Post on 21-Jul-2015
XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015 - http://www.slaai2015.com
Programa Congreso Para Todos XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015
Profa. Dra. Norma Rubini Hospital Universitário Gaffrée e Guinle
Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Rio de Janeiro - Brasil
Recientes avances terapéuticos en SIDA
En relación a mi presentación, declaro los siguientes conflictos de intereses, reales o percibidos: • Intereses financieros: honorarios recibidos por conferencias de GlaxoSmithKline, Abbott y Boeheringer Ingelheim
• Intereses de investigación: No • Intereses organizacionales: Miembro del Comité Técnico Asesor en Terapia Antirretroviral en Niños y Adolescentes – Ministerio de Salud – Brasil Vice-Presidente – ASBAI
Divulgación
Total: 35 millones [32,2 - 38,8 milllones]
Europa Ocidental &Central 900.000
[800.000 – 930.000]
Oriente Médio & África do Norte 300.000
[200.000 – 380.000]
África Subsaariana 23,5 millones
[23,5 – 26,6 millones]
Leste Europeu & Ásia Central 1,4 millones [1,0 – 1,7 millones]
Sul & Sudeste da Ásia 4 millones
[2,9 – 5,2 millones]
Oceania 53.000
[43.000 – 59.000]
América do Norte 1,4 millones
[980.000 – 1,9 millones]
América Latina 1,4 millones
[1,2 – 1,9 millones]
Leste da Ásia 830.000
[650 000 – 1,2 millones] Caribe
230.000 [220.000 – 280.000]
Fuente: UNAIDS 2015
Número estimado de personas que viven con la infección por VIH en el mundo
SIDA Pediátrica _________________________________
Avances logrados: • Prevención de la transmisión vertical del VIH • Diagnóstico precoz de la infección por el VIH • Terapéutica antirretroviral potente • Tratamiento precoz de lactantes infectados
por el VIH
14 40 0 28
Carga viral Parto prolongado
Ruptura de membranas > 4h
75% 25%
Periparto In utero
Transmisión vertical del VIH
Factores de modificación
è TARV
è Vía del parto
Sin lactancia materna
Profilaxis de la transmisión vertical del VIH _____________________________________
• Gestantes =>Terapia triple • Parturientas com carga viral > 1.000 cps/mL =>
parto cesareo • Parturienta => zidovudina – EV • RN => zidovudina – VO – 4 - 6 semanas • Lactancia materna contra indicada • Fornecimiento gratuito de fórmulas lácteas
Tasas de Transmisión Vertical del VIH
Inmunología – HUGG – UNIRIO – 2010
1989 – 1994 1995 – 2010 PACTG 076 + TARV
2,5% 39 %
Nielsen-Saines K et al. N Engl J Med 2012;366:2368-2379.
Tres regímenes antirretrovirales para la prevención de la transmisión del VIH durante el parto
___________________________________________
n = 1.684 recién nacidos cuyas madres no habíam usado la terapia antirretroviral durante la gestación y sin lactancia materna RN – 3 regímenes: • AZT – 6 semanas • AZT – 6 semanas + NVP – 3 doses – cada 48 horas • AZT – 6 semanas + 3TC + NFV – 2 semanas
Tres regímenes antirretrovirales para la prevención de
la transmisión del VIH durante el parto
Nielsen-Saines K et al. N Engl J Med 2012;366:2368-2379.
4,8%
2,4%
2,2%
p = 0,046
Descripción del SIDA
Identificación del VIH
Sorologia Anti-VIH
ZDV
1o. ARV
ddI
Terapia doble
saquinavir
1o. inhibidor de la proteasa
indinavir ritonavir
Terapia triple
nevirapina
1o. inhibidor TRNN
enfuvirtida
1o. inhibidor de fusión
maraviroc
1o. inhibidor de la entrada
raltegravir
1o. inhibidor de la integrasa
Evolución de la terapia antirretroviral
Terapia Antirretroviral
Reservorios de VIH
ARV
Particularidades de la TARV en los niños ___________________________________________
• Inmadurez del sistema inmune • Activación inmunitaria • Replicación viral alta en los primeros 2 años de vida • Menos fármacos disponibles • Limitaciones de los estudios pediátricos • Datos farmacocinéticos insuficientes • El riesgo de efectos adversos a largo plazo • Dificultades adicionales para la adhesión • Exposición intrauterina a los ARV
Medicamentos Antirretrovirales ________________________________________
Análogos de nucleósidos (ITRN): • Abacavir (ABC) • Didanosina (ddI) • Emtricitabina (FTC) • Estavudina (d4T) • Lamivudina (3TC) • Tenofovir (TDF) • Zidovudina (ZDV)
No análogos (ITRNN) • Efavirenz (EFV) • Etravirina (ETR) • Nevirapina (NVP) • Rilpivirina (RPV)
Inhibidores de fusión / entrada • Enfuvirtida (T-20) • Maraviroc (MVC)
Inhibidores de la proteasa • Atazanavir (ATV) • Darunavir (DRV) • Fosamprenavir (FPV) • Indinavir (IDV) • Lopinavir/ritonavir (LPV/r) • Nelfinavir (NFV) • Saquinavir(SQV) • Tipranavir (TPV) Inhibidores de la integrasa • Dolutegravir (DTG) • Elvitegravir (EVG) • Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos
• Colbicistat • Ritonavir
Total = 26 medicamentos
Terapia Antirretroviral en Niños ________________________________________
Análogos de nucleósidos (ITRN): • Abacavir (ABC) • Didanosina (ddI) • Emtricitabina (FTC) • Estavudina (d4T) • Lamivudina (3TC) • Tenofovir (TDF) >2 anos • Zidovudina (ZDV)
No análogos (ITRNN) • Efavirenz (EFV) >3 anos • Etravirina (ETR) >6 anos • Nevirapina (NVP)
Inhibidores de fusion / entrada • Enfuvirtida (T-20) >6 anos
Inhibidores de la proteasa • Atazanavir (ATV) >10 kg • Darunavir (DRV) >3 anos • Fosamprenavir (FPV) • Lopinavir/ritonavir (LPV/r) • Nelfinavir (NFV) >2 anos • Tipranavir (TPV) >2 anos
Inhibidores de la integrasa • Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos
• Ritonavir (RTV)
Total = 19 medicamentos
Terapia Antirretroviral en lactantes ________________________________________
Análogos de nucleósidos (ITRN): • Abacavir (ABC) • Didanosina (ddI) • Emtricitabina (FTC) • Estavudina (d4T) • Lamivudina (3TC) • Zidovudina (ZDV)
No análogos (ITRNN)
• Nevirapina (NVP)
Inhibidores de fusion / entrada
Inhibidores de la proteasa • Atazanavir (>10kg) • Fosamprenavir (FPV) • Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
Inhibidores de la integrasa • Raltegravir (RAL) Potenciadores farmacocinéticos
• Ritonavir (RTV)
Total = 12 medicamentos
Terapia Antirretroviral _________________________________ Objetivos: • Control efectivo de la replicación viral • Preservar / restaurar la integridad del sistema inmune • Postergar / disminuir las consecuencias de la infección • Proporcionar mayor sobrevida con mejor calidad de
vida
Edad Criterios Recomendación
< 12 meses Tratar a todos los pacientes
1 a 6 años SIDA o inmunodeficiencia grave
Tratamiento urgente
Síntomas moderados o CD4 500 – 999 céls/mm3 o CV > 100.000 cps/ml
Tratar
Asintomático o síntomas leves y CD4 > 1.000 céls/mm3
Considerar tratamiento
> 6 anos SIDA o inmunodeficiencia grave
Tratamiento urgente
Síntomas moderados o CD4 200 – 499 céls/mm3 o CV > 100.000 cps/ml
Tratar
Asintomático o síntomas leves y CD4 > 500 céls/mm3
Considerar tratamiento
Indicaciones para el inicio de la TARV
Guidelines for the use of ARV agents in pediatric HIV infection 2015, NIH
Violari AFC et al, NEJM 2008; 359: 2233–2244
Terapia antirretroviral precoz y mortalidade en lactantes con infeccion por VIH
(Estudio CHER)
Ø Población: 377 recién nacidos con infección por VIH y CD4> 25% (edad - 6-12 semanas)
Ø Objetivo principal: evaluar si la terapia antirretroviral temprana podría retardar la progresión de la enfermedad.
Ø 3 grupos: § Terapia inmediata AZT + 3TC + LPV/r durante 40 semanas § Terapia inmediata AZT + 3TC + LPV/r durante 96 semanas § Grupo del control: inicio de la terapia de acuerdo con los criterios clínicos y / o
inmunológicos
A. Probabilidad de muerte de acuerdo con el grupo de tratamiento
B. Probabilidad de muerte o enfermedad grave (B o C)
Conclusiones: El tratamiento precoz reduce la mortalidad en un 76% y la progressión a SIDA en un 75%.
Terapia antirretroviral precoz _________________________________ Beneficios: • Reducción de la replicación viral • Preservación del sistema inmune • Reducir el riesgo de complicaciones asociadas con el
VIH • Los cohortes de adultos con mejoría clínica • Reducir el riesgo de transmisión sexual del VIH
(adolescentes y adultos)
Modificado de la CROI 2015
Terapia antirretroviral precoz _________________________________ Preocupaciones: • Los ensayos controlados aleatorios con adultos no son
convincentes • Buena expectativa de vida en los países desarrollados
con las directrices actuales • La tasa de eventos clínicos en pacientes sin
inmunodepressión es baja • El riesgo de efectos adversos relacionados con el
tratamiento • Agotamiento de opciones terapéuticas
Modificado de la CROI 2005
Inflamación crónica en la infección por VIH
Deeks SG et al, Lancet 2013
Terapia ARV en Niños y Adolescentes Obstáculos
Efectos Adversos
Resistencia
Adhesión
Terapia Antirretroviral en Niños y Adolescentes Adhesión
n = 142 Rubini, NPM – IV Fórum Latino-Americano, Cuba, 2003
85%
General Niños
78%
%
Adolescentes
63%
Eficacia de la terapia antirretroviral en niños y adolescentes con infección vertical del VIH - HUGG
CV <50 cps falha virológica
57%
43%
N = 115
edad = 1 a 25 años (media = 13, 3)
No. de régimenes = 1 a 11 (media = 2,9)
Tiempo de TARV = 1 a 15 anos (media = 7,6 años)
Rubini NPM et al, XVIII Int AIDS Conf, Viena, 2010
Grupo <50 cps/ml n = 30
Grupo fracaso virológico n = 40
p
Sexo Masculino Femenino
48% 52%
52% 48%
0,7
Categoría CDC C e/ou 3
59%
57%
0,9
No. de régimenes Media
2,9
3,9
0,06
Tipo de régimen Com ITRNN Com IP
47% 53%
53% 47%
0,5
Buena adhesión Mala adhesión
79% 21%
28% 72%
0,00002
Impacto de la adhesión sobre la eficacia de la TARV en adolescentes con infección vertical del VIH – HUGG
Rubini NPM et al, XVIII Int AIDS Conf, Viena, 2010
TARV – Formulaciones combinadas
Biovir* Zidovudina + Lamivudina
Atripla* Tenofovir + Emtricitabina + Efavirenz
Truvada* Tenofovir + Emtricitabina
Strilbid* Tenofovir + Emtricitabina + Elvitegravir + Colbicistat
Tenofovir + Lamivudina
Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz
Complera* Tenofovir + Emtricitabina + Rilpivirina
Triumeq* Abacavir + Lamivudina + Dolutegravir
1 pílula – 1 x dia
Trizivir* Zidovudina + Lamivudina + Abacavir
Terapia antirretroviral en niños _____________________________________
Perspectivas: • Formulaciones pediátricas de ARV ya licenciadas para adultos • Simplificación y armonización con las directrices para adultos • Inicio del tratamiento poco después del nacimiento • Intensificación inicial, seguida de mantenimiento con el régimen
de potencia inferior? • Tratamiento precoz, seguido por la interrupción? • Terapia en ciclos cortos?
Prendergast AJ eta l, Arch Dis Child 2015
Terapias en investigación en adultos (Phase I) _____________________________________
• “Shock and kill” – histone deacetylase inhibitors (HDAC): vorinostat, panobistat y romidepsin => la activación transcripcional del VIH
• Anti-programmed death 1 (anti-PD1) y anti-programmed death-ligand 1 (anti-PDL1) => activación de células T antígeno-específicas
• Terapia génica => células T modificadas sin CCR5 • Vacunas terapéuticas • Anticuerpos neutralizantes
Lewin SP et al, Lancet 2014
Cascada de Asistencia
Piot P y Quinn TC, NEJM 2013
Avances en el control de la epidemia i nuevas infecciones – 33% i nuevas infecciones en niños – 52% i muertes por SIDA – 30% h acceso al tratamiento ARV – 746%
UNAIDS – Objetivos 2020 ___________________________________________
• 90% de las personas que viven con la infección por VIH diagnosticadas.
• 90% de las personas diagnosticadas con el acceso al tratamiento.
• 90% de las personas en tratamiento con carga viral indetectable.
XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología 2015 Presidente: Alfonso Mario Cepeda Sarabia
Comité Organizador Local: Edgardo Jares, Anahí Yañez, Estrella Asayag Presidentes Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, Slaai:
2013-2015: Alfonso Mario Cepeda Sarabia - 2015-2017: Juan Carlos Sisul Alvariza Buenos Aires, marzo 14-16, 2015
http://www.slaai2015.com/comites-del-congreso/ Información Slaai: www.slaai.org
Programa Congreso Para Todos Conferencias XVIII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología
Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología, SLaai