Jordan DezaTutor: Omar BarredaPediatría-urgencias

Quemadurasen niños

“Si todo lo que cambia lentamente es explicado por la vida,Todo lo que cambia rápidamente es explicado por el fuego”

G. Bachelard Bachelard G. The Psychoanalysis of Fire. Translated by Ross A.

Boston, MA: Beacon Press, 1968.

Quemaduras en niños

Quemaduras en niños

Quemaduras en niños

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CONCEPTO:

Lesión tisular por exposición a una fuente energética : térmica, eléctrica, química o radiactiva a una velocidad mayor de la que puede ser disipada.El daño a los tejidos depende de:

La temperatura o causticidad del agente. El tiempo de exposición.

Quemaduras en niños

Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

Son la tercera causa de muerte por trauma

Mortalidad < 3 %

Epidemiología

60 – 80 % son escaldaduras65 % en menores de 5 años en EEUU27 % de 5 a 20 años en EEUU

56 % por llama

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Rosen’s. Emergency Medicine 2007

↓ Mortalidad en las ultimas dos décadas (EEUU)

Mejoría en técnicas de rescate

Mejor atención en los servicios de urgencias

Quemaduras en niños

Joffe MD. Emergency care of moderate and severe thermal burns in children. UpToDate Review 2011

ANIQUEM 2009

Perú

15.000 niños al año10 % deben ser hospitalizados0.5 – 2 % atendidos en centros especializados

Causas:- Líquidos calientes 70%- Llama 13%- Electricidad 3%- Maltrato 10 – 20%

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Mayoría será atendido por personal no

especializado.

> Hombres.

1 - 4 años, 15 – 59 años.

Causas: - Líquidos calientes 70%

(55% cocina , 15% baño) - Llama- Quemaduras eléctricas - Maltrato

Socioeconómico bajo

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Prevenibles !!

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TIPOS:

Q. Térmicas :Por llama.Por líquidos calientes.Por vapor o gases

calientes.Por exposición al sol.Por contacto cuerpos

incandescentes. Irradiación/convección.Inhalación humos/gases

Q. Químicas:Por ácidos.Por álcalis.

Q. Eléctricas.

Q. Por radiación.

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Quemadura por líquidos:Patrón de quemadura

Accidental Intencional

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Quemadura por fuego:Lugares cerradosMas profundas

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Quemadura por contacto:Objeto muy caliente , poco tiempoObjeto poco caliente , mucho tiempoProfundas

• Temperatura y duración de la

misma.

– A 44°C se necesitan 6 horas

para producir daño.

– Por cada grado centígrado

arriba de esta temperatura, el

tiempo necesario para daño se

reduce a la mitad.

– A 51°C, se requiere un minuto,

y a 70°C, sólo un segundo.

Strange. APLS 1998

Clasificación• Primer grado

(superficial burn): afecta a la epidermis, exposición solar momentánea, dolor agudo y uniforme, puede haber descamación.

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Clasificación

• Segundo grado superficial (superficial partial thickness):

• afecta dermis papilar.

• Ampollas, eritema, edema, muy dolorosas. Son causadas por líquidos calientes, químicos y llamas.

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Clasificación• Segundo grado

profundo (deep partial thickness):

• Ampollas que fácilmente se retiran.

• Apariencia cérea de la herida o roja.

• Dolor a la presión.

• Dejan cicatriz.

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Clasificación• Tercer grado

(espesor total): alcanza dermis reticular, secundario a exposición a largo tiempo a altas temperaturas. No hay dolor ni llenado capilar, puede haber ampolla y lesiones blanco-amarillentas.

Morgan ED. Ambulatory Management of Burns.

Am Fam Physician 2000;62:2015-26

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Fisiopatología • RESPUESTA LOCAL

• Tres zonas histopatológicas: (zonas de Jackon, 1947)

• Zona de necrosis

• Zona de isquemia /stasis

• Zona de inflamación o hiperemia

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• Edema , tnfdism contractilidad, mediadores, prod síndrome distres respirato,

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RPTA

LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA SIST.

EDEMA

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EDEMA

RPTA

LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA SIST.

↓ GC

↓ Vol Plasm

↓ Diuresis

↓ Resist. Vasc perif

Fase hipodinámica

Shock h-Vol Tto: Líquidos

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Fase Hiperdinámica

RPTA

LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA LOCAL

RPTA SIST. Rpta → h-Volemia

↑ GC

↑ diuresis

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aumento de la permea bilidad vascular, liberación de citoquinas, activación y migración de los leucocitos, fagocitosis batcrias y tejido necrótico y liberación de metabolitos, etc.

RPTA

LOCAL

RPTA LOCAL RPTA LOCAL

RPTA SIST.

Rpta. Inflamatoria aguda

SIRS : TC, TP, T°, Leuc.

TNF IL1 IL6

IL 1TNF

SIRS

(anti Inflamación) IL 10 TGF

↓ Inmunidad

Sepsis

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Fisiopatología

• Desproporción hidroelectrolítica: • cuando la superficie corporal quemada (SCQ) sobrepasa

15% a 20%, el choque hipovolémico es inminente.

• Alteraciones metabólicas:• catabolia e hipermetabolismo.

• Inmunosupresión• Ataque a órganos y sistemas

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Fisiopatología

• La causa más común de muerte en la primera hora post-

quemadura es la insuficiencia respiratoria.

• Después de unas horas y si el paciente sobrevive a a la

falla respiratoria, la causa más común de muerte es el

choque por quemadura (burn shock).

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Caracteristicas del niño quemado

• Mayor área de superficie corporal con respecto al peso

• Piel mas delgada• Función renal inmadura• Sistema inmune

inmaduro• Mayor frecuencia

respiratoria• Menor reserva de

glucogeno

• Mayor pérdida de agua• Agua a 54°C:

• Adulto: 30 segundos• Niño: 10 segundos• Lactante: < 5

segundos• Hipotermia• Sobrecarga• Infección• Lesión por inhalación• Hipoglicemia

Fabia R, Groner J. Advances in the care of children with burns. Advances in Pediatrics. 2009; 56: 219–248.

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Manejo Inicialde Urgencias

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1. SAFE

2. Evaluación Inicial:ABCDEF3. Evaluación secundaria

Manejo Inicial del traumaQuemaduras en niños

:

1. SAFE Shout o call for help

Assess the escene for danger to rescuers or pacient

Free for danger

Evaluate the casualty

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2. Evaluación Inicial:

A vía aéreaB ventilaciónC circulaciónD déficit neurológicoE Exposición, hipotermiaF Líquidos (fluid resuscitation), hipoglicemia

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3. EVALUACIÓN SECUNDARIA

Buscar otras lesiones además de la quemadura

Debe Tratarse como cualquier otro trauma

Primera revisión para tomar decisiones, segunda revisión( Examen riguroso, Historia clínica)

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Manejo Inicial especifico de la quemadura

1. Detener la quemadura2. Enfriar la quemadura3. Evaluar profundidad y extensión

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DETENER QUEMADURA: cubrir con mantas.

RETIRAR PX DE LA FUENTEQUITAR LA ROPA (sigue quemando), EXCEPTO APRETADA , PLASTIFICADA DE NYLONRETIRAR JOYAS (Edema)QUEM QUIMICAS ABUNDANTE AGUAQUEM QUIMICAS EN POLVO LIMPIAR CON BRUSH LUEGO ABUNDADNTE AGUA

ENFRIAR QUEMADURA

USAR : IMMERSIONBAJO AGUA CORRIENTE POR 20 MINRECIRDAR 44° SE SIGUE QUEMANDOENFRIAR DISIPA EL CALOR EVITA PROGRESO DE INJURIAEVITAR AGUA MUY FRIA <8° VASO CONSTRICCION ISQUEMIACOMPRESAS FRIAS, EVITAR HIPOTERMIABAJAR T° DE LA HERIDA MANTENER LA T° DEL PX

Efectos:Disminuye mediadores de inflamación y mastocitos Disminuye histamina y edemaPrimer analgésico !Evitar hipotermia sq< 10 % sct

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Edad > 60 aInjuria por InhalaciónSup quemada > 40 %

Mortalidad Ninguno: 0.3 %Uno de ellos: 3 %Dos de ellos:33 %Los Tres: 87 %

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Cálculo del áreaQuemadura

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• Adecuado cálculo: adecuada reposición de liquidos

* Tabla de Lund- Browder• Regla de los nueve• Palma de la mano

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No se toma en cuenta las quemaduras grado I

Tabla de Lund - Browder

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Métodos rápidos para calcular extensiónMétodo palmar Regla de los nueve

• Palma de la mano mas los dedos constituye el 1% de la SC.

• Es útil en los casos de quemaduras muy pequeñas o muy extensas.

• Inexacta (no aplicable)• Rápida

Segmento corporal

Porcentaje

Cabeza 9%< 10 años: (10-E) + 9

Toráx anterior 18%

Dorso 18% (glúteos)

M. superior 9% cada uno

M inferior 36%< 10 años: 36-(10-E) /2

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1%0.5%

GravedadExtensión Profundidad

Leve 10% SCQ 2% 3er GradoModerada 10-20% SCQ 2-10% 3er GradoSevera > 20% SCQ > 10% 3er Grado

Severa:-Lesión por inhalación- Quemadura eléctrica- Quemadura química- Áreas especiales: manos, cuello, axilas, cara, genitales, orificios corporales

Tam N. Pham, et al. American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation.. Journal of Burn Care & Research, January/February 2008.

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Manejo de Emergencia

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1. Via aérea permeable

2. Resucitación endovenosa

Detecte quemadura de la vía aérea:

EstridorDistres respiratorioQuemadura profunda en cara

o cuelloEsputo carbonaceoEdema en laringoscopiaQuemadura en recinto

cerrado

INTUBE

www.burnsurgery.org

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Vía aérea inferior

Reevaluación continua

O2 100%Broncodilatadores

Heparina nebulizadaGases arteriales

IntubeO2 100%

BrondodilatadoresRx toráx

Escarotomía

Tos, sibilancias, broncorrea, adecuado

intercambio

Deterioro clínico ohipoxemia.Asintomatico

Pulsoximetria, monitoreo constante, reevaluación

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Intoxicación por monóxido de carbono

Despierto

•Oxigeno por máscara de no reinhalación 100%•HbCo2 < 5%

Somnoliento

•Intube•Terapia con oxígeno hiperbárico

GARNER W, MAGEE W. Acute burn injury. Clin Plastic Surg. 2005; 32: 187 – 193.

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VEV:IMPORTANTE PARA ANALGESIA EV Y RESUCITACION VOLEMICA Y e-TODO Px <2 años CON sq > 5% Y TODO PX CON QUEM >10 % REQUIEREN VEV

VOLUMEN URINARIO 1- 1.5 ML/KG /H

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Resucitación EV

Líquidos

Quemadura con

compromiso <15%SCQ

• Hidratación oral• Líquidos de mantenimiento

Quemadura con compromiso

>15%SCQ, íleo, intolerancia a la vía

oral

•Hidratación venosa•Suplir déficit de sodio•Restaurar volumen circulante efectivo

MAYA HIJUELOS LC. Evaluación y tratamiento de las quemaduras en la niñez. Precop, año 3, Módulo 3, Pag 23-36.

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Evalue el estado hemodinámico

Descarte lesión asociada

Cuantifique la extensión de la quemadura

Inicie reposición con Hartman

Menores 20 kgLiquidos de mantenimiento

- No se incluyen quemaduras de 1er grado- 50% SCQ máximo cálculo

Parkland: 4ml x Kg x %SCQ50% en las primeras 8 horas

El resto en las 16 horas siguientes

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Vigilar gasto urinarioMenores de 30 kg: 1-2 ml/kg/hr

Mayores de 30 Kg: 0.5-1ml/kg/hr

• “Fluid Creep” • No Respuesta

• Edema pulmonar• Sindrome

compartimental abdominal

• Síndrome compartimental ocular

• Exceso de liquidos

• Lesiones ocultas• Choque neurogénico

por lesión medular• Depresión miocárdica o

disminución del tono vascular por toxinas inhaladas o ingeridas

• Subreanimación hidrica

Jeffrey R. Saffle.The Phenomenon of “Fluid Creep” in Acute Burn Resuscitation . J Burn Care Res 2007;28:382–395

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Una vez estabilizado:

Preparar la herida1. Analgesia2. Profilaxis antitetánica3. Limpiar y desinfectar la herida4. Manejo de ampolla5. Considerar escarotomia

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ANALGESIA:

MORFINA 10 – 40 ug/Kg/h en infusión EVPARACETAMOL: 20 mg/kg/DOSIS

◦Meperidina 1mg/kg/dosis cada 4-6 hr◦Fentanyl 1 – 2 ug/kg cada 2

VACUNA ANTITETANIA en Px con quemaduras de II y III GRADO

Limpiar con agua y jabón abundante agua, no es necesaria profilaxis sistemica

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MANEJO DE AMPOLLA:

Algunos recomiendan debridarDrenar la ampolla -> apósito biológico limpio, no irritación Caerá en 3 a 4 días con las curacionesLiquido ampolla posee mediadores inflamatorios Esconder quemaduras profundas

Antibióticos tópicosAntibiótico Espectro Indicaciones

Mupirocina y ácido fusídico

Cocos gram positivos Útil en quemaduras faciales

Sulfadiazina de plata Gram positivos y negativos, algunos hongos

Útil en la mayoría de las quemaduras. No usar en cara y menores 2 meses

Mafenide acetato Gram positivos y negativos

Penetración en la escara. Útil en Pseudomona.No cubre hongos, doloroso, riesgo de acidosis metabólica.

Greenhajgh DG. Topical antimicrobial agents for burn wounds. Clin Plastic Surg 2009; 36: 597–606.

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Quemadura Moderada y Severa

1. CuraciónMedio ambiente adecuadoKetamina: 2 mg/kgDiazepam: 0.2mg/kgAtropina: 0.02 mg/kg

Intramuscular2. Antibiótico tópico3. Cubrimiento de la herida

Desbridamiento y curación: TEMPRANA

Greenhalgh D. Topical Antimicrobial Agents for BurnWounds . Clin Plastic Surg 36 (2009) 597–606

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Nutrición Hipercatabolismo

TMB: 160-200%24-72 hrs

Aumento de la demanda

Hormonas contraregulador

as

Disminución de síntesis proteica

Sepsis

Prelack K, et al. Practical guidelines for nutritional management of burn injury and recovery. Burns. 2007; Vol 33:14-24

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TEMPRANO!!!Dieta hipercalórica, hiperproteicaVía enteral: oral / sonda (SCQ >20%)Nutrición parenteral: intolerancia a la vía enteralDisminuir el gasto energético No perdida del 10% del peso previo

Requerimientos nutricionales

Carbohidratos 5mg/kg/min

Proteinas 1.5-2gr/kg/dia

Lipidos 10-15% del total de calorias

Multivitaminico diario Vit A, C, Zinc

No retirar alimentación por sonda hasta que haya ingesta oral del 70% de los requerimientos calóricos.

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REFERENCIA TARDIA: SI LA QUEMADURA NO CICRATIZA EN 10 A 14 DIAS

REFERECIA MUY TARDIA, CICARTICES RETRACTILESCICATRIZ HIERTROFICAS QUELOIDES

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Sospecha de maltrato físicoNIÑOS 2-4 AÑOS• La historia no es congruente con la lesión• Demora en la atención medica• Quemaduras simétricas• Quemadura en “guante o calcetin”• Quemadura por objetos reconocibles: cigarrillo,

plancha• Compromiso de glúteos, perine• Bordes bien delimitados

S. Maguire et al. A systematic review of the features that indicate intentional scalds in children. Burns. 2008; Vol 34: 1072-1081

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