Dr. Claudio Pérez

S U B G E R E N C I A D E C A L I D A DALUMBRAMIENTO ALUMBRAMIENTO NORMAL Y NORMAL Y

PATOLOGICO PATOLOGICO

DR. CLAUDIO PÉREZ M.DR. CLAUDIO PÉREZ M.

Alumbramiento

• El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón)

PLACENTA• Discoide.• 15 a 25 cm. de diámetro • 3 cm. de espesor • Pesa entre 500 a 600 gr.

• Cara fetal o corial• Cara materna: cotiledones • Cordón U: 2 A y 1 V.

FUNCIONES

• Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos

• Transmisión de anticuerpos maternos

• Producción de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrógeno, hCG

• Destoxificación de algunas drogas

ALUMBRAMIENTO NORMAL

• Este periodo dura 3 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos

• Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea

ALUMBRAMIENTO NORMAL

Se divide en 4 fases:

• Reposo clínico

• Desprendimiento

• Descenso

• Expulsión

I.- Reposo clínico

• El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical

II.- Desprendimiento

• Hay 2 mecanismos posibles

• Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario

• Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz

Baudelocque-Schultze

Baudelocque-Duncan

• Sangrado: momento y cuantía• Reaparición de la dinámica uterina • Signo de Schroeder • Signo del cordón de Küstner • Signo de Ahlfeld • Signo de Fabres o del pescador • Signo placentario

Signos clínicos

Desprendimiento

• Signo de Schroeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralización a derecha.

Signo de Schroeder

Desprendimiento

• Signo del cordón de Küstner, útero se presiona suprapúbico y tracción del cordón umbilical

Signo del cordón de Küstner

Desprendimiento

• Signo de Ahlfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón

Signo de Ahlfeld

Desprendimiento

• Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero

Signo de Fabres o del pescador

Signo placentario

• Sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina

• En ausencia de anestesia

III.- Descenso

Se produce por:• Hematoma retroplacentario• Contracciones uterinas• Peso de la placenta y los anexos

• Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina con obliteración de los vasos miometriales

IV.- Expulsión

Salida de la placenta y membranas ovulares

• Favorecido por pujo materno• Examinar la placenta y membranas• Constatar retracción uterina (globo de

seguridad de Pinard).

CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO

4 tipos:

a. Espontáneo

b. Dirigido

c. Corregido

d. Manual

a. ESPONTÁNEO: – Maniobra de Dublín: torsión continua de la

placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas

b. DIRIGIDO: Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina

c. CORREGIDO: Maniobra de Credé(presionar la pared abdominal con el pulgar sobre la superficie anterior del fondo del útero y con la palma de la mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la víavaginal)

c. CORREGIDO: Maniobra de Freund (masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión)

d. MANUAL: extracción digital de la placenta

• anestesia general • desprende la placenta y luego se tracciona

vía vaginal • revisión de la cavidad, oxitocina y ATB

profilácticos • Indicación: más de 30 min desde la

expulsión del feto o en hemorragia severa

Post alumbramiento

• Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto)

• Comprobar el globo de seguridad de Pinard• Siempre comprobar la integridad de la placenta

y membranas• Revisión de la cavidad uterina y canal del parto• Suturar focos de desgarro con puntos

separados• Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a

recuperación

ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO

Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO

• Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea

• La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo

Clasificación

Origen• Origen uterino (90%)• Origen no uterino

Momento de Aparición• Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs.• Post parto tardío: 24 a 6 semanas post

parto

Clasificación Causas de Hemorragia del Post parto inmediato

Causas uterinas:– Inercia o Atonía– Restos placentarios o Alumbramiento incompleto– Placentación anormal– Dehiscencia y rotura uterina– Inversión uterina

Causas no uterinas:– Lesiones del tracto genital inferior– Coagulopatías – Hematomas

Factores de Riesgo• Sobredistensión uterina:

embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía

• Antecedentes de hemorragia post parto

• Multiparidad (> 4 hijos)• Trabajo de parto

prolongado• Infección ovular• SHE• DPPNI

• Placenta previa• Acretismo placentario• Cesárea• Parto con fórceps• Tratamiento

anticoagulante, coagulopatías

• Uso de tocolíticos• Miomas uterinos• Partos precipitados• Edad avanzada de la

madre

Etiología

• Las causas más frecuentes de sangrado son:– Inercia uterina: 50 a 90%– Lesiones del tracto del genital 6%– Retención de restos placentarios membranas

Causas menos frecuentes – Inversión uterina.– Coagulopatías

INERCIA UTERINA • Es la causa más frecuente de hemorragia. Se asocia a:

• Sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía

• Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado)

• Administración de fármacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, abuso de sedantes

• Otros: Gran multípara, infección amniótica

Clínica

• Hemorragia intermitente (en bocanada)

• Ausencia de dolor que precede al desprendimiento

• Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja

Tratamiento médico General

- Vías venosas y sonda Foley

- Descartar otras causas de metrorragia

Inspección acuciosa del canal del parto

Revisión instrumental y/o manual

- Reposición de volumen

Transfusión sanguínea según pérdida y

sintomatología

Tratamiento médico

Masaje uterino

Tratamiento médico

• Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina

• Oxitocina o retractores uterinos • Carbetocin (Duratocin)• Methergin • Prostaglandinas • Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI • Taponamiento uterino

Tratamiento Quirúrgico

Cirugía en el fracaso del tratamiento médico:

• Electroversión uterina

• Ligadura de vasos:

- Arterias uterinas

- Arterias hipogástricas

• Histerectomía

DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO

• Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación

• Factores de Riesgo• Cicatrices quirúrgicas uterina previas

• Malformaciones uterinas

• Partos precipitados• Partos instrumentales• Atención inadecuada del parto

Clínica

• Sangrado rojo, brillante, continuo• Sangrado mayor al esperado• Útero retraído adecuadamente• Pruebas de coagulación normales• Revisión del canal del parto durante el

posparto inmediato • Al examen se observa lesión en el canal del

parto

Episiotomía vert ical

Tratamiento

• Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos

• Histerectomía, en caso de ruptura uterina

ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO

• Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina

• Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones

• Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio)

•Restos placentarios

Tratamiento

• Legrado instrumental

ACRETISMO PLACENTARIO• Consiste en adherencias anormales de la

placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad

• Incidencia: 1:2000-3000 partos

• Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más

Factores predisponentes

• Placenta previa

• Malformaciones uterinas• Fibromiomas• Cesáreas• Legrado a repetición• Antecedentes de endometritis puerperal• Antecedentes de alumbramiento anormal

Infecciones

Clasificación

• Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al miometrio sin penetrar en él

• Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado

• Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga

Acretismo placentario

Tratamiento

• Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta)

ANILLO DE CONTRACCION

• Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia

• La mayoría se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administración incorrecta de Oxitocina)

Tratamiento

• Alumbramiento manual bajo anestesia general

INVERSIÓN UTERINA

• Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo.

• Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000

• Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón

Factores de riesgo

• Tracción vigorosa del cordón

• Masaje enérgico del cuerpo uterino

• Cordón umbilical corto

• Placenta adherente

• Implantación de placenta en el fondo uterino

• Malformación uterina

Clasificación

• Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI

• Completa: el fondo uterino protruye a través del OCI

• Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al útero

Clasificación

Clínica

• Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio

• Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atonía uterina

• Shock hipovolémico y neurogénico

• Clínicamente no se palpa el fondo uterino

• Presencia de masa firme y dura en el canal de parto

Tratamiento

• Medidas generales: Reponer volumen

• Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía

Tratamiento Maniobras de Johnson

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Síndrome de Sheehan

• Es poco frecuente, pero muy grave

• Corresponde a una necrosis de la hipófisis

anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto

• El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula

Clínica

• Ausencia de lactancia precoz

• Hipogonadismo hipogonadotrófico

• Disminución vello axilar y pubiano

• Cáncer ginecológico

• Preeclampsia y eclampsia

• Hipocortisolismo

Tratamiento

• Sustitución hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrógenos)

• Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad

EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

• Brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación materna

• Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso de volumen ovular

• Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad

Clínica

• Embolía pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma, convulsiones, alta mortalidad

• Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea hiperaguda

Tratamiento

• Paliativo, según déficit pesquisado

COAGULOPATIAS

• Patología poco frecuente

• Puede presentarse debido a coagulopatías previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulación materna

• La causa más frecuente es la CID

Factores de riesgo

• DPPNI

• Embolía de líquido amniótico

• Aborto retenido

• Aborto Séptico

• FMIU

• Shock séptico

Clínica • Sangrado vivo con ausencia de coágulos

• Sangramiento de piel y mucosas

• Alteraciones de pruebas de coagulación: TP, TTPK, PDF

• Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retracción paulatina

Tratamiento

• Corregir el shock

• Corregir rápidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas

•A mediados del s iglo A mediados del s iglo pasado el 10% de las pasado el 10% de las embarazadas morían embarazadas morían en el parto y otro 10% en el parto y otro 10% tenía complicaciones tenía complicaciones puerperales…puerperales…

•Con el desarrol lo de Con el desarrol lo de la medicina se produce la medicina se produce una disminución de la una disminución de la mortal idad tanto mortal idad tanto materna como materna como infantil….infantil….

Pregunta

• Puérpera de parto vaginal , dos horas de evolución que presenta temperatura axi lar 37°, pulso 110 x´, pres ión arter ial 80/50 mmHg, loquios normales, útero retraído, e l médico tratante decide trasladarla a su sala. ¿Cuál es su conducta?

Pregunta

• Puérpera de parto vaginal , sexto día de evolución que Ud. controla en Pol ic l ínico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor . Al examen presenta temperatura axi lar 38°, pulso 70 x´ , útero retraído, y……..al tacto vaginal extrae una compresa. ¿Cuál es su conducta?