Post on 02-Jan-2016
description
SESSIÓ e-actualitzacióCaMFiC, 24 de març de 2010
Dr. Carles AlbaladejoGrup de Treball en HTA de la CaMFiC
Novetats Guia pràctica d’HTA per a l’atenció primària
4ª edició
Autors de la Guia HTA Membres del Grup de Treball en HTA de la Societat Catalana de MFiC
que han participat en la redacció de la mateixa (per ordre alfabètic):
• Agudo Ugena, José Pablo. Diplomat en Infermeria. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Albaladejo Blanco, Carles. Metge de Família. CAP Llefià, Badalona.• Bayó i Llibre, Joan. Metge de Família. CAP El Clot, Barcelona.• Benítez Camps, Mència. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• Burgos Remacha, Imma. Metgessa de Família. CAP Lepant, Sabadell.• Capillas Pérez, Raúl Miguel. Diplomat en Infermeria. CAP Sant Josep, L’Hospitalet de Llobregat.• Coll de Tuero, Gabriel. Metge de Familia. Director dels Serveis d’Atenció Primària de l’Àmbit de Girona.• Dalfó i Baqué, Antoni. Metge de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• De la Figuera Von Wichmann, Mariano Metge de Família. CAP Sardenya, Barcelona.• Ferré Rey, Josep. Metge de Família. CAP La Granja, Tarragona.• Foguet i Boreu, Quintí. Metge de Família. Hospital General de Vic.• Gibert i Llorach, Elvira. Diplomada en Infermeria. CAP Gòtic, Barcelona.• Gros i García, Teresa. Metgessa de Família. CAP Ronda Cerdanya, Mataró. • Isnard Blanchar, Mar. Diplomada en Infermeria. CAP El Masnou, Masnou.• Mengual Martínez, Lucas. Metge de Família. CAP Badia, Badia del Vallès.• Navarro Giménez, Mar. Metgessa de Família. CAP Bordeta-Magraners, Lleida. • Pepió i Vilaubí, Josep Mª. Metge de Família. CAP Baix Ebre (Tortosa Oest). • Salleras i Marcó, Narcís. Metge de Família. CAP Montilivi, Girona.• Salvadó i Torregrossa, Anna. Diplomada en Infermeria. Centre Corporatiu de l’ICS. Barcelona.• Solanes Cabús, Mònica. Metgessa de Família. SAP Plà dUrgell, Noguera, Segarra, i Urgell (Lleida).• Vila i Coll, Mª Antònia. Metgessa de Família. CAP Gòtic, Barcelona.• Vinyoles i Bargalló, Ernest. Metge de Família. CAP La Mina, Sant Adrià de Besòs. • Tovillas Morán, Xavier. Metge de Família. CAP Martí i Julià, Cornellà.
Col.laboradors i consultors
COL.LABORADORS (en ordre alfabètic): Camps Vilà, Laura. Metgessa de família. CAP Gòtic, Barcelona. Rebagliato Nadal, Oriol. Metge de Família. CAP Sant Andreu, BCN. Roca Saumell, Carme. Metgessa de família. CAP El Clot, Barcelona.
CONSULTORS (en ordre alfabètic):Membres de la Societat Catalana d’HTA que han revisat el material Armario García, Pedro. Unitat d’HTA i risc vascular. Hospital General
de l’Hospitalet. Bonet Sol, Josep. Servei de Nefrologia. Hospital Universitari Germans
Trias i Pujol, Badalona. Cabau Rubies, Jacint. Servei de Cardiologia. Hospital Santa Maria,
Lleida.
Principals novetats
Autors nous Consultors i col.laboradors nous Apartats nous: malaltia renal crònica, minories
ètniques, nens i adolescents, malaltia mental, fase aguda de l’ictus, etc
Capítols nous: HTA en la dona, HTA secundària, compliment terapèutic, etc.
Annexes nous: índex turmell-braç, etc.
Capítol 1. Generalitats
Prevenció primària Cribatge Diagnòstic Classificacions
Classificació segons els valors de PA clínica i ambulatòria (valors d’AMPA, o de MAPA diürna)
HipertensióHTA emmascarada≥ 135/85 mmHg*
HTA clínica aïllada(“bata blanca”)Normotensió< 135/85 mmHg*
≥ 140/90 mmHg< 140/90 mmHgPA Clínica
PA ambulatòria
Capítol 2. Avaluació inicial
Història clínica Exploració física Exploracions complementàries:
Analítica sang i orina (quocient A/C) Electrocardiograma Fons d’ull
Altres exploracions: Ecocardiograma PA ambulatòria: AMPA i/o MAPA Altres: ecografia renal, RX tòrax/abdomen, hormones
Taula 2.2. Criteris diagnòstics de síndrome metabòlica (SM): presència de 3 a 5 dels següents factors de RCV
1. Obesitat abdominal Perímetre de cintura:
homes ≥102 cm i dones ≥88 cm
2. Glucèmia basal alterada
102 - 125 mg/dl en dejú
3. PA normal-alta ≥ 130/85 mmHg
4. Colesterol-HDL baix Homes < 40 mg/dl
Dones < 46 mg/dl
5. Elevació de triglicèrids TG > 150 mg/dl
Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)
Estratificació del Risc Cardiovascular
Risc moltalt afegit
Risc moltalt afegit
Risc moltalt afegit
Risc altafegit
Risc moltalt afegit
Risc moltalt afegit
Risc altafegit
Risc altafegit
Risc moderatafegit
Risc moderatafegit
Risc moderatafegit
Risc baixafegit
Pressió Arterial (mmHg)
Altres factors de risc,lesió orgànica omalaltia
HTA Grau 1PAS 140-159 o PAD 90-99
HTA Grau 2PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grau 3PAS ≥ 180
o PAD ≥ 110
3 o més FRCV, SM,LOD o Diabetis
Risc moltalt afegit
Risc moltalt afegit
Risc altafegit
Risc moderatafegit
Risc de referència
Risc baix afegit
Risc baix afegit
Risc de referència
NormalPAS 120-129o PAD 80-84
Normal AltaPAS 130-139o PAD 85-89
Baix, moderat, alt i molt alt fan referència al risc absolut de patir episodis CV mortals o no mortals a 10 anys (<15%, 15-20%, 20-30%, >30% respectivament). El terme “afegit” indica que per qualsevol categoría el risc es major que el de referència. LOD: lesio silent d’òrgan diana; SM: síndrome metabòlica. La línea discontínua indica que la definició d’HTA és variable segons el risc cardiovascular global
Sense FRCV addicionals
1-2 FRCV addicionals
Malaltia CV o renalestablerta
Taula 2.3. Taula de la SEH-SEC (2007)
Inici del tractament antihipertensiu
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Malaltia CV o renalestablerta
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida
+tractament
farmacològic
Canvis estil de vida
+tractament
farmacològic
Cambio estilode vida +
considerartratamiento
farm.
Canvis estil de vida +
tractamentfarmacològic
Canvis estil de vida
Canvis estil de vida
≥ 3 o més FRCV, SM,
LOD
Diabetis
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida durant
algunessetmanes. Si PA no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de vida durant
algunessetmanes. Si PA no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de vida
Canvis estil de vida
1-2 FRCV addicionals
Canvis estil de vida +
tt farmacològicimmediat
Canvis estil de vida durant
algunessetmanes. Si PA no controlada tt
farmacològic
Canvis estil de vida durant
alguns mesos. Si PA no
controlada ttfarmacològic
Sense tractament
antihipertensiu
Sense tractament
antihipertensiu
Sense FRCV addicionals
HTA Grau 3PAS ≥ 180
oPAD ≥ 110
HTA Grau 2PAS 160-179
oPAD 100-109
HTA Grau 1PAS 140-159
o PAD 90-99
Normal AltaPAS 130-139
oPAS 85-89
NormalPAS 120-129
oPAD 80-84
Altres factors de risc,
lesió orgànica o
malaltia
Pressió Arterial (mmHg)
Canvis estil de vida + considerar
tt farmacològic
Capítol 3. Tractament no farmacològic
Objectius del tractament General per a tots els hipertensos majors de18 anys:
disminuir i mantenir xifres de PA <140/90 mmHg, independentment de l’edat i sempre que es tolerin.
Específic per a hipertensos amb RCV alt/molt alt, així com en els que ja presentin DM o malaltia CV/renal establerta, s’aconsellen xifres de PA més baixes: <135/80 mmHg, malgrat la moderada evidència existent (grau recomanació B).
En l’actualització de les guia europea del 2009, l’objectiu tradicional de PA <130/80 mmHg està molt qüestionat tant per la dificultat d’assoliment a la pràctica com per la manca d’estudis específics.
Capítol 4. Tractament farmacològic
Indicacions Normes generals Tractament inicial Novetats terapèutiques Esquemes de tractament farmacològic Ús d’associacions antihipertensives Retirada o reducció del tractament
Quan iniciar el tractament farmacològic?
En línies generals, està indicat a partir de PA ≥ 160/100 mmHg (HTA grau 2) i s’ha de començar de forma raonablement ràpida.
Segons les directrius de les Societats Europees (SEH-SEC,2007): Hipertensos de grau 3: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV alt/molt alt: tots Hipertensos de grau 1-2 amb RCV moderat: si després d’un
període de vàries setmanes amb MEV la PA segueix ≥140/90 Hipertensos de grau 1 amb RCV baix: si després d’un període
de varios mesos amb MEV la PA es manté ≥ 140/90 Persones amb PA normal-alta i RCV moderat: si després d’un
període de varios mesos amb MEV la PA augmenta a ≥140/90 Diabètics amb PA normal-alta: tots Persones amb malaltia CV o renal establerta (inclús amb
nivells de PA normal): tots
Quan iniciar el tractament farmacològic?
En la recent actualització de la guia europea (SEH-SEC, 2009) es qüestionen clarament les dues últimes indicacions, argumentant la manca d’evidències científiques respecte a iniciar tractament quan els valors de PA són <140/90 mmHg.
En els diabètics amb PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg)
no s’hauria d’indicar tractament antihipertensiu, tot i que podria justificar-se en presència de microalbuminúria.
La majoria dels pacients amb malaltia CV/renal associada i amb PA normal o normal-alta, probablement ja reben antihipertensius per la seva patologia de base (sobre tot si és cardíaca o renal); si no fos així (situació possible en casos de malaltia cerebrovascular o arteriopatia perifèrica), caldria una valoració individualitzada dels pros i contres.
Quin ha de ser el tractament inicial?
No existeix un consens uniforme -entre les diferents societats científiques nacionals e internacionals d’HTA- respecte a quin ha de ser el tractament farmacològic inicial en pacients sense indicacions específiques per rebre un agent concret.
Tenint en compte totes les consideracions abans esmentades i malgrat que la evidència sigui modesta (grau de recomanació B), la nostra opinió com a Grup de Treball es la de seguir el criteri de l’edat del pacient per la seva simplicitat: Hipertensos < 60 anys: començar amb un IECA (substituir
per un ARA II si apareix intolerància) o bé amb un BB (especialment dones en edat fèrtil).
Hipertensos ≥ 60 anys: començar amb un DIU tiazídic a dosis baixes o bé amb un AC d’acció perllongada.
Novetats terapèutiques (2005-09)
Inhibidors directes de la renina (IDR): Aliskiren 150-300 mg/dia
INDICACIONS Intolerància a la resta de grups antihipertensius Teràpia de combinació múltiple com a 4t ó 5è fàrmac
CONTRAINDICACIONS i precaucions Embaràç i lactància Insuficiència renal avançada (FG < 30 ml/min) Hiperpotassèmia Ús concomitant de ciclosporina, quinidina, verapamil No prendre amb suc de pomelo ni àpats molt greixosos No hi ha dades en estenosi arteries renals (uni/bilateral)
Figura 4.1. Combinacions racionals d’antihipertensius
ASSOCIACIONS D’ANTIHIPERTENSIUS
*
Relativament útil (efecte additiu) Molt útil (efecte sinèrgic)
* només amb AC de tipus dihidropiridínics (contraindicada l’associació amb verapamil i diltiazem)** evitar en situacions de risc per a desenvolupar DM (intolerància a la glucosa, sdme. metabòlica)*** combinació indicada en cardiopaties (C. isquèmica i insuficiència cardíaca)
Diürètictiazídic
IECA
ARA II
Blocadorbeta
Antagonistadel calci
** ***
Capítol 5. Situacions especials
HTA i edat avançada HTA i diabetis HTA i malaltia renal crònica HTA i dislipèmia HTA i minories ètniques HTA en nens i adolescents HTA i malaltia mental
Malaltia renal crònica
FG estimat (fòrmula &)
Quocient albúmina/creat
Sediment urinari
Proves d’ imatge
< 60 ml/min
>30 mg/g
Microhematúria
Troballa patològica
MRC
1r esglaó IECAARA IIprecaució si
FG<30 ml/min
2n esglaó DIUDIU nansa obligat si FG<30 ml/min
3r esglaó ACBB
4t esglaó Alfa-Baltres
Minories ètniques
Afroamericans (continent americà i caribenys)
Presenten una alta prevalença d’HTA complicada i tenen un risc CV especialment alt.
La resposta hipotensora a la monoteràpia amb fàrmacs que actuen sobre el SRA (IECA, ARA-II, IDR i, en menor grau, BB) és baixa.
L’angioedema per IECA és de 2 -4 vegades més freqüent en afroamericans que a la resta d’ètnies.
Com a primèra línia pel tractament s’aconsellen tiazides i AC; en una segona línia estarien els blocadors-alfa i els hipotensors d’acció central.
Nens i adolescents
PA normal PAS i PAD
< percentil 90
< 110/65 en <6 anys
< 120/80 en <13 anys
Prehipertensió PAS o PAD: percentil 90-94
en adolescents:
PA ≥ 120/80 mmHg
Hipertensió PAS o PAD
≥ percentil 95
Estadi 1:
PAS/PAD percentil 95-99 Estadi 2:
PAS/PAD > percentil 99
Malalt psiquiàtric
Psicofàrmacs amb capacitat d’induir HTA
Antidepressius ISRS: venlafaxina, reboxetina i duloxetina
TríciclicsInhibidors monoaminoxidasa (IMAO)
Antipsicòtics Clozapina
Altres Disulfiram (combinat amb alcohol)
Sals de liti
Capítol 6. HTA en la dona
HTA durant la gestació HTA en el postpart i lactància HTA i anticonceptius
Comporta un augment del risc de desenvolupar HTA entre 2-3 vegades en relació a les dones que no els prenen.
Entre un 1-5% desenvoluparan HTA. Normalment l´increment de les xifres de PA es produeix a
partir dels 6 mesos d´ús, i és màxim al cap d´1-2 anys. Al retirar-los, la PA es normalitza en els 6 primers mesos. Hi ha alguns casos en què no es produeix aquesta
normalització i que requeriran tractament farmacològic. HTA i menopausa
Antihipertensius d’elecció a l’embaraç
Metildopa Inicialment 250-500 mg. amb un màxim de 2 g /24 hores
repartit en 2-3 preses A baixes dosis útil en monoteràpia, però a dosis altes risc de
retenció hidrosalina Labetalol
Inici amb 100-400 mg. amb un màxim de 1200 mg/24 hores repartit en 2-3 preses
Alternativament un altre BB (excepte atenolol)
Nifedipina retard/oros de 20 a 80 mg. cada 24 hores, repartit en 1-2 preses Alternativament un altre AC dihidropiridínic d’acció perllongada
Capítol 7. Increments tensionals aguts
Definicions i tipus Abordatge (figura 7.1)
Increments tensionals a la fase aguda de l’ictus Atenció a les constants vitals i permeabilitat de la via aèria. Determinació de la PA, freqüència cardíaca, Tª i glicèmia. Trasllat a l’hospital amb ambulància medicalitzada. D’entrada, no s’ha d’administrar tractament antihipertensiu
i es aconsellable fer-ho a l’hospital per aconseguir una reducció gradual i amb monitoratge de la PA.
En cas de retard en el trasllat a l’hospital i xifres de PAS ≥ 220 i/o PAD ≥ 120 mmHg es podria començar tractament a l‘Atenció Primària (captopril 25 mg VO).
Figura 7.1 Abordatge de les crisis hipertensives
PAS ≥ 190 i/o PAD ≥ 110 mmHg (1)
AVALUACIÓ CLÍNICA (2)
Signes de gravetat (3)Sense signes de gravetat (3)
Remissió a l’hospital (4)
Repòs i repetir mesures de PA als 10- 30 minuts
PAS ≥ 190 o PAD ≥ 110 mmHg
TRACTAMENT ORAL (5)
PAS 190 i/o PAD 110 mmHg
Hospital
Avaluació a les 24 horesNo
Sí
Sí
2- 4 horesNo
Capítol 8. HTA secundària
Renal Nefrogènica: glomerulonefritis, nefropatia diabètica,
nefropaties intersticials, poliquistosi renal, litiasi renal, litotrícia...
Vasculorenal: arteriosclerosi, displàsia fibromuscular
Endocrinològica Hiperaldosteronisme primari Feocromocitoma Síndrome de Cushing Hiper o hipotiroïdisme
Pulmonar Sindrome d’apnea de la son
Capítol 9. Mesura i instruments
Estandarització de la mesura de la PA Pacient Entorn Observador Material Tècnica Dificultats que poden aparèixer Factors que poden causar errors
Instruments de mesura de la PA Tensiòmetres electrònics automàtics Esfigmomanòmetre de mercuri Manòmetre aneroide
Capítol 10. AMPA
Avantatges i inconvenients Indicacions Aspectes pràctics
Validació d’aparells Tècnica Valors de referència Poblacions especials
Informació pel professional Informació pel pacient
Figura 10.1. Algoritme diagnòstic (adaptat de Pickering TG et al. Hypertension. 2008;52:1-9.)
Capítol 11. MAPA
Indicacions Aspectes pràctics Interpretació Recomanacions
pel pacient
Valors tensionals mitjans recomanables
en la MAPA (mmHg) en base al registre nacional del programa MAPAPRES (2004-09)
de la SEH-LELHA
Total
24 hores < 132 / 82
Òptima:
< 127 / 77
Període d’activitat < 135 / 85
Òptima:
< 130 / 80
Període
de descans < 120 / 70
Capítol 12. Seguiment i control
Objectius Periodicitat de les visites de control Avaluació periòdica Criteris d’interconsulta:
Unitat d’HTA Servei de Nefrologia Urgències hospital
Reavaluació periòdica del RCV: consideracions d’instaurar tractament antiagregant (AAS a dosis baixes) i/o hipolipemiant (estatines)
Capítol 13. Compliment terapèutic
Introducció Prevenció de l’incompliment Detecció de l’incompliment Intervencions per millorar el compliment I el compliment del professional?
El terme inèrcia terapèutica definit com la manca d’inici o d’intensificació del tractament apropiat quan aquest és necessari, implica reconèixer el problema però sense actuar-hi.
Causes de la inèrcia terapèutica.Estratègies per evitar la inèrcia.
Capítol 14. Annexes
Taules de risc cardiovascular Dietes: hiposòdica i mediterrània Efectes adversos dels antihipertensius Funcions de l’equip d’atenció primària Educació sanitària a la persona hipertensa Indicadors per avaluar un programa d’HTA HTA i viatges internacionals Índex turmell-braç (ITB) Full informatiu per a pacients
Efectes adversos dels fàrmacs antihipertensius
INHIBIDORS DIRECTES DE LA RENINA (aliskiren)
Ocasionals (1-9%): diarrea, dispèpsia, dolor abdominal.
Rars (<1%): rash cutani. Excepcionals (<0,1%): angioedema, tos,
hiperpotassèmia, elevació CK, artràlgies. Altres ???
Índex turmell-braç (ITB)
CLÍNICA ÍNDEX T/B
Assimptomàtic (calcificació arterial)
>1.25 ITB elevat
Assimptomàtic 0.90-1.25ITB normal
Isquèmia lleu(símptomes mínims)
0.89-0.70ITB patològic
Isquèmia moderada (claudicació intermitent)
0.69-0.50ITB patològic
Isquèmia severa (dolor en repòs)
0.49-0.30ITB molt patològic
Isquèmia molt severa (gangrena)
< 0.30ITB molt patològic
Cal recordar que en l’estratificació del RCV del pacient hipertens: un ITB baix (< 0.9) significa afectació d’òrgan diana (al mateix nivell que la HVE o micoalbuminuria) l’arteriopatia perifèrica simptomàtica ja és una malatia CV clínica associada