síntomas variados

en cuanto intensidad y cualidades que se resisten a cualquier explicación biomédica

• Exigente y agresivo – Grandes demandantes o exigentes

– Con frecuencia la agresividad, culpabilización, intimidad o devaluación del profesional

– Esgrimen sus derechos

– No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su actitud (Terror al abandono)

– Actitud como mecanismo de defensa ante un mundo hostil

GRUPOS Y CARACTERÍSTICAS DE

LOS PACIENTES DIFÍCILES EN A.P.

• Incumplidor negador

– Incumplen por falta de información de

su problema

– Incumplen por que a pesar de estar

bien informados no desean seguir la

prescripciones médicas simplemente

porque se sienten con derecho de

decidirlo y todo lo pueden resolver ellos

– Incumplimiento = autodestrucción

COMO RESTABLECER LA

TRANQUILIDAD DEL

PACIENTE?

• Dar siempre una

esperanza que no

sea falsa

• Énfasis aspectos

positivos

• Lenguaje sencillo

• No establecer la

calma

prematuramente

RELACION MEDICO PACIENTE CON

PROBLEMAS

• Consultas frecuentes con problemas pequeños

• Consulta por problemas antiguos

• Síntoma desproporcionado

• Demora en la recuperación

• El paciente busca otros recursos

• Adulto con acompañante

• Falta restablecer la tranquilidad

IATROGENIA

• Mal uso del interrogatorio

• Deficiencia en el examen físico

• Mal uso de exámenes complementarios

• Mal uso de la información

• Deficiencia de la prescripción

RECOMENDACIONES PARA

EVITAR LA IATROGENIA

• Piense en no hacer

daño

• Relación Medico

paciente en primer lugar

de importancia

• Situarse en el lugar del

enfermo

• Busque las angustias

del enfermo

RECOMENDACIONES PARA

EVITAR LA IATROGENIA

• Pregúntese a qué vino

el paciente

• De la información en

lenguaje sencillo

• Ha dado usted lo que el

paciente esperaba de

usted?

• Deje sus conflictos

afuera

DERECHOS DEL

PACIENTE

Al dolor orgánico y Psicosomático A elegir libremente su médico Rechazar cualquier procedimiento

DERECHOS DEL

PACIENTE

Conocer el valor de sus servicios Derecho a la verdad Derecho a la privacidad Derecho a morir dignamente

Dimensiones de cambio e

impacto percibido en la relación

médico-paciente

GRACIAS!!!!!!!