Post on 20-Jul-2015
PSICOPATOLOGIA DE EMBARAZO Y PUERPERIOANDREA MARQUEZ LOPEZ MATOwww.ipbi.com.ar www.aapb.org.ar
Eje
647
ESTROGENOS y SNC
Receptores en sist. lmbico, hipotlamo, hipfisis, amgdala y corteza cerebral (R B)
NEUROMODULACIN
Colocalizan con receptores de FCN Aumentan actividad acetilcolinatransferasa (promnsico) Modulan positivamente a receptores NMDA (CA1) Estimulan factores transcripcionales BDNF (sinaptognesis, neurognesis) Lopez Mato, 00
ESTROGENOS y SNCANTIDEPRESION
Incrementan liberacin de catecolaminas (estimulante) Desplazan al triptofano de su unin a la albmina (: a + 5HT ) Altas concentraciones inhiben a la MAO (IMAO) Producen down-regulation del receptor 5-HT2 (actividad SSRI)Lopez Mato, 00
5HT NABDNF
ESTRS DEPRESIN GlutamatoNMDA Ca2+ ROS
Cortisol
AntidepresivosGR Capacidad Energtica
P
P
Litio
AktBAD Bcl-x
GSK-3
ROS Ca2+
Ras GTP
Raf
Citocromo CBcl-2
Bcl-2 CREB
MEK ERK
Litio VPA
Litio
FALLA DE LA SEAL NEUROPLASTICA
RSK-2
FACTORES GENTICOS REPETICION DE EPISODIOS Y DE DESARROLLO DEPRESIVOS
PROGRESIN DE LAS ENFERMEDADES
INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR
PROGESTERONA y SNC
Sus metabolitos muestran efectos GABArgicos (ansioltico) Produce mareos, somnolencia y sueo profundo (en altas concentraciones) Induce aumento de la actividad MAO (depresgeno)
Interviene en la activacin de la sinapsis glutamatrgica mediada por receptores NMDALopez Mato, 00
ESTROGENOS (SERMS): efecto antidepresivo FLAVONES (SOJA)CUMESTROLES (COLES) LIGNANOS (CEREALES)
PROGESTERONA: efecto ansiolticoBATATA
TESTOSTERONA efecto estimulante
Fase Proliferativa
Fase lutenica,secretora
CICLO FEMENINOLas mujeres estamos expuestas durante toda la edad frtil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ovricas, adrenales y CEREBRALES Estas nos llevan a variaciones de conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura tanto en la fase folicular como en la lutenica del ciclo Estas nos convierten en HADAS, BRUJAS o GEISHAS segn la fase del cicloLopez Mato, 00
GENERALIDADES
Una de cada 8 mujeres se deprime La DM es 3 veces ms frecuente en mujeres Prescripcin de ATD: 82% mujeres (Hohnann, 89) Dos veces ms de tentativa de suicidio Del 3 al 9% sufren PMDD Del 10 al 15% desarrollan depresin puerperal El 50% cree que la sintomatologa depresiva es normal en la menopausia
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVAPREVALENCIA
Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicsis postparto
25-35 %
50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVAPREVALENCIA
Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicsis postparto
25-35 %
50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %
DEPRESION EN EMBARAZO:Impacto Mdico de la Falta de Tratamiento
Mala alimentacin / nutricin Alteracin del ritmo sueo/vigilia Dificultad para cumplir con las recomendaciones mdicas prenatales Empeoramiento de enfermedades comrbidas Incremento exposicin a tabaco, alcohol y drogas Suicidioipbi, 02
DEPRESIN EN EMBARAZO: Impacto Biolgico del NO Tratamiento
Retraso o defecto en la maduracin de las membranas por aumento del stress oxidativo. Competencia con LP por aumento de la PRL. Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas. GH , factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteracin de ritmo sueo/vigilia. Defectos inmunolgicos , virilizacin, vulnerabilidad al stress y aumento de depsitos grasos por la hipercortisolemia.Lopez Mato, 01
RECIEN NACIDOS DE MADRES DEPRESIVAS
Niveles altos de NA Alteracin en patrones de sueo
Asimetras en EEG (hasta los 3 aos de edad)Cognitivamente son ms difciles de consolar, ms inquietos, ms irritables.Lopez Mato, 01
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVAPREVALENCIA
Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto
25-35 %
50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %
MATERNITY BLUES
50-80 % de las mujeresInicia al 3er da Remite espontneamente hacia el da 12. Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. Tratamiento: tiempo y mimos
Un 20 % pueden desarrollar depresin post parto.
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVAPREVALENCIASntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto 25-35 %
50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %
DEPRESION POSTPARTO
Afecta al 10-15% de las mujeres postparto Inicia dentro de las 6-12 sem. postparto Es ms comn en casos de: Antecedentes de depresin Adversidad social Embarazo no planeado Se caracteriza por: nimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnioLopez Mato,02
TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES Riesgos
Antecedentes personales o familiares de DM Patologa afectiva vinculada a cambios hormonales Sintomatologa depresiva en el embarazo
Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperalPobre ajuste social y conflictos de pareja
Intervalo corto entre embarazosRN con cuidados especialesLopez Mato,02
DEPRESION POSTPARTOHIPOTESIS BIOLOGICAS
estrgenos y progesterona MAO plaquetaria
cortisol en ltimo trimestre de R alfa-2 presinptico de opioides en LCR 10 % depresion puerperal tienen Ac. Antitiroideosipbi, 02
TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVAPREVALENCIA
Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto
25-35 %
50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %
PSICOSIS PUERPERAL
1-2 mujeres/1000Puede ocurrir durante el primer ao Alta variabilidad Conductas violentas, impulsivas Conducta auto o heterodestructivas Sospechar bipolaridad 4 % infanticidio
PSICOSIS PUERPERALBIPOLAR ?DESCARTAR: - Tirotoxicosis - Hipotiroidismo - Enf. de Sheeham
- Infeccin HIV- Intoxicacin o abstinencia a drogas
FASFetal Alcohol Syndrome
SSRI + CLONAZEPAN + ESTIMULANTES?
Lopez Mato, 05
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN EMBARAZO Y PUERPERIO
CONCEPTOS GENERALES
DON`T PANIC !!!!!!!!!!!! Gralmente hay que tomar decisiones a la 5 sem. Primeras dos semanas el embrin sobrevive sin riesgos o es eliminado Considerar disminuir dosis o cambiar de frmaco Tener en cuenta otras drogas concomitantes incluyendo fitoterapias, terapias alternativas, alcohol y tabaco. Monitorear drogas SIEMPRE EVALUAR RIESGO-BENEFICIO
NIVELES DE EXPOSICIONENFERMEDAD AMBAS TRATAMIENTO
Cordn umbilical
Liquido amnitico
Cuidado prenatal
Cuidado obsttrico
Exposicin directa
Recin nacido Ambiente
Exposicin indirecta
Leche materna
Impacto familiar Nio
RIESGO-BENEFICIO
EFECTOS POTENCIALES DE LA ENFERMEDAD
EFECTOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO
MADRE-BEBE-FAMILIA
BENEFICIOS DE LA MEDICACION DURANTE EN EMBARAZOSntomas que pueden afectar el embarazo:
estado emocional de la madre estado funcional general obtencin de un correcto cuidado prenatal potencial comportamiento peligroso
Luego del nacimiento:
la enfermedad materna puede tener efecto en el desarrollo del nio y su bienestar EL MAYOR RIESGO ES EL SUICIDIO ALTRUISTA
RIESGOS DE MEDICACION DURANTE EL EMBARAZO
Los psicofrmacos y sus derivados pueden atravesar la placenta (x difusin simple) El nivel srico en fetos puede ser mayor que el materno Afecciones potenciales del feto: - malformaciones orofaciales por teratognesis - organodisgenesias - retraso madurativo - sndromes perinatales
ANSIOLITICOS
No usar BDZ en general Solo lorazepan en crsis agudas Solo clonazapan en tto. ms largos Malformaciones palatinas con diazepan No hay data con buspirona o gabargicosToxicidad neonatal: Floppy Infant Syndrome: hipotona muscular, hipotermia, bajo Apgar, alteracin en las respuestas al fro y depresin neurolgica.Lopez Mato, 05
ANSIOLITICOS
Sgnos de abstinencia en madre y RN: hipertona, hiperreflexia, agitacin, irritabilidad, patrn anormal del sueo, llanto, temor o sacudidas en extremidades, bradicardia, cianosis y distensin abdominal. Pueden aparecer luego de 3 semanas del nacimiento y durar hasta los 3 meses.
CONSEJO: Elegir clonazepan Preferir SSRI para trastornos de ansiedadLopez Mato, 05
ANTIDEPRESIVOSNo usar IMAO Tricclicos. Nortriptilina y desipramina de primera
eleccin por baja anticolinergia (B) Clorimipramina en depresiones severas o TOC . No ltimo mes (C) No amitriptilina (D)Lopez Mato, 05
ANTIDEPRESIVOS
SSRI Fluoxetina con ms casos documentados
(controlados hasta 7 aos de vida) Ojo interacciones con vida media larga (B) Paroxetina muy utilizada, ahora en duda. Vida media corta (B?) Sertralina y citalopram sin riesgos (B) No fluvoxaminaLopez Mato, 05
ANTIDEPRESIVOS
Duales Venlafaxina se puede utilizar por debajo de 150 mgs por riesgo de hipertensin (C) Mirtazapina en depresiones graves. Ojo con hipersomnia y aumento de peso ( C) Milnacipran y Duloxetina sin datos Bupropin es muy seguro (B) TEC en casos de estupor catatnico
CONSEJO: evaluar cada caso
Lopez Mato, 05
ANTIRRECURRENCIALES LITIO
Malformaciones cardacas tipo Epstein (tric.) Macrosomia, malformacin conducto auditivo externo, mielomeningocele lumbar, polihidramnios y agenesia bilateral de los riones menos frecuentes. Bocio tiroideo y alto peso al nacer CONSEJO: Dosis mnima controlada por litemia y dividida en tres tomas (embarazo aumenta clearance de litio) Litemia mensual y semanal ltimo mes Hidratacin adecuada. Agregar sales Control peditrico y ecogrfico RN Lopez Mato, 05
ANTIRRECURRENCIALES VALPROICO
Organodisgenesia: defectos tubo neural (5%-9%) espina bfida (1-2%) Toxicidad neonatal: desaceleracin ritmo cardaco,, hipotona, displasias seas, toxicidad heptica, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia, disminucin de niveles de fibringeno, hemorragias. En SNC pueden generar dao permanente. Sntomas de retiro: irritabilidad/ansiedad.
CONSEJO: - De ser necesario controles fctes. y adicionar flico y vit. K a embarazada y neonatoLopez Mato, 05
ANTIRRECURRENCIALES CARBAMAZEPINA
Organodisgenesia: defectos craneofaciales (11%), hipoplasia uas (26%), retraso desarrollo (20%), defectos tubo neural (0.5%) Reduccin de crecimiento intrauterino y peso al nacer y disminucin de la circunferencia ceflica. Toxicidad neonatal heptica transitoria e hiperbilirrubinemia . Inicio en primeras 8 sem. Puerperio: agranulocitosis, insuficiencia heptica y Stevens-Jhonson. CONSEJO De ser imprescindible folatos y vit. K (oxCBZ sera menos teratognica)
Lopez Mato, 05
ANTIRRECURRENCIALES LAMOTRIGINA
No evidencias de organodisginesias Aumento de organodisginesias en terapias combinadas 630 nacidos sin toxicidad neonatal, 30 seguidos hasta 12 mesesCONSEJO: - De los ms incuos - Ojo con complicaciones dermatolgicas en embarazada - Evaluar posibilidad de rash en RN - Se indican folatos preventivamenteLopez Mato, 05
ANTIRRECURRENCIALES OtrosTOPIRAMATO: No hay estudios controlados en humanos. Estudios en animales han evidenciado efectos teratognicos como anormalidades craneofaciales y esquelticas.GABAPENTINA: No estudios controlados en humanos. Fetotoxicidad en ratones con retraso en la osificacin en diversos huesos.Lopez Mato, 05
ANTIPSICOTCOS Neurolpticos
Mucha experiencia con clorpromazina, sin organodisginesia. Ojo con anticolinergia con hipotonicidad o EPS RN Haloperidol con SD con irritabilidad y EPS Aumento de riesgo cardiolgico con tioridazina
CONSEJO: - Preferir segunda generacinLopez Mato, 05
ANTIPSICOTCOS Segunda Generacin AA
CLOZAPINA Mucha evidencia sin organodisginesia ni riesgo en RN Hiperpigmentacin transitoria de pliegues Ojo granulocitopenia y diabetes gestacional OLANZAPINA Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo RN Ojo aumento de peso en embarazadaLopez Mato, 05
ANTIPSICOTCOS Segunda Generacin AA
RISPERIDONA Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo en RN En altas dosis EPs en embarazada
QUETIAPINA y ARIPRIPAZOL Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo RN En animales disminucin de peso y retardo osificacinLopez Mato, 05
ZIPRASIDONA Probable teratogenicidad y aumento abortos
LACTANCIA
Generalmente disminucin de patologa Evaluar riesgo-beneficio Tappering biolgico de frmacos
Lopez Mato, 02
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LECHE MATERNA
Cortisol excretado en leche Correlacin entre niveles de hipercortisolemia por depresin puerperal y normalizacin con adecuado tto. antidepresivo ( Cox, et al. 2000) Probable impacto en niveles de IG y otros factores inmunolgicos
PSICOFARMACOS Y LACTANCIANortriptilina, fluoxetina y sertralina son mayormente recomendadas tanto en depresin como trastorno de ansiedad. Paroxetina cuestionada ahora. Antipsicticos a dosis bajas/moderas parecen ser seguros. Evitar BDZ salvo clonazepan
SERUM DRUG CONCENTRATIONS OF ANTIDEPRESANTS AND BENZODIAZEPINESCombination psychotropic medications Clonazepam Trifluoperazine Valproic Acid Clonazepam Fluoxetine Valproic acid Clonazepam Nortriptyline Clonazepam 3 Trimester and delivery mg/day 0.25 10 500 0.5 / 1.0 - / 20 -2.5 75 2.0 Lactation mg/day 0.25 10 500 0.5 / 1.0 20 / 20 - / 500 2.0 75 1.5 Infant serum Concentration ng/mL