Post on 28-May-2015
description
To be or not to beUna aproximació (provisional) al futur de l’atenció especialitzada
Sessió Clínica ICTBarcelona, 17 de setembre de 20131
Dr. Joan EscarrabillPrograma d’Atenció a la Cronicitat – Barcelona Esquerra. Hospital Clínic (Barcelona)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR) i Observatori de Teràpies Respiratòries a Domicili (ObsTRD). FORES.
To be or not to be
2
Hamlet analitza bé la situació, i creu que ha d’actuar,…
…però no té clar què ha de fer i de quina manera ha de fer front a la incertesa.
Recorregut
3
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
4
2022: Expectatives dels ciutadans respecte als serveis sanitaris• Tractaments segurs i d’alta qualitat• Accés ràpid• Atenció integrada• Serveis comfortables• Atenció centrada en el pacient
Quin serà l’impacte
econòmic?
5
Factors que poden influir en l’impacte econòmic de la despesa sanitària• Expectativa de vida• Demanda de serveis sanitaris• Nivell de salut de les persones grans• Grau d’adopció per part de la societat dels hàbits
de vida saludables• Capacitat d’auto-cura dels pacients• Impacte de la tecnologia mèdica• Disseminació de les TIC’s• Perfil i habilitats dels professionals sanitaris• Productivitat del propi sistema sanitari
6
2010R.M. 57 anys
AdvocatInfart agut de miocardi
2013
“Mobile Medicine”
http://www.futur1st.com/the-heart-of-the-matter-the-future-of-healthcare-will-be-all-around-us/
7
Sensors Mobile HealthVideoconferència a través del mòbil amb el seu metge
Nanoscale diagnostic chips
2017 R.M. (64 a.) : Nou event coronari agut.Impantació d’un nanoscale diagnostic chips
2020 R.M. (67 a.) : Mentre passeja rep una senyal d’alarma a través del mòbil suggerint la necessitat d’un control immediat.
Proteina-C Reactiva
Amb el permís del pacient
8
If you need further evidence,” continued the doctor; “I suggest you query your personal assistant (which was actually just a sophisticated algorithm) on your PMD.
80% Risc de problema cardíac greu
9
Hospital de dia• Anestèsia• Infermera + metge no especialitzat• Robot• Cateterisme cardíac dirigit a distància
(des de Cuba)
23’
Regenerative Medicine Mostra d’stem cells per a buscar artèries
compatibles
Informació sobre les causes del problema Revisió de fàrmacs Relació de pacients amb problemes similars Alternatives terapèutiques (video + impresora 3D) Qüestions financeres Pronòstic individualitzat !
10
De quina manera es produirà aquest canvi de paradigma?
Un procés: Ús terapèutic de l’oxigen
Djerassi & Hoffmann, 2007
“Descobriment” de l’oxigen
1771 1774 1775
Scheele Priestley Lavoisier
1601
Sędziwój o Sendivogius
C Drebbel1621
1er. submarí, equipat amb O2
Desconegut Conegut
Equilibri puntuat
12
Stephen Jay Gould(1941-2002)
Innovació disruptiva
13
En les fases inicials les tecnologies disruptives
són “imperfectes”
La fotografía digital
14
1975
Steven J. Sasson(Eastman Kodak)
20122003 2005
Digital > analògic
20041999
2.1 MP
2007
Recorregut
15
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
Cinc àmbits potencialment disruptius
16
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos
17
Resposta a les necessitats dels pacients
N’hi ha prou de preguntar al pacient què vol?
Una cosa és valorar si t’agrada o no t’agrada i l’altra és “saber com aconseguir el que vols”
18
http://escholarship.org/uc/item/6sm968t2
Ningú no sabia quina era la millor alternativa al cavall
24 de juliol de 1881
La introducció dels adobs químics (fosfats) va fer que ningú no tingués interès en el fems dels cavalls com a fertilitzant
19
“Los caballos perdurarán, pero el automóvil no es más que una novedad, una moda” El president del Michigan Savings Bank en aconsellar l’advocat Henry Ford que no invertís en la Ford Motor Co. (1903) .
Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005.
20
HigiènicSense pol·lucióPoc riscSilenciós
Ford T
21
Ann Intern Med. 2010;153:167-175
22
Arch Intern Med. 2012;172:405-11
23
+
+- Satisfacció
Eficàcia
N Engl J Med. 2009;361:109-12
La satisfacció del pacient és molt important però NO pot ser el resultat més important d’un projecte
24
NEJM 2013;368:201-3
NEJM 2010;363:2477-81
The Outcome Measures Hierarchy.
• Temps de retorn a les activitats normals.
• Desutilities
• Manteniment de la salut
• Conseqüències a llarg termini
Orientació a resultats
En parlar de resultats es poden cometre alguns errors
1 Creure que els resultats dels estudis pilot són extrapolables automàticament
3 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
2 Els resultats han de ser bons en tot el procés
La mitjana pot ser la mediocritat
27
El millor ???
La mitjana
Excel·lència
good enough
29
Organització de la feina
Fer allò
que se sap fer
Fer allò
que es neces
sita
S. XX
• Assistència• Docència• Recerca
S. XXI
• Mercat• Producte• Client
Adaptat de F. Moreu
30
Ambigüitat organitzativa
L’activitat (especialment als
hospitals) s’organitza per
FUNCIONS
Es generan AMBIGÜITATS
Fixing Health Care from the Inside, TodayStephen J Spear
...si falla la integració
31
Producte Servei
VisitaIngrésBroncoscòpiaEspirometria…
ContinuïtatTot el procésPersonalització…
"Lo que el cliente compra y considera valioso nunca es un producto. Es la utilidad, es decir, aquello que le aporta el producto"
Peter Drucker
32
MicrogestióCooperació
BMJ 2010;340:265
From the perspective of an individual doctor it is the small scale operating system that is most important in determining health outcomes
33
NEJM 2011;365:2045-7
Especificacions i planning
Disseny dels microsistemes
Mesurar i supervisar
Self-audit: compartir coneixement
34
E-Health
…però els canvis tambe afecten l’Atenció Primària
36
Primary care is first-contact, continuous, comprehensive, and coordinated care provided to populations undifferentiated by gender, disease, or organ system.
Accessibilitat = 24/7/365 Trobar respostes a nous problemes Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels recursos disponibles. Utilitzable en tot moment independentment del tipus de problema. Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional) Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes) Garantia de continuïtat Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
Aquesta definició és familiar…
37
És la definició d’un smartphone, oi?
Accessibilitat = 24/7/365 Trobar respostes a nous problemes Sempre ubicada en un territori amb un bon coneixement dels
recursos disponibles. Utilitzable en tot moment independentment del tipus de
problema. Àmplia cartera de serveis (sense massa cost addicional) Reconeixement de les necessitats quan es produeixen (alarmes) Garantia de continuïtat Reconeixement dels problemes que requereixen seguiment
El miratge de les TIC’s
38
Convergence of all six of the major tecnological advances
Virtual Health Practice
Disrupció
P4
Big DataAproximació sistèmica
TIC’s
39
Canvis en el model de negoci
PersonalizedPredictivePreventiveParticipatory
40
Rols professionals
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
Multidisciplinary team “working together”
Interdisciplinar or transdisciplinar“team working”
Atenció primària / Atenció especialitzada
41
Especialistes hospitalaris
Esp. Cor i Pulmó
Practicants
Infermeres
1980
Visió general
Visió especialitzada
42
1990’s
Especialistes Equips d’Atenció Primària
Infermeria
Super-especialitats
Atenció primària / Atenció especialitzada
43
2000’s
Equips d’Atenció Primària
Generalistes amb “especial interès”
Especialistes
Infermeria
Super-especialitats
Infermeria avançada
Fisioterapeutes
Physician assistant
Atenció primària / Atenció especialitzada
Altres especialitats mèdiques
Altres dispositius
44
http://fastfuture.com/ Genomics Developer / Architect / Baby Designer. Body Part Maker. Personal Enhancement Advisors. Nano-Medic . Synthetic Life Designer / Scientist / Engineer Telemedicine Technician. Pharmer of Genetically Engineered Crops and Livestock Biometric Identification Specialist Experimental Therapy Experts Old Age Wellness Manager Memory Augmentation Surgeon Genetic Hacker End-of-Life Planner
45
Arch Intern Med. 2007;167:10-20
És molt complex analitzar qui ho fa millor, si els especialistes o els generalistes… depèn!!!
BMJ 2013;347:f5479 doi: 10.1136/bmj.f5479
The Economist (June 2th, 2012)
Squeezing out the doctor
47
Recursos
1974
QualitatDinersServei sanitari
48
< llits …. > activitat… > professionals
EM (1992)8,1 dies EM (2010) = 6,1 dies
Personal sanitari (40 h)
1992 2010
30.330 60.960
Sistema de pagament
49
1981
Transferències
1985
CreacióXHUP
ICS Altres
Pressupost UBAEstada
1997
ActivitatGRD
Altes Programes
2002
Pilot Compra
Capitativa(7% població CAT)
2006
P4P
2010
ACO BundledPayments
Activitat Complexitat
Integració
2013Episodi ?
03.09.2011
Josep Oliu (Barcelona, 1949)President del Banc de Sabadell
51
Valor =Outcomes
CostPorter ME. NEJM 2010;363:2477-81
“Value-based purchasing”
Es valoren els resultats del “procés assitencial complet” no dels
procediments individuals
Value for money
JAMA. 2012;307(14):doi:10.1001/jama.2012.362
Cinc àmbits potencialment disruptius
54
1
2 3
4 5
Resposta a les necessitats dels pacients
Organització de la feina E-Health
Rols professionals Recursos
Resultats centrats en el pacient1
Serveis / Microgestió2 Mobile & Virtual Health Practice3
Equips interdisciplinars4 Value for money5
Recorregut
55
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
Març 2009
… and health professionals (mainly physicians) they prefer the arts to science
Estandardització
Estandardització Vestit a mida
EstalviMenys variabilitatMesurable
PersonalitzacióMés autonomiaPoc previsible
CIÈNCIA ART
58
Els procesos assistencials no es poden classificar en “estandarditzables” o “no”
Pre-operatori Post-op
Estandardització
Art
59
1 La pràctica clínica barreja models de negoci molt diferents
2El model “especialista” es basa en una aproximació “successiva” al problema clínic
“Job-to-be-done” Theory
Medicina personalitzada
Centrats en resultats
Nou model de “negoci”
60
Diagnòstic precís
Adherència
61
Medicina intuïtiva
• Solution shop
Medicina empírica
• Value-added process
Multidisciplinar Estandardització
• Facilitated Network
Nou model de “negoci”
Medicina precisa
Medicina
Intuïtiva Empírica PrecisaProducte Diagnòstic Curació
Eina Intuïció Probabilitat Certesa
Avaluació Acreditació professional
Procés Resultat
Qualitat PerformanceReliability
ConvenienceResponsiveness
AffordabilitySpeed
62
Nou model de “negoci”
63
Nou model de “negoci”
Medicina intuïtiva
Solution shop
DiagnòsticProbabilitat
Certesa
Value-added process
Medicina personalitzada
Medicina empírica/precisa
AdherènciaEstandarditzacióEquip interdisciplinar
Multidisciplinar
Agusti A, et al. Thorax 2013;68:687–690
Experiència del pacient
NEJM 2013;368:201-3
Outcome Measures Hierarchy
NEJM 2010;363:2477-81
Consum de recursos
Cartera de serveis innovadora
• Innovacions “extramurals”:– Consultes específiques (p. Ex. Consulta de valoració de la dispnea...)– Promoció d’activitats saludables (a la comunitat o entre grups de
pacients amb malalties respiratòries en fases més o menys avançades)– Suports telemàtics a altres institucions (atenció intermèdia...).
• Consultories “on-line”• Innovacions “intramurals”: “job-to-be-done”• Innovació formativa: simulacions, coaching• Terciarisme.
64
Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques
65
Haynes RB, Devereuax PJ, Guyatt GH. BMJ 2002;324:1350
Medicina precisa
Medicina personalitzada
Medicina personalitzada en el marc de les malalties cròniques
66
Prêt-à-porteramb “retocs”
Grups de pacients amb necessitats comunes
Clusters
67
L’hospital del futur
No a la “talla única”
Obert a la comunitat
Continuïtat assistencial
Servei 24h / 7 dies a la setmana.
Valoració global de les necessitats del pacient
Atenció als més vulnerables.
Flexible
Promou alternatives a l’ingrés
Paper dels professionals amb visió general
68
Funcions dels “especialistes” a la comunitat
Tres elements
69
Acute care hub
Clinical coordination
center“Hub & spoke”
Fast track
Ann Intern Med. 2012;157:448-449.
Recorregut
70
Canvis en la pràctica clínica
5 àmbits potencialment disruptius
Art o ciència
Conclusions (provisionals)
Per què ?
Health Affairs 2008;27:759–769
Sostenibilitat
Millorar la salut de la població
Millorar l’experiència al voltant de l’atenció rebuda
Salut
Cost
Cuidar
72
“Un mundo en estado gaseoso”
73
Muir Gray: Check-list
El focus prioritari és el valor El sistema per sobre de les institucions La xarxa per sobre de la jerarquia Els professionals no són els “principals” Cultura de canvi no de reorganització. Enfocats a les poblacions Compartir el nou llenguatge Evitar denominacions “antigues” No quedar-se en la visió: claredat del nou paradigma.
74
“Els metges (els professionals sanitaris / els especialistes) han de decidir si volen anar al seient del conductor o al seient de l’acompanyant”
76
Traducció de Salvador Oliva
Entra Hamlet (Claudi, el rei, està agenollat a la cambra)
HAMLETAra ho podria fer molt bé, ara que resa.Doncs ho faré…/…No. Espasa, al teu lloc!Espera una ocasió més terrorífica…
Acte 3r / Escena 3ª
The rest is silence
77
Ves a saber quin és el futur de l’atenció
especialitzada…. ...però està ben clar que “no fer res” és el
silenci.
La famosa frase “The rest is silence” pot tenir també el sentit: “El repòs és (el) silenci”…
Salvador Oliva