Caso Clínico N°8

Alexandra Ximena Banda Baltodano

Hipótesis

Fiebre Tifoidea adquirida de manera fecal-oral, a través de agua y de alimentos contaminados con s. typhy.

Salmonella Typhy

Bacterias Gram (-), Móviles, no esporuladosReservorio natural en el tubo digestivo de animales: aves, mamíferos reptiles y causan enteritis en el hombre. Fiebres tifopartíficas.Fermentadores de glucosa.Producción de ácidosalvo S. typhi, todas producen gas (H2S) al fermentar azúcares.Reducen nitratosAnaerobio facultativosNo producen citocromo oxidasaSobreviven en agua congelada duraante periodos largos.Son resistentes (verde brillante, tetrationato de Na, desoxicolato sódico)agente etiológico de fiebre entérica(S. typhi), enteritis (S. cholerasuis, S. enteritidis) y bacteremias.En la actualidad se han descrito masde 2000 serotipos O diferentes

Varios genes involucrados en la invasión, apoptosis de macrófagos y activación de cascadas de fosforilación dependientes de MAP cinasas se encuentran en el centisoma 63,formando la isla de patogenicidad 1 (SPI-1).

regulan la supervivencia y replicación bacteriana en los compartimientos intracelulares de fagocitos y células epiteliales.

SPI-2

SPI-3

codifica un supuesto sistema de secreción tipo I y se cree que participa en la adaptación en ambientes ntracelulares.

SPI-4

codifica para factores involucrados en la secreción fluida y reacción inflamatoria en la mucosa intestinal

SPI-5

Aumenta en situaciones que disminuyen la acidez estomacal:•Edad menor de 12 meses•Ingestión de antiácidos o •enfermedad aclorhídrica),

Propensión a la Infección

Trastornos que disminuyen la integridad intestinal:•enteropatía inflamatoria•antecedente de operaciones en víasgastrointestinales •alteración de la flora intestinal mediante administración de antibióticos).

Supera la barrera del Ph ácido (1.5-2)Supera la Barrera

Mucosa

La bacteria experimenta severos cambiosambientales cuando entra al hospedero por vía oralcomo por ejemplo: pH ácido, aumento de temperatura, baja tensión de oxígeno y alta osmolaridad y responde a estoscambios modulando la expresión de sus genes.

La tolerancia está relacionada con la proteína Fur que también regula los genes de transporte de hierro.

• sistema PhoPQ que controla la expresión de la mayoríade los genes de virulencia de este microorganismo.

ATR. La catalasa y la superóxido dismutasa son otros factores que protegen a las bacterias frente a la destrucción intracelular.

Barrera Protectora:•sales biliares•Lisozima•complemento y péptidos.•antimicrobianosCatiónicos.

Todos ellos componentes de la respuesta inmunitaria innata del hospedador

el cual depende de la llegada directa de proteínas de Salmonella al citoplasma de células epiteliales por parte de un sistema especializado de secreción bacteriana (secreción de tipo III).

La salmonelas penetran la capa mucosa del intestino . Luego cruzan las paredespara lo cual utilizan células (M)(situados al interior de las placas de Peyer)

Estimulan la formación de "festones" en la membrana de células epiteliales normalmente no fagocíticas.

Dichos festones alcanzan y engloban bacterias adherentes dentro de grandes vesículas, en un fenómeno denominado endocitosis mediada por bacterias (BME

Esas proteínas bacterianas son las que median las alteraciones en el citoesqueleto de actina y son necesarias para la captación de Salmonella

Queda protegida de PMNSistema de Complemento

Anticuerpos

-Especies reactivas de O2, N-Péptidos antimicrobianos

-Enzimas hidrolíticas

Sistema PhoP/PhoQManda señales al interior

del Macrófago alterando

Además, las salmonelas codifican un sistema de secreción de segundo tipo III que hace llegar directamente proteínas bacterianas del fagosoma al interior del citoplasma del macrófago; dichosistema de secreción resulta esencial para sobrevivir dentro del macrófago

Desencadena la expresión de proteínas de la membrana externa y media las modificaciones en LPS,

De tal forma que la superficie externa de la bacteria resiste las actividades microbicidas y puede modificar el envío de señales de la célula hospedadora.

Harrinson

Una vez dentro del macrófago, las salmonelas se diseminan en todo el cuerpo en tales células a través de los linfáticos y colonizan los tejidos reticuloendoteliales (hígado, bazo, ganglios linfáticos y médula ósea)

Adhesión

Adherencia

• Islas de patogenicidad (SPI): SPI1 a SPI5

• Fagos lisogénicos: Gifsy-1 y Gifsy-2

• Plásmido de virulencia: pSLT

sLos SP1 1 y 2

• Facilitan la invasión intracelular del hospedador

SPS- 7

• IPS 7 codifica la producción del polisacárido Vi (factor inhibidor de la fagocitosis).

el PHCM-1

• Codifica la resistencia frente a los fármacos y le confiere mayor virulencia;

El PHCM-2• fenotípicamente crítico para la

supervivencia

2plásmidos

extracromosómicos

Sistema de secreción tipo III

Son máquinas macromoleculares complejas que han evolucionado para

modificar la función de la célula huésped

A través de la translocación de proteínas de virulencia

directamente desde el citoplasma bacteriano hasta el interior de la célula huésped

inhibe la despolimerización de F-actina y activa T-plasmina, su chaperona es SicA

SopE

Como GEF enRhoGTPasas

CDC42 y Rac

induciendoruffling de la membrana

permite la internación de Salmonella

MAP cinasas

Erk

JNK

SopE2

CDC42

Wiskott-Aldrich (WASP)

Arp2/3

inicia la polimerización de actina y ramifica filamentos de actina.

SopB

actividad de inositolfosfato fosfatasa

Reorganiza el citoesqueletode actina.

SiPA

• Salmonella produce efectos citotóxicos que resultan en la destrucción de las células M y la invasión de enterocitos adyacentes tanto por la cara apical como por la basolateral

induce apoptosis de macrófagos activados

SipBFagocitosis inducida en macrófagos no activados, para poder sertransportada a hígado y bazo.

caspasa I (ICE)

IL-1β e IL-18.

después de 12-18horas postinfección

Permite la diseminación de Salmonella por endocitosis de cuerpos apoptóticos

dicho evento es dependiente de OmpR y SPI-2

CD18

la bacteria es llevada directamente del lumen intestinal a circulación, bazo e hígado por fagocitos queexpresan CD18

CD18

Se caracteriza por :•infiltración masiva de polimorfonucleares en la mucosa del colon y del intestino delgado. •La respuesta mencionada parece depender de la (IL) 8, un potente factor quimiotáctico de neutrófilos, secretado por células del intestino.

que se caracteriza por infiltración de mononucleares en la mucosa de intestino delgado…

La desgranulación y producción de sustancias tóxicas por los neutrófilos puede lesionar la mucosa del intestino y causar diarrea deorigen inflamatorio, que se observa en la gastroenteritis no tifoídica.

La gastroenteritis por Salmonella no tifóidica

Segunda semana de la enfermedad: Temperatura 39 y 40 °C. brota en la piel del tronco, vientre, la

roséola, formada por manchitas circulares de 2-4 mm de diámetro, de color entre rosa y rojo, que desaparecen al comprimirlas.

bradicardia con un pulso dicróticodelirio es frecuente

La incubación es de 1 a 2 semanas, aunque puede variar entre 3 y 60 días, según la cantidad de bacilos tifóidicosingeridos

Período prodrómico, que dura alrededor de una semana, puede haber,, algún episodio diarreico transitorio, cefalea y epistaxis.

Primera semana de la enfermedad: La fiebre va aumentando.La lengua sucia excepto bordes y puntas. La tos seca, (60%)El hábito intestinal no suele alterarse o hay estreñimiento. LinfocitosisEl dolorimiento abdominal fosa ilíaca derechaBradicardia, epistaxis, leucopenia, eosinopenia

La Cuarta semana:la enfermedad llega al período finaldescenso esacalonado de la temperatura,

La tercera semana :La fiebre, hasta entonces continua,.Lamejoría : desaparición del estupor, limpieza de la lengua, desaparición de la roséola y reducción de la esplenomegalia, del meteorismo, de la diarrea y de la bronquitis.

Diagnóstico• Coprocultivo.

• Hemocultivo.

• Mieloculitvo en casos especiales.

• Pruebas serológicas incremento de Ac.

• Aglutinaciones

Diagnostico

Aislamiento de S.Typhi

Sangre

Médula osea

Heces

Secreciones intestinales

Exploración de la medula ósea

Sensibilidad del 90%

Reencuentos de colonias más altos en comparación con la sangre

Prueba del hilio duodenal

Técnica no invasiva

Útil para obtener secreciones duodenales

Prueba de Widal

Antígeno de S. Typhi o Anticuerpo frente a S.

Typhi

Para considerar el diagnóstico de fiebre tifoidea con un titulo Anti-O yAnti-H aislado, se debe conocer su prevalencia en una determinadacomunidad, en términos generales, se acepta títulos anti-O y anti-H≥1:160-200 y ≥1:50-100 en zonas endémicas y no endémicas,respectivamente.

La reacción de Widal es un test basado en el principio de aglutinaciónantígeno-anticuerpo, donde se determina la presencia de anticuerposcontra el antígeno O y H de la Salmonella Typhi para el serodiagnósticode fiebre tifoidea, sin embargo debido a su falta de especificidad, debeser interpretado en el contexto clínico del paciente.

TratamientoRehidratación y administración de antibióticos

como ampicilina, fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3ra generación.

Embarazadas y personas con hemopatías: Amoxicilina o cefalosporinas de 3ra generación.

Tres tipos de vacunas profilaxis. Salmonella Ty21.

Tratamiento

Fluoroquinolonas

Consiguen altas concentraciones en los macrófagos y en la bilis

Eficacia hasta del 98%

Resolución de fiebre en una media de 4 horas

15 mg/kg/día como ciprofloxacino u ofloxacino

Vía oral durante 5 a 7 días

Cefalosporinas de 3 generación

5oo mg una vez al día durante 7 días

CeftriaxonaCefotaxima

CefoperazonaCefixima

Azitromicina

(100 mg/kg/día, vía intravenosa, cada 12 horas, sin exceder 4 g/día, durante dos semanas)

(7.5 mg/kg, dos veces al día durante 14 días)

Los enfermos más graves, con delirio, estupor, estado de choque o coma progresivo

prescribirles antimicrobianos más dexametasona (3 mg/kg en infusión intravenosa por 30 minutos

seguida por 1 mg de dexametasona/kg cada 6 horas, con ocho dosis adicionales).

La fiebre suele prolongarse dos o tres días más, pero la frecuencia de recaídas y portadores es semejante.

La ampicilina

100 a 200 mg/kg/día por vía intravenosa durante 14 días)

indicada en niños y adultos,

menos efectiva que el cloramfenicol

Su eficacia es semejante a la de la amoxicilina; se indica en casos de alergia o resistencia a otros fármacos.

Trimetoprima-sulfametoxazol

8 mg/kg/día de TMP y 40 mg/kg/día de SMX, en dos tomas durante 14 días

es potencialmente nefrotóxica no debe aplicarse a los enfermos con creatina sanguínea superior a 2 mg/100 mL.

El índice terapéutico es semejante al de la amoxicilina-ampicilina

furazolidona

10 a 15 mg/kg, vía oral durante 12 a 14 días

la fiebre se abate en seis a siete días; pero quedan 20% de portadores asintomáticos

que dejarán de serlo si el tratamiento se prolonga dos semanas

Los portadores fecales

ntimicrobianos por tiempo más prolongado

amoxicilina-ácido clavulánico o probenecid,

100 mg/kg/día durante tres meses

dos tabletas de trimetoprima-sulfametoxazoldos veces diarias por espacio de tres meses

750 mg de ciprofloxacina, dos veces al día, por 28 días, según la susceptibilidad de la bacteria

María Mallo (“María tifoidea”)