Dr. Manuel Ayala Tamés.

1. El autor de esta presentación, no tieneintereses con casas comerciales, nicompromisos pactados previamente para lapromoción de artículos, productos ó interesespersonales comerciales.

2. Las referencias permiten dar el crédito yaval correspondiente a los enunciados, y lasopiniones personales son debidamentemanifestadas durante la presentación.

Presentar casos clínicos relativos al diagnóstico y manejo de SINDROME PREMENSTRUAL.

Mencionar las características clínicas y su epidemiología.

Considerar los diferentes medios terapéuticos.

Emitir conclusiones accesibles a nuestro medio.

SINDROME PREMENSTRUAL :

es la recurrencia de sintomatología

premenstrual, de severidad variable, que interfiere con la vida normal de la mujer en época reproductiva.

Síndrome Disfórico Premenstrual.

Sintomatología Premenstrual.

Síndrome Premenstrual.

Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo.

Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc.; en la segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado.

FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.

Su colposcopía y Papanicolaou:

EndometriosisEnfermedad pélvica Inflamatoria crónica

SalpingitisSíndrome Premenstrual

VaginosisEsterilidad primaria

Otros

Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido.

Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante.

Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno.

Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.

Eco, Colposcopía y Papanicolaou:

Cervicitis erosivaVirus de Papiloma Humano cervical

Esterilidad primariaSíndrome Premenstrual

Cáncer de ovarioEndometriosis

Poliquistosis ováricaOtros.

Hipócrates (460-377 a.C.) describió el desarrollo de

manifestaciones premenstruales en la mujer que podrían llevarle hasta

tener tendencia a SUICIDIO.

• En 1931 a este conjunto de Síntomas le llama Frank: SINDROME DE TENSION PREMENSTRUAL.

• En 1995 Green y Dalton le llaman SINDROME PRE MENSTRUAL.

• En 1994 se le anexan los síntomas psicológicos y se considera llamarle SINDROME DISFORICO PREMENSTRUAL, para la codificación científica.

• En 1999 por consenso distinguen como otra patología diferente SDPM a el SPM y separan sus conceptos para las clasificaciones.

Realmente desconocida hasta el momento.

Teorías:• Hereditaria.

• Disregulación de serotonina.

• Se encuentra en aproximadamente el 85 % de las mujeres en edad reproductiva.

• El 5 a 10 % de quienes le padecen, llegan a tener casos graves cuyas manifestaciones pueden ser muy evidentes.

• *Por lo general indican CICLOS OVULATORIOS*

3–8%TDPM

13–26%SPM

Hasta 50–80%tienen Síntomas premenstruales

Todas las mujeres con

ciclos menstruales

S.P.M. Prevalencia por país.

Europa/Latinoamérica

Global Study of PMS/PMDD Prevalence by Bayer Schering Pharma AG, data on file

N = 4.085

TDPM 3 %

SPM 37 %

95%

94%

94%

95%

92%

94%

88%

92%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Francia

Alemania

Italia

España

Inglaterra

Hungría

Brasil

México 29%

25%

28%

29%

25%

37%

30%

43%

3,4%

1,9%

1,6%

1,4%

3,6%

1,0%

5,3%

5,6%

• Las mujeres que no ovulan no tienen el SPM.

• El SPM no ocurre durante la postmenopausia. Sin

embargo, los síntomas pueden empeorarse antes de la

menopausia.

• Los síntomas del SPM pueden ocurrir con algunas

formas de TRH que contienen progesterona.

• Una mujer con histerectomía pero con ovarios

intactos, puede ovular y tener el SPM.

ACOG Practice Bulletin 15. Washington, DC:

American College of Obstetricians and Gynecologists, April 2000.

Consideraciones interesantes

Los síntomas estan

ausentes una semana

despues de menstruación

en fase folicular

Los síntomas disminuye

una vez iniciada la

menstruación

Los síntomas se

presentan en la fase lutea

siempre

Se presenta en la mayoria de los ciclos

“ Es Síndrome Premenstrual probablemente es el resultado

de una compleja interacción entre los esteroides ováricos y los neurotrasmisores centrales”

N Engl J Med. 1998; 338: 256-257.

• Hay evidencia retrospectiva que la SEROTONINA participa aumentando la sintomatología del S.P.M.

• La Serotonina incrementa la síntesis de Alopregnenolona, y la sensibilidad a los esteroides.

• Los Inhibidores del Recambio Selectivo de Serotonina (SSRI), como la FLOUXETINA, son útiles en el tratamiento.

Un estudio preliminar sugiere que hay una variación en el receptor Alfa a los estrógenos de tipo familiar. Asociado a incremento del S.P.M.

Esto han destacado los autores mencionando que hay una “SUCEPTIBILIDAD GENETICA” que induce la DISREGULACION de los niveles normales de esteroides.

Huo et al. Biol Psychiatry. 2007: 62: 925-933

Presentación por al menos 3 ciclos consecutivos, y al menos 5 días antes de la menstruación de: sintomatología:

• Afectiva: Depresión, enojo, irritabilidad, ansiedad, confusión ó

aislamiento social.

• Somática: Sensibilidad mamaria, cefalea, distensión abdominal,

edema de extremidades.

Mortola JF. Am J Obstet Gynecol,

1989:1682-1687.

Ansiedad Depresión Irritabilidad Falta de concentración Humor variable Disturbios del sueño Dificultad para dormir Aumento de apetito Anhedonia (Nada da

placer)

Dolor muscular y de articulaciones

Sensibilidad mamaria Aumento de peso Inflamación

generalizada Antojos Cefalea

Síndrome Premenstrual

Sin Síndrome Premenstrual

• Enfermedades psiquiátricas.

• Tumoraciones ginecológicas.

• Enfermedades de tubo digestivo bajo.

• Enfermedades urinarias.

”Las manifestaciones no deben de estar asociadas a uso de alcohol, hormonas ó terapias farmacológicas de otros padecimientos”

MEDICO De Soporte:

Relajación

Meditación

Yoga

Terapia de grupo

Psicológico

QUIRURGICO

SSRI (*) Hormonales Ansiolíticos Ansiolíticos Analgésicos Diuréticos Clonidina Litio

SSRI = Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina

• Estudio multicentrico doble ciego de 1497 pacientes con administración de 1200 mgr diarios de calcio elemental.

• Calcio vía oral dos veces al día en (Tumbs) ó placebo; para casos de moderados a severos.

• Disminución de síntomas en 49 % en casos de calcio y solo 30 % en placebo después de 3 ciclos.

Thys-Jacobs et al. Am J Obstet Gynecol

1998;179:444-452

Aunque con limitaciones, el uso de 100 mgr por día del medicamento, se mostro comparativamente con placebo, ciertas ventajas.

Wyatt. B M J. 1999;318:1375-1381

Uso de 400 UI por día, durante fase luta contra uso de placebo.

Se mejoran los síntomas somáticos principalmente y la mastalgia.

No tiene efectos secundarios considerables y como “Antioxidante” es benéfica.

London RS et al. Efficacy of alfha-tocopherol in the

treatment of the premenstrual syndrome. J Reprod

Med 1987:31: 400-404 ( Nivel 1)

• Administración en forma de óxido de magnesio de 200 mgr diarios a 38 pacientes: Resultado mejoría de síntomas, sobretodo de disminuir retención de líquidos.

• Walker et al. J Womens Health 1998;7:1157-1165

• Estudio pequeño, doble ciegos, con administración intravenosa diaria. No demostró mejoría alguna.

• Khine et al. Biol Psychiatry 2006;59:327-333

*Los síntomas relacionados con depresion y ansiedad,en ningún estudio se modificaron.

• Diuréticos (Espironolactona): 100 mg/día, solo reduce síntomas somáticos.

• O’Brien. Treatment of premenstrual syndrome by spironolactone. Br J Obstet Gynaecol 1979;86:142-147 (Nivel I).

• Progesterona oral y vaginal: Solo disminuye sensibilidad mamaria y algunos síntomas psicológicos.

• Freeman et al. Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for premenstrual syndrome. JAMA 1990:264:349-353 (Nivel I).

• Usado por muchos años y sin evidencias de utilidad.

• No ha demostrado ninguna diferencia a comparación de placebo.

Ford O, Lethaby A, Mol B, Roberts H. Progesterone for premenstrual syndrome.

Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):CD003415.

Wyatt K, Dimmock P, Jones P, Obhrai M, O'Brien E. Efficacy of progesterone and progestins in management of premenstrual symptoms: a

systematic review.BMJ. 2001;323:776-780

• Los niveles de pregnenolona son mas altos en la enferma con S.P.M.

• Klatzkin et al. Psychoneuroendocrinology 2006;31:1208-1219

• Pueden interactuar con los receptores A de la GABA.

• Calogero et al. J Endocrinol 1998;158:121-125

CUIDADO

Las pacientes tratadas con SSRI’s tuvieron una mejoría 6.9 mayor que las de uso de placebo.

Las principales medicinas utilizadas como SSRI son Fluoxetina (Prozac°) y Sertralina (Artruline°).

Utilizarla durante todo el ciclo es mas efectivo que solo la segunda mitad.

La dosis depende de la respuesta (20 A 60 mg).

Lancet 2000, 356: 1131-1136

Danazol

Agonistas Gn-Rh.

Ooforectomía

Mejoría con ó sin síndrome disforico con uso de GnRh es evidente.• Freeman EW. Psychopharmacao Bull: 1997: 33: 303-309

La inducción de la ANOVULACION produce disminución de sintomatología en S.P.M.

• Acta Obstet Gynecol Scand. 1998: 67: 159-166

Tienen un alto costo económico y una influencia sobre la pérdida

de hueso en mujeres por lo general jóvenes.

Irreversible es el principal problema.

Puede ser motivo de “problemas legales”.

Drosperinora 3 mg / Etinilestradiol 0.03 mg ( Yasmin)

Comparado con otras píldoras, mejora disminuyen la sintomatología y molestias

referidas.

• Recomendar la limitación de alcohol, tabaco, cafeína, sal y azúcar refinada.

• Incremento de carbohidratos y proteínas.

• Evitar el sobrepeso.

• Considerar alimentos fraccionados.

Los estudios designados con pocas definiciones específicas, y resultados muy discutibles, nohan demostrado el beneficio de recomendaciones dietéticas como coadyuvantes en la mejoría de los síntomas de el S.P.M.

Benedich. J Am Coll Nutr. 2000; 12:3-12

La medicina de las “16 hierbas”, vendida por internet NO ha demostrado ningún beneficio en S.P.M., pero si ventas altas.

El estudio de la Hiperocum Perforatum (Verruga de San Juan), hecho en 19 pacientes carecía de un grupo control.

• Stevenson. Brit J Obstet Gynaecol. 2000: 107: 870-876.

El Kamisoyoshan (10 hierbas) en estudio doble ciego demostró beneficios y hay otros estudios en desarrollo.

Estudio doble-ciego, ramdomizado, en 170 pacientes, en Alemania, a 2 meses.

Demostró misma mejoría que con el uso de Fluoxetina.

Recomendado, falta dosis exacta y mas estudios.

Schellenberg et al. B M J. 2001: 322: 134-137

Atmaca et al. Hum Psychopharmacol.

2003: 18: 191-195

RESOLUCION

Femenina de 28 años, profesionista, soltera, anticoncepción con preservativo.

Dolor abdominal, ansiedad, estrés, inflamación abdominal, etc; segunda mitad de ciclo, acentuándose hasta antes del siguiente sangrado.

FSH 15 UI/l, Prolactina 18 ng %, progesterona 13 ng/ml, estradiol 130 pg/ml.

Su colposcopía y Papanicolaou:

EndometriosisEnfermedad pélvica Inflamatoria crónica

SalpingitisSíndrome Premenstrual

VaginosisEsterilidad primaria

Otros

Mujer de 39 años, casada por segunda vez; GI, A I (hace 15 años), inducido.

Dolor premenstrual y trans-menstrual progresivo e incapacitante.

Manejada por años con Gestrinona y Clomifeno.

Dos cirugías abdominales por dolor y apendicitis perforada.

Eco, Colposcopía y Papanicolaou:

Cervicitis erosivaVirus de Papiloma Humano cervical

Esterilidad primariaSíndrome Premenstrual

Cáncer de ovarioEndometriosis

Poliquistosis ováricaOtros.

• El diagnóstico de S.P.M. debe ser analizando retrospectivamente con su sintomatología repetitiva.

• Debe hacerse un diagnóstico diferencial y considerar “Estrés” y la historia familiar del padecimiento.

• Los SSRI (Fluoxetina y Sertralina): han demostrado buenos resultados.

• La progesterona NO ha demostrado utilidad.

• Ooforectomía y uso de GnRh han demostrado utilidad, pero tienen efectos secundarios importantes.

• Los ansiolíticos son útiles, pero no son de primera elección.

• Alimentos ricos en carbohidratos pueden ser indicaciones sugeridas al inicio de tratamiento, sobretodo disminuyes “ansias”.

• Suplementos de calcio, Mg, Vit E, Vit B 6, son útiles.• Anticonceptivos orales disminuyen sintomatología

importantemente.

• El tratamiento del soporte emocional es importante.

• Los ejercicios aeróbicos son recomendados.

• Los tratamientos deben ser individualizado acorde a la severidad de cada caso.

• La revaloración periódica sugiere una conducta personalizada.

El SDPM y EL SPM son motivos muy frecuentes de consulta repetitiva y de necesario manejo específico.

El diagnóstico diferencial y la evaluación personalizada y periódica son la base para su manejo exitoso.

La clínica, los evaluadores paraclínicos justificados y el manejo individualizado hacen mas factible control, mejoría y buen pronóstico.

El uso de medicamentos debe auxiliarse de medidas ocupacionales, sugerencias anticoncepcionales y valoración frecuente.

La drosperinona con etinilestradiol, y el uso del LNG intrauterino son muy buenas opciones de manejo.

El embarazo no cura estas enfermedades.

Dr. Manuel Ayala Tamés.

gineconferencias@gmail.com