Prevención del daño renal en el procedimiento intervencionistaSevilla, 24-25 de Junio 2005

Vicente Barrio

Unidad de Nefrología

Importancia clínica

• Nefrotoxicidad por ctes yodados

• Gran desarrollo de técnicas Rx intervencionistas > 60 10^6 / año

• 3ª causa de FRA en hospitalización (10-12 %)

• > 1300 citas en PubMed en últimos 20 años

Definición y curso clínico

• Elevación de 25 % ó > 0.5 mg/dl de cifra de creatinina basal

• Deterioro de fx renal leve, transitorio y con escasa relevancia clínica

• Pico de creatinina a las 48-72 horas, FRA habitualmente no oligúrico, recuperación espontánea < 8-10 días

• Necesidad de diálisis < 0.5 % de los que desarrollan FRA

• Aumento de creatinina como marcador de riesgo de morbi/mortalidad

Bartholomew BA. Am J Cardiol 04; 93: 1515

Sadhegi HM. Circulation 2003; 108: 2769

Sadhegi HM. Circulation 2003; 108: 2769

Dx diferencial

• FRA funcional– Hipotensión, deshidratación, ICC, IECAs/ARA2, diuréticos

• FRA por sepsis • FRA por tóxicos

– AINES, aminoglucósidos, antivirales, cisplatino, CsA, IgIV

• Ateroembolismo– Lesiones cutáneas periféricas de ateroembolismo y/o livedo reticularis

– Eosinofilia e hipocomplementemia transitorias

– Curso temporal mas prolongado y demorado

– Mas severo y no reversible

– Sin tto, pobre pronostico renal

Epidemiología

• Incidencia -> tan variable como desde 0 a > 50 %, en fx de diferencias en:– Tipo de estudio (prospectivo vs retrospectivo)– Población estudiada y estratificación por factores de riesgo– Definición de daño renal (FRA)– Cantidad y tipo de cte yodado administrado– Tipo de procedimiento Rx

• Globalmente, incidencia de FRA por ctes yodados en torno al 2 %

• Incremento de mortalidad del 7 al 34 % (aumento de RR de 5)

Factores de riesgo

• Presencia de IRC previa (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calculado < 60 ml/min)• Nefropatía diabética con IRC• Edad > 70 años• ICC moderada/severa y/o hipoperfusión renal (hipovolemia)• Presencia de otros nefrotóxicos• Dosis total y tipo de cte yodado • Mieloma múltiple sin IRC < 1.5 %• Proteinuria

Incidencia

• Con definición de FRA como incremento > 50 % de cr sérica y/o aumento > 1 mg/dl

– Irrelevante con fx renal normal, incluso en pacientes con DM

– 4 a 10 % con IRC leve/moderada (cr de 1.5 a 4 mg/dl) aislada, aumento hasta 40 % en concurrencia con otros factores de riesgo (depleción de VEC, ICC, estudios múltiples en < 72h)

– 10 a 38 % con IRC leve/moderada y DM

– > 50 % con IRC severa (cr > 4 mg/dl), especialmente por nefropatía DM

– Variable en fx de dosis y tipo de ctes yodados

Patogénesis

• Vasoconstricción renal -> reducción del flujo sanguíneo medular inducido por liberación de endotelina y adenosina por ctes yodados, sobretodo los de alta osmolaridad, aunque sin relación en modelos animales con la elevación de cifras de creatinina salvo en situaciones de precondicionamiento experimental con bloqueo de liberación de vasodilatadores endógenos (NO, PGE, PNA), p.e. DM, ICC, AINEs, produciendo isquemia medular y NTA en la zona medular externa que corresponde a la parte gruesa ascendente de asa de Henle (transporte activo de Na y flujo contracorriente)– Teofilina -> antagonista de receptor de adenosina– Fenoldopam -> agonista específico de receptor 1 de dopamina

• Toxicidad directa de ctes yodados -> daño tubular por ROS en situaciones de disminución de actividad de enzimas antioxidantes– Acetilcisteina -> antioxidante

Tipos de contrastes yodados

• Primera generación -> monómeros iónicos muy hiperosmolares (de 1500 a 1800 mosmol/kg) comparado con osmolalidad plasmática

• Segunda generación -> monómeros no iónicos (iohexol) menos hiperosmolares (600 a 800 mosmol/kg)

• Tercera generación -> dimeros no iónicos (iodixanol) iso-osmolares comparados con plasma (290 mosmol/kg)

• Eliminación renal > 98 %

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Aspelin P. N Engl J Med 2003; 348: 491

Prevención

• Estudios de imagen alternativos (ecografía, doppler, angioRMN, angioCT) en pacientes de alto riesgo

• Uso de gadolinio y/o CO2 como contraste Rx• Reducir dosis de ctes yodados y utilizar no iónicos e iso-osmolares• Evitar AINEs, otros nefrotóxicos y depleción de VEC• Hidratación forzada iv (suero salino, bicarbonato sódico)

• Furosemida, manitol, dopamina, Ca antagonistas, PNA• Agonistas especificos de receptores 1 de dopamina -> Fenoldopam• Bloqueantes de receptores de adenosina -> teofilina• Antioxidantes -> aceticisteina, vitamina C• Hemofiltración y/o hemodiálisis

Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 105

Lin J. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14: 105

Merten GJ. JAMA. 2004; 291: 2328

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Stone GW, JAMA 2003; 290: 2284

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

Ix JH. NDT 2004; 19: 2747

HFVVC Marenzi G. N Engl J Med 2003; 349: 1333

• ECC, 114 pac con IRC (cr 3 mm/dl, Ccr 26 ml/min), ACP con cte yodado no iónico de baja osmolaridad

– Control -> suero salino 0.9 % 1 ml/kg/h x 6h pre + 24h post– Tto -> HFVVC + hidratación forzada iv con salino

• End point primario (> 25 % cr basal ¿?)– Nefropatía x ctes yodados en 5 vs 50 % (p < 0.001)

• Secundarias– Necesidad de TRS 3 % vs 25 % (p < 0.001)– Mortalidad precoz intrahospitalaria 2 vs 14 % (p = 0.02)– Mortalidad al año 10 vs 30 % (p = 0.01)

• 2 estudios de hemodiálisis de alto flujo no muestran beneficios– Vogt B. Am J Med 01; 111: 692– Frank H. Clin Nephrol 03; 60: 176

Tepel M. NEJM 00; 343: 180

NAC (N-Acetil-Cisteina)

• mucolítico, antidoto en intoxicaciones de paracetamol• bajo coste, excelente perfil de efectos adversos, incluso dosis altas • agente anti-oxidante, captador de radicales libres• potencia efectos de NO al combinarse -> S-nitrosothiol (+ estable)• aumenta la expresión de NO-sintasa

• > 16 ECC publicados en últimos 5 años• al menos 6 meta-análisis de ECC en últimos 2 años

– Lancet 03, AJC 03, AJKD 04, KI 04, JASN 04, BMC04

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Bagshaw SM, BMC Medicine 2004, 2: 38

Recomendaciones de tto• Estratificación del riesgo (evaluación clínica y analítica previa al estudio Rx)

• Alternativas a procedimientos dx con ctes yodados

• Interrupción previa (> 48h) de fármacos nefrotóxicos y diuréticos si factible

• Utilizar ctes no ionicos e iso-osmolares en pacientes de alto riesgo

• Reducir el periodo de ayuno previo al procedimiento Rx

• En pacientes ambulantes con DM y/o IRC (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calc < 60 ml/min) -> NAC 600 mg/12h po x 48h (pre y el mismo día de exploración Rx) + hidratación oral forzada con bebidas bicarbonatadas

• En pacientes ingresados -> hidratación forzada iv (Salino 0.9 % 1 ml/kg/h x 12h pre y post vs NaHCO3 1/6 M 3 ml/kg 1h antes y 1 ml/kg/h x 6h post Rx)

• Añadir NAC 25 mg/kg iv en bolus 1 h antes del procedimiento si DM y/o IRC (cr > 1.5 mg/dl, Ccr calc < 60 ml/min)