Post on 03-Aug-2015
Actualización en manejo inicial y quirúrgico de las
quemaduras
Dra. Mª Fernanda Häberle Orrego
Residente Cirugía 2º año
Universidad Católica del Norte
La Piel
• Órgano muy complejo con una amplia variedad
de barreras protectoras
• Posee propiedades críticas para la
supervivencia.
• Quemadura La pérdida función de barrera.
• La comprensión de estas alteraciones en la
función de la piel será de gran ayuda en la
gestión inicial.
Funciones de la piel
• Barrera a infecciones
• Conservación de líquidos
• Termorregulación
• Sensibilidad y apariencia
• Órgano excretorio
• Síntesis de vit. D
Definición
• QUEMADURAS– Lesiones producidas en los tejidos vivos
por agentes físicos, químicos y eventualmente biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.
Frecuencia
•2.2 millones de quemaduras térmicas (USA)
•60.000 hospitalizados al año
•5.500 muertes
Chile
• 70.000 Quemados x año (1 x 2.000 habitantes)
• 2/3 Son niños
• El 75% en el hogar ( baño y cocina)
• El 50% de niños y ancianos x líquidos
• El 50% de adultos x fuego
Mortalidad en chile
Diagnóstico
• En el diagnóstico del paciente quemado se debe
considerar:
– La extensión de las quemaduras
– La profundidad de las quemaduras
– La localización de las quemaduras
– La edad del paciente
– La gravedad
Extensión
Regla de los 9, Pulasky y Tennison
Profundidad
Profundidad
Profundidad
Quemadura 2ºgrado superficial/AB-A
• Características– Confinada al tercio
superior de la dermis
– Generalmente causada por
líquidos calientes
– Ampollas, dolorosa
– Bajo riesgo de infección
– Cura en 10-12 días sin
dejar cicatriz
Quemadura 2ºgrado superficial/AB-A
Quemadura 2ºgrado profunda/AB-B
• Características– Necrosis de la capa
media de la dermis– Extensa zona de
injuria (potencial de profundización)
– Escara se separa del tejido viable por capa edematosa
Quemadura 2ºgrado profunda/AB-B
Quemadura 3ºgrado / B
• Características:– compromete la mayoría de
la capa dérmica – La causa es generalmente
llamas– La piel seca, blanca o
carbonizada– El dolor es mínimo– Alto riesgo de infección– Se curan en 2-3 meses– Si se cura: la cicatriz es
grave– Se transforma fácilmente a
quemaduras de espesor total
Quemadura 3ºgrado / B
Localización
• Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o funcional:– cara– cuello– manos y pies– pliegues articulares– genitales y periné– mamas
EDAD
• Paciente
<2 años > % agua> 60 años pat.
concomitantes
Índice de Gravedad
Manejo inicial
• Manejo prehospitalario
• ABC
• Reposición de volumen
• Manejo del dolor
• Manejo local de quemadura
• Prevención infección
• Manejo nutricional
• Detener Quemadura• Remover la fuente de energía.• Quitar ropa, si esta adherida no remover
• Enfriar Quemadura
• Agua, no muy fría, corto tiempo
• Analgesia• Enfriar• Drogas
• Cubrir
• Mantener la perfusión tisular– Aporte de volúmen– Agua desde el espacio intracelular al intravascular– Evitar “profundizar” quemaduras
• Evitar infecciones– Mantener mucosa intestinal
• Mantener adecuada perfusión esplácnica• Realimentación precoz• Cobertura precoz de quemaduras
• Controlar liberación de inmunomediadores
Vía aérea con control de columna cervical
Ventilación
Circulación
Déficit neurológico
Exposición con cuidado temperatura ambiental
A
B
C
D
E
Manejo de fluidos
• Línea muy fina entre una resucitación adecuada y una asociada a efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos.
• múltiples fórmulas con variaciones, tanto en los volúmenes por peso sugerido y administra el tipo o tipos de combinaciones de cristaloides o coloides cristaloide.
• Hasta la fecha, ninguna recomendación ha sido distinguido como el enfoque más exitoso.
• Cristaloides– Ringer lactato
• Solución isotónica componente clave durante las primeras 24-48 horas.
– S. Fisiológico 0,9%– Plasmalyte
• Composición aún más estrechamente fisiológica • Se utiliza en algunos centros como la solución inicial para
grandes quemadura• Diferencia de coste por unidad significativa, con un beneficio
incierto• Coloides, Plasma, Albumina
• Solución hipertónica (beneficios v/s riesgos: falla renal – mortalidad)
?Berger MM, Bernath M-A, Chiole´ro RL: Resuscitation, anaesthesia and analgesia of the burned patient. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:431–435
Reposición de volumen
• Independientemente de la fórmula reanimación o estrategia utilizada, las primeras 24-48 horas requieren ajustes frecuentes.
• La adhesión ciega a una fórmula puede conducir a la sobre resucitación o la infra resucitación significativa.
• La Sobreresucitación puede ser una fuente importante de morbilidad – Complicaciones pulmonares – Escarotomías del tórax o las extremidades.
Reposición de volumen
• Quemaduras < de 15 a 20 % no requieren el uso de la fórmula de Parkland para la resucitación. – Rehidratar principalmente por vía oral con suplementación fluido
IV
• En centros avanzados se esta preconizando la escarectomía precoz y cierre de la quemadura
• El fundamento de esta estrategia es eliminar el tejido desvitalizado rápidamente para atenuar la cascada inflamatoria sistémica.
Coloides y solución Hipertónica
• Interés debido a la alta morbilidad asociada con altos volúmenes de resucitación
• Propósito disminuir el edema y mitigar la depresión miocárdica en grandes quemaduras.
• Consideraciones importante durante las primeras 24
horas:– Pérdida de integridad de los capilares durante el shock inicial.– Presente entre las 8 – 24 horas
Coloides
• Albúmina – Proteína del plasma que más contribuye a la presión oncótica
intravascular.
– La mitad del volumen permanece intravascular, en comparación con el 20-30% de las soluciones cristaloides.
• Plasma fresco congelado – Algunos centros lo prefieren sobre el uso de la albúmina
– Ventaja teórica sustitución de toda la gama de las proteínas plasmáticas que en lugar de sólo la fracción de albúmina.
– Infusión 0.5-1 ml / kg por porcentaje SCT durante las primeras 24 horas
– Partir de 8-10 horas post-quemadura como un adyuvante a la resucitación solución RL.
Coloides
• Dextranos– Doble de la presión oncótica de la albúmina. – Alteran la viscosidad sanguínea, pero dependiente
del peso molecular – Ventaja
• Prevención de la TVP y en la disminución de la viscosidad sanguínea.
• Disminuye la adhesividad de los leucocitos circulantes en los tejidos hipoperfundidos, con lo que mejora el flujo microvascular, de este modo disminuye la injuria por reperfusión y por radiación.
• Reducción del edema en los tejidos no quemados
Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.
Coloides
• Dextranos– Efectos se mantienen durante la infusión continua
– Demling y otros han utilizado con éxito dextrano 40 en las primera 8 h a 2 ml / kg / h junto con la solución RL.
– Las reacciones alérgicas descritas con los dextranos es de 1.1% y son del tipo anafilactoide
Effect of nonprotein colloid on postburn edema formation in soft tissues and lung. Surgery. May 1984;95(5):593-602. LOZANO LOSADA, Abner. Coloides. Rev. Col. Anest. [online]. 2005, vol.33, n.2, pp. 115-127. ISSN 0120-3347.
Coloides
• consenso general de que el uso de coloides es beneficioso y apropiado, especialmente en quemaduras > al 20% SCT
• No se ha demostrado mejores resultados en la morbilidad o la mortalidad
• Algunos estudios han demostrado efectos dañinos secundarios– edema pulmonar – disfunción renal
Soluciones salinas hipertónicas
• Van en la concentración de sodio 180-300 mEq por litro.
• Muchas ventajas teóricas. – Reducción de los requerimientos de volumen mediante la
movilización de fluido intracelular al espacio vascular por el
gradiente osmótico mayor.
– El agotamiento intracelular de agua, tema debatido, pero parece
ser bien tolerado.
• Una estrecha monitorización del sodio, no debiendo
exceder sobre 160 mEq / dL.
Soluciones salinas hipertónicas
• Como estrategia para limitar el riesgo de hipernatremia y retención de sodio, algunas instituciones utilizan – RL + ampollas de 50 mEq de bicarbonato de sodio por
cada bolsa = solución 180 mEq sodio/L • primeras 8 horas de la reanimación.
• Después de las primeras 8 horas, cambiar a RL
• Ajustarse estrecho según debito urinario y Na sérico
• Aun no se recomienda su uso de forma rutinaria fuera de los centros especializados en quemaduras.
Soluciones salinas hipertónicas
• Complicaciones son similares entre los pacientes reanimados con soluciones hipertónicas e isotónicas.
• El mayor beneficio para pacientes con – Reservas cardiopulmonares más limitadas,– Con injuria inhalatoria – Quemaduras cerca del 40% o más.
• Podrían disminuir ese daño por radicales libres
• Dosis altas de acido ascórbico en la 24 horas iniciales
• Colocar hasta 10 g en un litro de solución RL, a 100 ml /
h (1 g / h vitamina C)
• Reducen requerimientos de fluidos hasta en 40%
• Disminución de edema 50%
• Disminución días de VM
-Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, et al: Reduction of resuscitation fluid volumes in severely burned patients using ascorbic acid administration. Arch Surg 2000; 135: 326–331-Dubick MA et al: Highdose vitamin c infusion reduces fluid requirements in the resuscitation of burninjured sheep. Shock 2005; 24:139–144
Metas reanimación
• Criterios de valoración para la reanimación son discutibles
• Tradicionalmente la diuresis se ha utilizado como meta para la reanimación– Correlación con la perfusión tisular está cuestionada.– La infusión de líquidos debe ajustarse a una diuresis de 0,5 ml /
kg / h
• No mantener debitos urinarios > a 30 – 50 ml/h • La sobrecarga de líquidos en horas críticas conduce a:
– Edema y disfunción pulmonar – Escarotomías mórbidas – Prolongación del tiempo en VMI
Metas reanimación
• Se han evaluado otras metas como presión arterial, frecuencia cardiaca y presión venosa central, sin embargo tampoco está claro si sirven como metas para la reanimación.
• El lactato (marcador de la perfusión por excelencia) demora en mostrar cambios, pero sí se relaciona con morbilidad y mortalidad.
Metas reanimación
• Ciertas poblaciones de pacientes requieren volúmenes de reanimación que son superiores a los calculados. – Pacientes con injuria inhalatoria
• Requieren 30 -40% mas del volumen calculado
– Retrasos en el inicio de la reanimación • Aumentan requerimientos hasta un 30% del volumen calculado
demostrado al permitir la aparición de una cascada inflamatoria exacerbada.
– Pacientes en tratamiento con diuréticos asa
– Presencia de una escarotomía o fasciotomía
– Quemaduras eléctricas.
Plasmaféresis
• Una estrategia que se ha utilizado con cierto éxito para el shock refractario quemadura
• Paciente que tienen más del doble de los requerimientos de líquidos calculados.
Plasmaféresis
• Objetivo de remover mediadores inflamatorios en los
pacientes más graves.
• Se realiza el recambio por albúmina 5% o plasma fresco
congelado
• Disminuiría
– Volumen de fluidos utilizado
– Lactato plasmático
– Aumentaría la presión arterial y diuresis.
Manejo quirúrgico agudo de las quemaduras
Propósito
• “Curar y reducir el fenómeno local y sistémico mediante en el tratamiento de quemaduras profundas en forma precoz mediante escarectomía e injerto para reducir el riesgo de infección, disminuir la formación de cicatriz, acortar la estancia hospitalaria, y aminorar los costos”
Zonas de lesión tisular
• Deterioro del flujo sanguíneo dentro de la zona de estasis es debido a la alteración de la permeabilidad vascular en el nivel microvascular
• Zona de estasis: Zona reversible y que con diferente tipo de estrategias se puede evitar la isquemia progresiva revertir y prevenir la pérdida de tejido progresiva
Manejo quirúrgico etapa aguda
Escarotomía
• Indicación: – Quemadura circunferencial de espesor completo (B)
– Conduce a mala perfusión tisular, la oxigenación deficiente y necrosis.
• Las complicaciones debido a escarotomías inadecuadas son la amputación y la sepsis.
• Requiere de un Dg temprano para restablecimiento de la circulación.
• Los datos sugieren que nervio sufre daños irreversibles en 12-24 horas y los músculos dentro de 4-12 h.
Escarotomía
Aseo Quirúrgico/debridamiento
• Asear
• Retirar tejido necrótico
• Proteger de la contaminación
• Optimizar cicatrización de la herida
• Reducir riesgo de infección.
• En general, se realiza en quemaduras superficiales que
se espera que curan sin la necesidad de IDE.
• Una herida desbridada no está listo para apoyar la
colocación de una cubierta permanente.
Protección del queratinocito
• Sistémica– Asegurar perfusión de la
piel– Evitar
• Hipotensión• Hipoxia• Hemoconcentración• Vasocontricción periférica• edema
• Local– Evitar daño agregado
• Maceración • Humedad • Trauma repetido
Diapositiva Dr. Jorge Villegas
Protección del queratinocito
• Manejo de quemaduras A, AB-A
Protección del queratinocito
• Amnios • Membranas
semipermeables• Membranas
microporosas
“Reduce intervenciones y profundización”
Escarectomía
• Se realiza en quemaduras profundas que no sanan por sí solas.
• El objetivo es eliminar todo el tejido necrótico y no viables y para
preparar la herida para cerrarla en forma inmediata o diferida
• A diferencia de desbridamiento, la escarectomía crea una superficie
que es completamente vascularizada y lista para la aplicación de
reemplazo de la piel temporal o permanente o sustituto.
Tipos de escarectomías
The surgical treatment of acute burns Kamolz et al. Eur Surg (2006) 38/6: 417–423
Tipos de escarectomías
Escarectomía tangencial
• Indicaciones:
– Se recomienda en quemaduras de 3er grado
– Algunas localizaciones de 2o grado profundo (cara, cuello,
dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)
– Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no
consiguen epidermizar
– Pacientes mesomórficos, con buena perfusión tisular.
– Se excluyen
• obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC, tabáquicos, cardiópatas,
portadores de enfermedad arterial oclusiva.
Escarectomía tangencial
• Procedimiento
– Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermátomo,
hasta obtener un lecho sangrante y viable.
– La elección dependerá de la zona anatómica a intervenir,
el área a escarectomizar y la experiencia del cirujano.
– La cobertura dependerá de la profundidad de la
escarectomía y la posibilidad de epitelización o necesidad
de (IDE).
Ecarectomía total
• Indicaciones: – Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie
corporal. – Quemadura de espesor total, aún con área menor al 20% de
superficie corporal y con falla de la perfusión tisular, como: • Obesos
• Diabéticos
• Hipertensos
• EPOC y/o tabáquicos,
• Cardiópatas
• Portadores de enfermedad arterial oclusiva.
Ecarectomía total
• Procedimiento:
– Debe asegurarse la preparación previa del paciente,
incluyendo:
• Estabilidad hemodinámica
• Estado de la coagulación, factores y plaquetas
• Visita preanestésica
• Reservas adecuadas de hemoderivados
• Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos
Coberturas
• Transitorias:– Heteroinjerto irradiado criopreservado
– Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado
– Coberturas sintéticas semipermeables
– Coberturas sintéticas porosas
• Definitivas: – Injerto autólogo
• laminado
• expandido
– Injerto de piel total
– Colgajos
– Cultivo de queratinocitos
– Sustitutos dérmicos (Alloderm®, Integra® )
Integra®
Integra®
Integra®
Integra®
Situaciones especiales
• Injuria inhalatoria en pacientes quemados
• Quemaduras eléctricas
Injuria Inhalatoria
• Diagnóstico: – La historia clínica debe ser meticulosa.
– El examen físico puede destacar • Quemaduras faciales, lesiones de mucosa orafaríngea, esputo
carbonáceo, estridor, ronquera.
• Hipoxia, crepitaciones y sibilancias a veces están presentes al
ingreso en los casos más severos.
– Laringoscopía da visión directa y ayuda en la decisión
de intubación
Injuria Inhalatoria
Diagnóstico:
–La Rx tórax inicial puede ser normal y sirve para comparación futura
–La Fibrobroncoscopía es de utilidad en la confirmación del diagnóstico y lavado de vía aérea.
–Gasometría: • Puede inicialmente ser normal o mostrar hipoxemias y/o retención de
CO2.
• El resultado no debe retrasar decisión de intubación.
–Niveles de carboxihemoblobina
Injuria Inhalatoria
• Manejo:
– Administrar O2 humidificado en altas concentraciones
– SI SE SOSPECHA OBSTRUCCIÓN DE VIA AEREA ALTA
SE DEBE REALIZAR INTUBACION ENDOTRAQUEAL.
• TOT igual o mayor a 8,5 en adultos por futuras
fibrobroncoscopías.
– Mantener al paciente semisentado para disminuir edema
– Los broncodilatadores
– Heparina nebulizada (NBZ con 5.000 U cada 4 horas).
Quemaduras eléctricas
• Alto voltaje v/s doméstico
• Alto voltaje– Habitualmente se produce un desplazamiento
o caída. – Manejo idéntico al de un enfermo
politraumatizado.
Quemaduras eléctricas
Quemaduras eléctricas
• Reanimación inicial – Instaurar 2 vías venosas periféricas
– La fórmula de Parkland no es aplicable en estos casos.
– El objetivo es conseguir y mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora
– La monitorización cardíaca
– Evaluar puntos de entrada y salida.
– Elevar 30º las extremidades afectadas para minimizar el edema.
– Cubrir al paciente con mantas o paños estériles
Quemaduras eléctricas
• El manejo definitivo incluye: – Valoración de lesiones asociadas – Control de arritmias cardíacas. – Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. – Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinización de la
orina) – Profilaxis antitetánica. – Fasciotomía en caso necesario. – Desbridamientos quirúrgicos secuenciales. – Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. – Férulas para mantener la posición anatómica. – Cobertura de la heridas.
FIN…