FECHA:

MODELO: MARCA:NMERODEPLACA: COLOR:

MATRCULA SI NO SI NO

KILOMETRAJE:

NIVELDEGASOLINA:

DESCRIPCIN SI NO SI NO SI NO

Espejo lateral derecho

Espejo lateral izquierdo

Espejo retrovisor

Moquetas

Plumas

Bocina

Viseras

Palanca de cambios

Cinturones de seguridad

Antena

Radio

GPS

Tablero

Manijas

FALLAS MECNICAS:

Tapa de aceite

Observaciones:

Cable pasa corriente

Reflejantes de emergencia

Botiquin de primeros auxilios

Porta llantas

Placa delantera

Placa trasera

HOJADEREVISIN:

NIVELDEACEITE:

ACTAENTREGARECEPCINDEVEHCULOINSTITUCIONAL

DATOSDELVEHCULO

DOCUMENTOSDELVEHCULO

ESTADODELVEHCULO

DESCRIPCIN

Parabrisas

Emblemas de la marcaCristales de puertas (laterales)

Encendedor

Faros y Luces

DESCRIPCIN

Bayoneta aceite

UNIVERSIDADESTATALAMAZNICAUNIDADDETRANSPORTES

Llanta de emergencia

Tapacubos

Tapa de radiador

Tapa gasolina

Llave de rueda

Gata hidraulica

Extinguidor

ACCESORIOSYHERRAMIENTAS

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CDULA: CDULA: CDULA:

FIRMADEQUIENENTREGA: FIRMADEQUIENRECIBE: RESPONSABLEDETRANSPORTES

OBSERVACIONES EN LA CARROCERA:

OBSERVACIONESADICIONALES:

FOTOGRAFASDELVEHCULO