11

Seguretat clínica: ¿moda o dilema ètic?

Dr. Joan EscarrabillPla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)

Departament de SalutInstitut d’Estudis de la Salut

Barcelona

jescarrabill@gencat.cat

Vic, 8 d’octubre de 2009

www.slideshare.net/jescarra

LiposuccióLaceració hepàticaPerforació colon.Retard en el trasllat a UCI

Van corregir l’error al cap de 25 minuts !!!

Qui té un culpable té un tresor

Es confon la rapidesa amb la precipitació

La sentència abans del veredicte

3 respostes

Culpabilitzar algú per errors passats…

Trobar el “culpable” no millora automàticament la seguretat.

La major part dels errors són de l’organització no de l’individu:– encara que, naturalment, qui s’equivoca són les persones.

Buscar el culpable no “protegeix” l’organització ni genera confiança entre els professionals.

9

3 de juliol de 2009

Cada 36 hores es visiten 1.000.000 persones al NHS, la immensa majoria amb resultats satisfactoris

10%dels pacients ingressats tenen algun efecte advers, la major part dels quals són evitables.

11

Per què en parlem tant

de la seguretat?

Què cal fer davant dels

efectes adversos?Com podem

prevenir els efectes

adversos?

Primum non nocere

Hipòcrates de Cos (460 AC – 370 AC)

Error mèdic Negligència o procediments defectuosos Prescripcions mal escrites Interaccions farmacològiques Efectes adversos de la medicació Resistències bacterianes als antibiótics Tractaments radical o sense evidències Biaixos diagnòstics Infecció nosocomial Malalties mentals, nervioses, sensorials o

musculars en metges (rar) Tortura Experimentació mèdica no ètica

Iatrogènia = Produït pel metge

13

La medicina no ha fet gaires coses pels pacients fins fa poc més de 150 anys

They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)

El coneixement no es dirigia a la millora de la salut

Trigaven a aplicar allò que ja es coneixia

14

Lliçó de Claude Bernard (1889) , de León Lhermitte (1.844-1.925).

...l’estadística no portarà mai a la veritat cientítica

Recherches sur les effets de la saignée dans vuelques maladies inflammatoires, et sur l’action de l’émétique et des vésicatoires dans la pneumonie

15

2729

33

0

5

10

15

20

25

30

35

Agost 1842 Oct 1842 Des 1842

% mortalitat

Febre puerperalMortalitat al pavelló Klin

(Viena)

1818-1865

16

BMJ 2000;320:785-788

Anesthesiology, 1978;49:399–406Qual Saf Health Care 2002;11:277–283

Committee on Patient Safety and Risk Management in the American Society of Anesthesiologists (ASA)

1984

The critical incident technique

36%

17

1981New Engl J Med 1981;304:638-42.Qual Saf Health Care 2004;13:76–81

9%2%

Moren Dicapacitat Efecte advers

Risc de l’hospitalització (n=815)

Reducció de la variabilitat. Eines de suport a la presa de decisions

Institute of MedicineNational Academy Press, 2000

Lancet 1999; 354: 1550–53

Preocupació pel risc més que pel benefici

Magnitud del problema

ActivitatComplexitatProfessionalsTecnologiaEspecialitzacióEdatExigència

+ risc+

Lesnewski R. JAMA 2006;296:1327-8.

...hom pot pensar que la confiança del pacient amb el metge depèn de la

falsa il.lusió de perfecció.

...reconèixer els errors no és tant una lliçó d’honestedat com d’humilitat.

...difiultats per a tolerar

la incertesaFlexibilitat

Empatia

Poques respostes definitives

La societat occidental mai no havia viscut en un ambient tan segur

“...pero cuantas más cosas negativas desaparecen de la realidad, más irritante resulta lo negativo que permanece”

Daniel Inneratiry

2323

Per què hi ha accidents?

• El context

• Les presses (o la mala organització)

• La fatiga

• La compenetració amb l’equip

2424

Treball en equip

Comunicació

La majoria d’accidents es relacionen amb…

“Un Français en sait plus sur son four à micro-ondes que sur l’établisement oû il va ser faire soigner”

Metges “interins” (médecins “volants”)

Risc relacionat amb la mala organització

Retards en el tractament

Infeccions nosocomials

El “metge malalt”

El problema del “nombre de casos”

Equips directius “transitoris”

Poca valoració del paper d’infermeria

26

Per què en parlem tant

de la seguretat?

Què cal fer davant dels

efectes adversos?Com podem

prevenir els efectes

adversos?

27

International Journal of Aviation Psychology, 1999; 9:19-32.

The “error troika”

Bloquejar els errors abans que no es cometin

A Consensus Statement of the Harvard Hospitals. March 2006

Dir al pacient i als familiars allò que ha passat1

Assumir responsabilitats2

Demanar disculpes3

Explicar què farem per evitar errors futurs

4

Ann Intern Med 2006;296:1401-4

Disgust sense arrogància

Reconèixer els fets

Reparació

Una de les equivocacions més

freqüents consisteix en bucar

explicacions immediates… i

trobar ràpidament un culpable

El metge de guàrdia ha d’interpretar poc i ha de treballar per tal de minimitzar l’impacte de

l’efecte advers sobre el pacient

Donar explicacions

Identificació Sense preses Sense interrupcions Escoltar Preguntar:

– El motiu de la queixa– Per què han decidit queixar-se formalment– Què esperen

Resposta en un termini raonable

Per què ens costa tant atendre les reclamacions?

Molesta reconèixer que hi ha coses que no es fan bé

Costa haver de donar explicacions pels errors d’altres

Cal informar el paciente de “tots” els “incidents”?

= benefici > dany

Des d’un punt de vista ètic poden existir

dubtes raonables sobre si cal comunicar

tots els “incidents” al pacient.

Curar i tenir cura

Allò que no planteja dubtes és la necessitat d’informar sempre als responsables del centre sobre totes les incidències

Arch Intern Med. 2006;166:1585-93.

56%

Mencionen l’efecte advers però no l’error

19%

No informen voluntariament de la causa de l’error

El 63% no explica la manerade prevenir aquests errors en el futur

...la decepció és l’enemic real de la confiança

Desengany (del llatn decipiere, enganyar)

Fer pensar allò que és fals

No respondre a les expectatives

Frustrar les esperances

Decepció

36

Per què en parlem tant

de la seguretat?

Què cal fer davant dels

efectes adversos?Com podem

prevenir els efectes

adversos?

ReclamacionsQueixes

DenúnciesDeclaracions voluntàries

Farmàcia Auditories HC

Risk manager

MJA 2001; 174: 621-625

Entrevistes

BMJ 2008;337:1205-7

Qual. Saf. Health Care 2009;18;2

‘‘Cada defecte és un tresor’’

Qual Saf Health Care 2008;17:209–215.

Més d’una font d’informació

Reparació o cotxe nou?

“Cotxe nou” vol dir canviar la manera de treballar

Respecte Informació Deliberació Counselling Presa de decisions Gestió del temps

Health Affairs 2009;28:w555–w565

43

...hi ha forces psicològiques que fan descarrilar el pensament racional

44

SWAY: The irresistible pull of irrational behavior

Aversió a la pèrdua

Compromisos

Valors atribuïts

Biaix diagnostic

Procediment

IncentiusDissident

Més que mirar d’incrementar els guanys es concentren en evitar pèrdues

Consideren més el valor percebut que les dades objectives

Més interessats en el procés que en el resultat

Propensió a posar etiquetes basades en la primera impressió

Compromisos que ens impedeixen “canviar de vorera”

Canviar la manera de treballar

Organització

Habilitatsno-tècniques

Acollida nous professionals

1

2 3

46

Tirania de la urgència

El sistema s’ha dissenyat per a l’ atenció aguda

Basat en visites breus no planificades

No hi ha divisió de la feina: Poques responsabilitats pel personal no-mèdic (infermeria)

Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9

47

NEJM 2009 10.1056/NEJMp0906917 (Epub ahead of print)

Model de finançament

Integració de diverses especialitats

Els podem reinterpretar aquests conceptes?

Continuïtat Accessibilitat Coordinació Integralitat Longitudinalitat

Programació rígida de visites a l’era de l’accés?

Canvia la relació espai/temps

24h/dia 7 diess/setmana

365 dies/any

50

“Prosumers”

Els consumidors participen en la creació dels productes d’una manera activa

Exemple

Malalties cròniques

51

The key is patient-driven research

InformacióContrastar opinionsSuport emocional

A Internet els pacients busquen.....

52

Escriuen el que fan

52

Forward Surgical Team

Fan allò que cal

Rebenfeedback

53

Escriuen el que fan

53

Forward Surgical Team

Fan allò que cal

Rebenfeedback

Tot i que en saben més

Tot i que tenen molta feina

54

Ambigüitat organitzativa

L’ activitat d’un hospital s’organitza per FUNCIONS

Es generen AMBIGÜITATS

Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear

...si falla la integració

55

Ann Intern Med 2005;142:121-8

41%

...es reben resultats després de l’alta

9.5% dels resultats requereixen accions

immediates31

53%

9%

20%18%

Mal diagnòstic

Procediments invasius

Durant l’estada en la Unitat

En el moment de l’alta

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

Incidents adversos en dos hospitals universitaris de Londres

Neale G. J R Soc Med 2001;94:322-330.

Ambigüitat organitzativa

56

Ambigüitat organitzativa

…canvien més de 3 vegades de Servei durant l’ingrés

16.8% …dels pacients ingressats…

WJ Leander. Patients first, 1996

Als 4 dies d’ingrés el pacient ha “contactat” amb més de… 70 professionals

57

Març 2009

… els professionals sanitaris (especialment els metges) s’estimen més l’art que la ciència

Estandardització

58

Porter et al JAMA. 2007;297:1103-1111.

1

2

3

L’objectiu és afegir valor des de la perspectiva del pacient

Organització al voltant de processos

Mesurar resultats: outcomes ajustats a risc i cost

Canviar la manera de treballar

Organització

Habilitatsno-tècniques

Acollida nous professionals

1

2 3

3 de juliol de 2009

• Treball en equip / Coordinació d’equips• Comunicació • Lideratge • Presa de decisions • Solució de conflictes • Assertivitat • Fer front a l’estrés i la fatiga • Gestió de les “sobrecàrregues”• Priorització de tasques • Valoració de les situacions.

Habilitats no-tècniques

On hi ha més “equip”?

62

Valoren la cooperació

Bryan Seston J. BMJ 2000;320:745-9

Es comuniquen molt més amb

tot l’equip

Demanen ajuda a la

resta de l’equip

Estan entrenats per reconèixer

quan estan cansat

Manera de treballar

Els pilots d’avió reconeixen més que els metges que estan cansats

63

BMJ 2000;320:745–9

64

BMJ 2000;320:745–9

Encara que estigui cansat faig bé les coses en situacions crítiques 70% 26%

Els juniors no han de questionar les decisions dels seniors 45% 3%

Cirurgià Pilot

Flin R, Patey R. BMJ 2009;339:b3595

BMJ 2009;339:b2706

TasquesEntorn

Integrants de l’equip

Health Serv Res. 2002;37:1553-81.

Equip% d’errors

30% 4%

67

Conductes relacionades amb el treball en equip

Comunicació

Coordinació

Cooperació: suport, correcció d’errors...

Lideratge

Monitoratge: presa de consciència de la situació

Undre et al. World J Surg (2007) 31:1373–1381

68

Inter J Qual Health Care 2008;20:254–263

Canviar la manera de treballar

Organització

Habilitatsno-tècniques

Acollida nous professionals

1

2 3

70

Els més joves s’equivoquen més?

Costa d’entedre que els més joves i inexperts sovint s’estiguin sols en punts crítics.

BMJ 2008;336:456

71

Els més joves s’equivoquen més?

L’acumulació de coneixements no

porta “màgicament” al domini de la

competènciaProf. Esteve Pont

BMJ 2009;338:b1046

Simplificació i estandadització de processos.

Checklists i recordatoris (aide memoires)

Tecnologies de la informació i de la comunicació

Entrenament d’equips

Programes de gestió del risc

Mecanismes per millorar la incorporació d’evidencies

73

Qual Saf Health Care 2009;18:63–68.

Components del nou model d’entrenament

74

Acad. Med. 2003;78:783–788.

Simuladors senzills (maniquís)

Pacients simulats estandaritzats

Simulacions basades en ordinadors

Programes d’entrenament per a tasques complexes

Simulacions de pacients reals

Inclou el treball en equip i la integració de múltiples eines de simulació

Ecografies, broncoscòpies, artroscòpies, cirurgia

laparoscòpica....

75

01.12.08

N Engl J Med 2008:358;1988-9

Trucar a la porta abans d’entrar, i esperar resposta. Presentar-se Donar la ma al pacient. Seure (i somriure si procedeix). Explicar el paper que juega en l’equip assistencial. Preguntar com es troba el pacient.

76

La seguretat clínica depèn més de l’harmonia

dinàmica entre els diferents actors que del

nivell d’excel·lència assolit per separat en

cada dispositiu de l’organització

Amarberti R. Ann Intern Med 2005;142:756-64

Tres consideracions finals

Michel de Montaigne

Curiositat / Incertesa

Richard Smith

BMJ 2001;322:1073-4

La mort, la malaltia i el dolor formen part de la vida

Els metges no ho sabem tot

Necessitem suport per decidir

No resolem bé els problemes socials

Els metges hem de respectar les decisions dels

pacients

Els polítics han d’evitar propostes

extravagants

Miquel Martí Pol Anys endarrera se solien penjarestampes de la Mare de Deui flors de papera les columnes.Eren temps en què cap donano tenia cura de més d’una contínuai a cada secció hi havia un grup d’ajudantesjoves i sorolloses.A poc a poc han desaparegutles estampes, les flors, les ajudantesi cada dona porta quatre contínues, com a mínim.Al lloc on hi havia les estampeshi sol haver un termòmetre i cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent.

No servirà de restornar a penjar les flors,ni és d’esperar que es repeteixila presència de les noies.

El progrés, diuen, és irreversible

Miquel Martí PolEl progrés, diuen.

Anys endarrera se solien penjarestampes de la Mare de Deui flors de papera les columnes.Eren temps en què cap donano tenia cura de més d’una contínuai a cada secció hi havia un grup d’ajudantesjoves i sorolloses.A poc a poc han desaparegutles estampes, les flors, les ajudantesi cada dona porta quatre contínues, com a mínim.Al lloc on hi havia les estampeshi sol haver un termòmetrei cada dia augmenta l’enveja i el recel entre la gent.

No servirà de restornar a penjar les flors,ni és d’esperar que es repeteixila presència de les noies.

El progrés, diuen, és irreversible

Moltes gràcies per la seva atenció !