Dra. Aurora Salazar de Escolero.

Docente. Curso Básico de USG.

PLACENTA Y LÍQUIDO AMNIOTICO.

EMBRIOLOGÍA DE PLACENTA. La placentación termina a

la 12ª semana, por lo que ecográficamente hablaremos de trofoblasto durante el 1er trimestre del embarazo.

Hacia la 5°-6° semana ya es posible identificar en la decidua basal una zona de engrosamiento y mayor ecogenicidad que será el futuro lugar de implantación placentaria.

PERIODO PRELACUNAR. Del día 6 al 9. El trofoblasto se ha

diferenciado en 2 capas: una interna citotrofoblasto y una externa o sincitiotrofoblasto.

El sincitiotrofoblasto penetra en el interior de las glándulas endometriales y vasos sanguíneos.

PERIODO LACUNAR. Del día 9 al 13. El blastocisto se ha

introducido más profundamente en el endometrio.

Aparecen en el sincitiotrofoblasto vacuolas aisladas que al fusionarse forman lagunas.

PERIODO VELLOSITARIO. A partir del día 13. El trofoblasto se

caracteriza por presentar estructuras vellosas.

Con las vellosidades 3ª se establece la circulación uteroplacentaria entre los 18 a 21 días postovualción.

Columnas celulares con revestimiento sincitial.

Células mesodérmicas penetran en el núcleo de las vellosidades 1ª

Las células mesodérmicas forman un sistema capilar velloso.

PLACENTA. Es un órgano fetal.

Su tamaño es reflejo de la salud y del tamaño del feto.

Al término mide de 15 a 20 cms de diámetro.

Volumen de 400 a 600 ml El grosor placentario es 1mm

por cada semana de gestación. (+ o – 5 mms)

Regla general: no mayor de 45 mms.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA PLACENTA.

Comienza con su localización.

Se puede ver tan pronto como a las 10 semanas en forma de un engrosamiento hiperecoico de tejido alrededor del saco gestacional.

Se evalúa el tamaño, el grosor y la textura ecográfica de placenta.

GROSOR PLACENTARIO. Placentomegalia: cuando el

grosor es ≥ 45 mms Causas: diabetes mellitus,

anemia, hidropesía, isoinmunización Rh, citomegalovirus, toxoplasmosis y síndrome de Beckwith- Wiedemann.

La toxemia severa, diabetes y el RCIU se asocian a placentas delgadas.

PLACENTA CIRCUNVALADA Y CIRCUNMARGINADA. Es una alteración de la

forma de la placenta en la que la las membranas se insertan en dirección interna desde el borde, hacia el centro de la placenta.

Se considera que la placenta está circunmarginada si la inserción de la membrana fetal es plana. Se caracteriza por

engrosamiento o arrollamiento de las membranas en la periferia

PLACENTA CIRCUNVALADA Y CIRCUNMARGINADA.

Puede ser completa (afecta al 100% de la circunferencia placentaria) o parcial.

Las formas parciales no tienen importancia clínica y las formas completas se han asociado a aumento del riesgo de hemorragia, bajo peso al nacer, RCIU, polihidramnios, parto pretérmino, desprendimiento prematuro de placenta y mortalidad perinatal.

PLACENTA CIRCUNVALADA.

PLACENTA CIRCUNVALADA.

LÓBULO SUCCENTURIADO. En aproximadamente 5 %

de las gestaciones. Lóbulo accesorio. Ecográficamente se observa

como una masa diferenciada y aparentemente separada de tejido placentario, sin tejido interpuesto reconocible

Mayor incidencia de infarto placentario y de inserción velamentosa del cordón umbilical. Complicación más

grave es la vasa previa

LÓBULO SUCCENTURIADO.

PLACENTA BILOBULADA.

PLACENTA MEMBRANOSA.

Hay desarrollo de placenta en toda la periferia

Espesor muy delgado

Relacionado con abortos hemorragias anteparto RCIU – Óbitos Retención placentaria

CALCIFICACIONES PLACENTARIAS. Las calcificaciones son

signo ecográfico de envejecimiento.

Clasificación de acuerdo a los cambios madurativos de la placenta según Grannum y cols.

La calcificación placentaria prematura o acelerada se ha asociado a: hipertensión materna crónica, preeclampsia, RCIU y tabaquismo materno.

CLASIFICACIÓN DE MADUREZ PLACENTARIA DE GRANNUM. GRADO 0: Placa corial lisa, Sustancia placentaria

homogenea, placa basal sin ecogenicidades subyacentes.

GRADO I: Placa corial con ligeras ondulaciones, placa basal no presenta calcificaciones y parénquima con áreas ecorrefringentes de pequeño tamaño.

GRADO II: La placa corial con ondulación mas marcada, en la sustancia se observan ecogenicidades mas numerosas, en área subyacente a la placa basal se observan ecogenicidades lineales paralelas a la misma.

GRADO III: Placa corial marcadamente ondulada, ecogenicidades de la sustancia placentaria parten desde la placa corial y alcanzan la placa basal dividiendo la placenta.

LESIONES HIPOECOICAS FOCALES. Son frecuentes y

habituales después de las 25 semanas de gestación.

Con frecuencia no tienen importancia clínica.

Son más preocupantes si se ven en fases tempranas de la gestación o si son numerosas o grandes.

TROMBOS INTERVELLOSOS. Incidencia de 30 a 40%

Habitualmente miden de 1 a 2 cms de diámetro.

Están formados por sangre materna coagulada en el espacio intervelloso.

Ecográficamente se observan como una lesión anecoica grande.

INFARTOS PLACENTARIOS. Zona localizada de necrosis

isquémica las vellosidades, debido a la interrupción de la vascularización materna.

La mayoría en la periferia de la placenta.

Asociados a hipertensión materna, anticuerpos anticardiolipinas, gestaciones postérmino.

Forma de triángulo con base en la placa basal.

No pueden demostrarse por ecografía a menos que se complique con hemorragia

HEMATOMAS. Se observan como

zonas hipoecoica o quística.

Los retroplacentarios tienen consecuencia clínica más importante.

Se manifiestan clínicamente como un desprendimiento prematuro de placenta.

Trastornos hipertensivos del embarazo, cocaína y tabaquismo, trauma cerrado, anticuerpos anticardiolipinas

Hematoma subcorionico.

Hematoma marginal.

Hematoma retroplacentario.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. Se caracteriza por una

hemorragia espontánea detrás de la placenta o en el interior de la misma, con separación prematura entre la placenta con implantación normal y el útero.

Incidencia es de 0.5 a 1 %

15 a 20% de mortalidad perinatal.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. Si la hemorragia es extensa puede producir choque

hipovolémico y CID. Enfermedades maternas asociadas: trastornos

hipertensivos del embarazo, trauma abdominal, consumo de alcohol, tabaco y cocaína, edad materna avanzada.

La extensión del desprendimiento, el volumen y la localización de la hemorragia son los mejores factores predictivos del resultado de la gestación.

La sensibilidad de la ecografía para visualizar hemorragia es del 50%

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA. El aspecto ecográfico de la

hemorragia es variable.

Puede ser hiperecoica en la fase aguda (0 – 48 horas).

Isoecoica a los 3 a 7 días. Hipoecoica al cabo de 1- 2

semanas. Después de las 2 semanas

algunas porciones del coagulo se pueden hacer anecoicas.

PLACENTA PREVIA. Un hallazgo ecográfico

frecuente es el diagnóstico temprano de placenta previa que parece migrar del orificio cervical interno durante la segunda mitad de la gestación.

La placenta es arrastrada al fondo debido a la elongación del útero a medida que avanza la gestación.

Son pocas las placentas previas diagnosticadas tempranamente que persisten al término

CLASIFICACIÓN PLACENTA PREVIA.

Placenta previa total: el OCI está cubierto completamente por la placenta.

Placenta previa parcial: el OCI está cubierto parcialmente por la placenta.

Placenta previa marginal: el borde de la placenta se encuentra sobre el borde del OCI.

Placenta de implantación baja: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, de modo que el borde de la placenta no alcanza el OCI, pero se encuentra muy cerca de el.

Siempre exploración transvaginal o translabial.

ACRETISMO PLACENTARIO. Las células trofoblásticas

de la placenta tienen características invasivas de tejidos similares a las células neoplásicas malignas.

Se produce cuando las vellosidades trofoblásticas excavan en un zona de decidua poco desarrollada o ausente.

1 de cada 2,500 gestaciones, pero en placenta previa la prevalencia es del 10%

Cesárea y Placenta previa

TIPOS DE PLACENTA ACRETA. Ácreta: penetración de las

vellosidades en la decidua y superficialmente en el miometrio.

Íncreta: las vellosidades penetran el miometrio y lo invaden pero no la serosa.

Pércreta: las vellosidades atraviesan el miometrio y pueden perforar la serosa y a veces hacia órganos adyacentes.

CARACTERISTICAS ECOGRÁFICAS DE LA PLACENTA ÁCRETA.

Lagunas placentarias de forma irregular con flujo interno turbulento en el estudio Doppler.

Adelgazamiento del miometrio que recubre la placenta.

Pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria.

Aumento de la vascularidad de la interfaz serosa uterina- pared vesical posterior.

Aparente prominencia o protrusión de la placenta hacia la vejiga.

Aspecto apolillado o en queso suizo de la placenta.

Sensibilidad del 93% desde el segundo trimestre.

TUMORES PLACENTARIOS NO TROFOBLÁSTICOS. Corioangiomas: son las

neoplasias benignas más frecuentes de la placenta.

Están formadas por una masa vascular que se origina en el tejido coriónico.

Incidencia del 1%

La mayoría son pequeños, no tienen importancia clínica, ni producen secuelas.

CORIOANGIOMAS. Los Corioangiomas

grandes de mas de 5 cms se pueden asociar a complicaciones maternas y fetales: polihidramnios, hidropesía fetal, cardiomegalia, trombocitopenia, RCIU, parto pretérmino, preeclampsia.

Masas bien circunscritas, redondas, hipoecoicas o con ecogenia mixta, habitualmente cerca de la inserción del cordón umbilical en la superficie de la placenta.

CORDON UMBILICAL

EMBRIOLOGÍA DE CORDÓN UMBILICAL.

A las 5 semanas el anillo umbilical primitivo: pedículo de fijación, el pedículo del saco vitelino y el canal que comunica las cavidades extra e intraembrionarias.

A las 10 semanas el cordón umbilical primitivo: en donde el amnios comienza a envolver a los pedículos.

CORDÓN UMBILICAL. Se identifica ecográficamente

por primera vez a las 8 semanas como una estructura recta y gruesa.

La longitud del cordón es aproximadamente igual a la longitud coronilla- nalgas.

El diámetro normal es menos de 2 cms

Contiene 2 arterias y 1 vena

La vena transporta sangre oxigenada que vuelve desde la placenta.

Las arterias transportan sangre desoxigenada desde el feto hasta la placenta.

ARTERIA UMBILICAL ÚNICA. Es la alteración más

frecuente del cordón umbilical.

Incidencia 1% Se ha asociado a

malformaciones estructurales fetales, malformaciones cromosómicas y resultados fetales desfavorables. Malformaciones

cardíacas y genitourinarias.

Riesgo aumentado de RCIU

La mayoría son fetos estructuralmente normales y sanos.

CORDÓN NUCAL. Es el enroscamiento del

cordón umbilical alrededor del cuello.

Incidencia varia del 16 al 30%

Sin complicaciones en la mayoría, raras veces se asocian a morbilidad o mortalidad perinatales.

Ecográficamente se observan como 2 bucles de cordón alrededor del cuello.

Preocupante si se asocia a otros hallazgos: disminución de líquido amniótico, disminución de movimientos fetales, RCIU, gestaciones postérmino.

INSERCIÓN. Inserción marginal:

exageradamente excéntrica en el 7 % de las gestaciones.

Inserción velamentosa: más allá del borde placentario, en las membranas libres de placenta, en el 1 % de las gestaciones.

Se puede complicar con rotura o trombosis de los vasos umbilicales que no están protegidos por la gelatina de Wharton.

RCIU, prematuridad, hemorragia fetal, placenta retenida y muerte fetal intrauterina.

QUISTES DEL CORDÓN UMBILICAL.

Quistes de cordón pueden ser únicos o múltiples.

Se ha descrito relación entre los quistes de cordón en el 2º y 3º trimestre con malformaciones fetales.

Los quistes del cordón que se ven el 1º trimestre probablemente sean un hallazgo normal.

Los pseudoquistes se deben edema focal en la gelatina de Wharton o ausencia de la misma.

Los quistes verdaderos están tapizados con epitelio e incluyen restos del conducto onfalomesentérico o alantoideo.

LIQUIDO AMNIÓTICO

LIQUIDO AMNIOTICO. En condiciones normales

su aspecto físico es claro.

OLOR: semejante al hipoclorito de sodio.

DENSIDAD: 1007

PH : 7.4

VOLUMEN: aumenta progresivamente hasta la edad de 34 a 35 semanas.

COMPOSICION

0%

50%

0%

50%

ORGANICO INORGANICO

Cl, Na, K , Ca, Mg, P, S, urea, HCO3, vitaminas.

Prot, urea, creat, glucosa, lípidos, Bb, hormonas, células epidérmicas, lanugo, materiales sebáceos

98% AGUA 2% SOLUTOS

ORIGEN.

AMNIOTICO membranas amniótica.

trasudado del trofoblasto.

cordón umbilical.

FETAL orina: desde las 10 a 11 sem

pulmones : Desde las 7 sem

piel : desde las 24 sem

EQUILIBRIO ENTRE LAS ESTRUCTURAS QUE PRODUCEN Y ABSORBEN LIQUIDO AMNIOTICO.

Vía intramembranosa: transferencia entre el líquido fetal y la sangre fetal que perfunden la superficie fetal de la placenta, la piel fetal y el cordón umbilical.

Vía transmembranosa: intercambio a través de las membranas fetales entre el liquido amniótico y la sangre materna dentro de la pared uterina.

PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO AMNIOTICO.

La membrana amniótica y el trasudado del trofoblasto es la principal fuente de líquido amniótico en el primer trimestre.

Las principales fuentes de líquido amniótico en la segunda mitad del embarazo son los riñones y los pulmones.

La piel completa su queratinización a las 25 semanas, se vuelve permeable a agua y solutos. ( 25- 50 ml/día).

Orina 600 ml al término.

deglución de 200 a 1500 ml/ día.

ELIMINACION

A través del cordón umbilical : interfaz amniótica- coriónica en la pared

uterina.

A través del feto:

Tracto gastrointestinal y respiratorio.

CIRCULACION Velocidad de intercambio 500

ml/h La totalidad del agua es sustituida

en 3 horas La totalidad de electrolitos es

sustituida en 15 horas

FUNCIONES DEL LA

Protección de traumas y compresión del cordón umbilical.

Previene las infecciones. Fuente a corto plazo de líquido y nutrientes. Desarrollo del sist. GI, músculo-esquelético,

pulmonar. Permite el crecimiento normal del feto sin restricción

ni distorsión.

En el parto contribuye también a la distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción

VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIOTICO. 16 208+/-79 18 300+/-80 20 300+/-88 22 310+/-90 24 380+/-108 26 516+/-186 28 900+/-192 30 912+/-206 32 940+/-234 34 1000+/-360 36 900+/-206 38 860+/-200 40 856+/-198 42 590+/-190

VALORACION DE LIQUIDO AMNIOTICO.

• EVALUACION SUBJETIVA.

• VENTANA VERTICAL MAXIMA.

• INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO.

Evaluación Subjetiva LA Se basa en la estimación

del observador Depende de la

experiencia del médico.

Técnica: Se realiza mediante el

barrido USG en tiempo real a través de todo el útero, evaluando la cantidad de LA que circunda al feto.

VENTANA VERTICAL MAXIMA Esta técnica implica medir la profundidad vertical de

cualquier máximo bolsillo libre de partes fetales o de cordón umbilical fue descrita por Manning. Valores de normalidad entre 2 y 8 cm.

VENTANA VERTICAL MAXIMA.

OLIGOHIDRAMNIOS: VVM< 2cm

NORMAL : VVM 2-8 cm.

POLIHIDRAMNIOS : > 8 cm.

ILA

En 1987 Phelan desarrollaron una evaluación ecográfica semicuantitativa del volumen de liquido amniótico : I L A

Basado en tablas según edad gestacional

ÍNDICE DE L.A.

Técnica de los 4 cuadrantes o índice de Phelan: El transductor se sitúa perpendicular a la camilla, evitando cortes oblicuos, y se obtiene la medida vertical del bolsillo de c/cuadrante

TECNICA PARA MEDIR ILA

Posición de la paciente en supino Usar un transductor curvilíneo Dividir el útero en cuatro cuadrantes usando la línea media

vertical de la madre, y arbitrariamente una línea transversa entre la sínfisis del pubis y el fondo uterino

El transductor se mantiene paralelo al plano sagital materno y perpendicular al plano coronal de la madre

Congelar la imagen de la bolsa mas profunda, no obstruida y clara que se visualice. Los calipers se colocan estrictamente en dirección vertical

Si el ILA es menor a 8 realizar la medición 3 veces, y reportar el promedio de los valores.

ILA Se suman los valores obtenidos que podrán

ser expresados en mm o en cm.

Se considera normal de 8-22 cm, se debe comparar en tablas de valores percentilados según la edad gestacional

No incluir cordón umbilical. Método rápido .

Mejor evaluación de la cantidad de LA que el método de bolsillo único.

ERRORES EN LA ESTIMACION DEL ILA

Excesiva presión con el transductor

ILA es 4.35 cms mayor en los fetos ubicados centralmente, en comparación con aquellos ubicados lateralmente dentro del útero.

Usar una ventana que este llena de cordón umbilical.

En el tercer trimestre la presencia de partículas en el líquido hacen la ventana menos visible.

En pacientes obesas el ILA por lo general disminuido.

OLIGOAMNIOS

Trastorno en el que el líquido amniótico se encuentra disminuido con respecto a la edad gestacional.

Líquido amniótico menor a 500cc después del 2º trimestre.

VVM < 2 cm. ILA < 8 cm.

Según el ILA se puede clasificar también en:

LEVE 6-8cm MODERADO de 4-5

cm

SEVERO < 3 cm

OLIGOHIDRAMNIOS ETIOLOGIA. • INCIDENCIA: 0,5 – 8%

• ETIOLOGIA:

ALTERACION EN LA PRODUCCION: Insuficiencia placentaria

ALTERACION EN LA

EXCRECION: Ruptura de membranas (la

mas frecuente)

Malformaciones renales, etc.

ANOMALÍAS DEL TRACTO URINARIO: agenesia renal obstrucción renal

bilateral displasia renal bilateral

RCIU

EMBARAZO POSTERMINO

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA.

POLHIDRAMNIOS Volumen de LA mayor para la edad gestacional o

mayor de 2000ml , vvm > 8 cm o ILA > a 22 cm. CLASIFICACIÓN según VVM: Leve de 8 – 11 Moderado 12 - 15 Grave mayor de 16 ILA > P95.

INCIDENCIA 0.2 HASTA 3.3%

POLIHIDRAMNIOS

AGUDO. Raro (2%),suele ocurrir en el segundo trimestre Se desarrolla en forma rápida y puede ser tan severo como para

producir en la madre disnea, edemas, APP antes de las 28 semanas.

Complicaciones obstétricas: como RPM, prolapso de miembros y/o de cordón, abrupcio de placenta y atonía uterina.

CRONICO. Tercer trimestre, comienzo lento, produce menos molestias a la madre y los resultados perinatales dependerá de la etiología.

SIGNOS Y SINTOMAS Ambas formas clínicas presentan sintomatología similar,

observándose:

• Altura uterina mayor que amenorrea. • Paredes abdominales tensas. • Trastornos respiratorios maternos por aumento

excesivo del volumen uterino, que serán mas acentuados cuanto mayor sea y mas rápido se instale.

POLIHIDRAMNIOS ETIOLOGIA

1. Idiopático (60%) 2. Alteraciones fetales (19%)

a) SNC b) Gastrointestinal c) Cardiovasculares

3. Gestación Múltiple (7.5%) 4. Diabetes materna (5%) 5. Hidrops fetal (7%)

GRACIAS…