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8/4/2019 TEC Y MAXILOFACIAL
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TEC y Trauma maxilofacialDr Milenko Slako Martnez
Becado Ciruga General
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Introduccin
500000 casos de TEC anual 10% mortalidad pre hospitalaria
80% leve 100000 casos de invalidez Meta principal
Oxigenacin Perfusin Hematoma
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Anatoma
Cuero Cabelludo Crneo
Bveda Base
Meninges Encfalo
Cerebro, cerebelo, tallo cerebral
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Anatoma
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Anatoma
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Tentorio Supratentorial
Infratentorial Incisura tentorial
Compresin del III par Dilatacin pupilar ipsilateral Parlisis OM compleja ( Desviacin abajo y
afuera )
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Fisiologa
Presin Intracraneana PIC Normal: 10 mmHg
Anormal: >20 mmHg Grave: > 40mmHgAfectada por distintas patologas
Doctrina Monro Kellie El volumen del contenido intracraneal debe
permanecer constante
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Doctrina Monro Kellie El volumen del contenido intracraneal debe
permanecer constante
v.intracranial (constant) = v.brain + v.CSF + v.blood + v.masslesin
Compensacin mediante movimiento de LCR o Sangre al canalespinal o vasos extracraneales
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Presin de Perfusin Cerebral
PPC = PAM PIC
PAM < 70 mmHg se asocian a pobreevolucin. En presencia de PIC elevadas, importante
mantener PAM normal. Prioridad en pacientes con TEC: mantenerPPC
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Mantener PPC reduce mortalidad en TEC grave PPC debe mantenerse entre 70 80
mmHg (reduccin 35% mortalidad en TECgrave) Mortalidad aumenta 20% por cada 10 mmHg
que disminuye PIC
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Flujo Sanguneo Cerebral
FSC Normal: 50 ml / 100 g cerebro/minuto. < 20 a 25 ml / 100 g: actividad EEG disminuye.
5 ml /100 g : muerte cerebral. Autorregulacin mantiene FSC con PAM entre 50 160 mmHg 160 mmHg, dilatacin pasiva de vasos cerebrales. Pacientes con TEC, autorregulacin alterada.Vulnerabilidad a dao isqumico
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Al agotarse los mecanismos deautorregulacin PIC Aumenta PPC se afecta en paciente hipotenso
Evacuar hematomas y mantener presin
arterial sistmica.
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Clasificacin
Mecanismo del trauma Penetrante
Arma de fuego Otras
CerradoAlta velocidad (automovilistico) Baja velocidad (cadas, contusiones)
Gravedad del dao
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Gravedad del dao Escala glasgow Leve: 15 14 Moderado: 9 13 Severo 3 8
Se calcula con la mejor respuesta motora.Valorarla en ambos lados.
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Morfologa de la lesin
Importancia de la TAC Fracturas de Crneo
Bveda Linear / EstrelladaAbierta / cerrada
Deprimida / no deprimida Base
Con / sin fuga LCR Con / sin parlisis VII par
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Para fracturas de la base: TAC Oseo Signos de sospecha Fractura representa alta energa
Mayor riesgo de lesin intracraneal
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Lesiones Intracraneanas
Focales Hematomas epidurales
Hematomas subdurales Contusin o hematoma cerebral
Difusas Concusin leve Concusin clsica Lesin axonal difusa
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Hematoma epidural
0,5% pacientes conTEC, 9% comatosos. Fuera la dura Biconvexo o lenticular Regin temporal o
temporoparietal Desgarro de arteria
menngea media Desgarro senos
venosos Intervalo lcido Tratamiento precoz:
Buen pronstico
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Hematoma Subdural
30% TEC graves Desgarro de vena
comunicante Cubren superficie
completa delhemisferio cerebral Dao cerebral
subyacente ms grave.
Requiere rpidaintervencinquirrgica.
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Contusin ohematomaintracerebralAfectan principalmente
lbulo frontal ytemporal.
Asociadasfrecuentemente ahematoma subdural
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Lesiones difusas
Ms comnAceleracin / desaceleracin Concusin leve
Conciencia preservada Puede existir confusin + amnesia Reversible, sin secuelas
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Concusin clsica Prdida de conciencia
Amnesia post TMT Sd post concusional
Alt memoria, mareo, anosmia, depresin
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Lesin axonal difusa Coma post traumtico prolongado (> 6 hrs)
Sin lesin con efecto masa Sin lesin isqumica Secuelas frecuentes
Disfuncin autonmica
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Manejo TEC leve
80% Concientes. Puede haber amnesia o historia de perdida
de conciencia
3% deterioro inesperado Idealmente, todo TEC debe tener TAC Si est despierto, alerta y asintomtico
Observacin por 12 24 hrs
18% pacientes con TEC leve con alteracin deconciencia o amnesia presentan anomalas en TAC 5% Requieren manejo quirrgico
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Rx crneo Lesiones penetrantes
Si no hay TAC RX craneo: Observar
Fracturas, posicin de glndula pineal, nivel HA enSPN, Neumoencfalo, fracturas faciales, cuerpoextrao.
Fr crneo 3% leves hasta 65 % graves
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Rx columna cervical Analgesia no narctico (paracetamol)
Nivel OH Egreso TAC Normal Observacin domiciliaria por 12 hrs
Observacin en hospital Si no hay TAC Sin acompaante confiable
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TEC moderado
10% Siguen ordenes sencillas Confusos, somnolientos Pueden existir signos neurolgicos focales 10 20% progresan a coma
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Obtener historia clnica Proteger Va area
Estabilizacin cardiopulmonar TAC Crneo
40% anormalidades 8% manejo quirrgico
Hospitalizacin, TAC control Si hay deterioro: Manejo como TEC grave
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TEC grave
30% hipoxmicos, 13% hipotensos. Hipotensin aumenta la mortalidad al
doble (27% a 60%)Vital la estabilizacin cardiopulmonar
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Va area y ventilacin Intubacin OT temprana
Ventilar con FiO2 100% Hiperventilacin cautelosa Mantener PCO2 25 35 mmHg
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Circulacin Hipotensin principalmente por prdida
sangunea evidente u ocultaAdministrar volumen
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Hallazgos pupilaresTamao pupilar Respuesta a la luz Interpretacin
Dilatacin unilateral Lenta o fija Compresin II par
Dilatacin Bilateral Lenta o fija Perfusin inadecuada.
Parlisis III parbilateral
Unilateralmentedilatada
Reaccin cruzada Lesin Nv ptico
Constriccin bilateral Difcil determinar Drogas, lesin pontica,metablica
Constriccin unilateral Preservada Lesin va simptica
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TAC Crneo
Cuero cabelludo: Edema o hematomasubgaleal.
Fracturas crneo Hematomas intracraneanos Desplazamiento lnea media
> 5 Mm.: Ciruga
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Manejo Mdico
Objetivo: Prevencin dao 2 en encfalo Lquidos parenterales:. Prevencin y correccin de
hiponatremia (Edema cerebral) Hiperventilacin: Solo como ltimo recurso en caso deHTEC Manitol: 20% 1g/Kg en bolo. Evitar en hipotensin.
Se puede asociar con furosemida 0.5 mg/K ev.
Esteroides: Sin evidencia de utilidad en TEC o HTEC Barbituricos: de segunda lnea para bajar la PICAnticonvulsivantes
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Manejo quirrgico
Heridas cuero cabelludo Fractura de crneo deprimida
Requiere elevacin quirrgica Lesiones intracraneanas con efecto masa
Trpanos de urgencia Paciente con compromiso vital No responde a manejo mdico
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Trauma maxilofacial
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3 millones de lesiones faciales enEstados Unidos
Asaltos Accidentes automovilsticos y laborales
El zigoma y la mandbula son los huesos
lo ms comnmente fracturados duranteasaltos
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Fuerzas de alto impacto y del bajo-impacto:
> O < 50 G. Fr. borde supraorbital, la mandbula y los
huesos frontales fuerza de alto impacto
zigoma y el hueso nasal. fuerza del bajo-impacto
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Obstruccin Va Area
Cada de lengua a orofaringe Restos dentarios Aparatos protsicos Retrusin 1/3 medio cara Fractura laringe Manejo
Aspirar y remocin cuerpo extrao TOT Cricotiroidostoma
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Hemorragia Orofacial
Asociada a lesiones por arma de fuego Lesin zona III del cuello Fractura nazal Manejo Urgencia
Taponamiento
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Otras Lesiones
10% Fr columna cervical TEC asociado 50%
Lesiones de base de crneo Fr etmoides, esfenoides, temporal. Signos clnicos de lesin base de crneo
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Heridas de la cara
Algunas Particularidades:Abundante irrigacin
Factor tiempo Se puede diferir cierre Desbridamiento mnimo (conservacin
tejidos injuriados)
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Condiciones particulares
Heridas del borde libre de lo labiosAlinear borde mucocutneo
Herida borde libre palpebral y ngulointerno del ojo Descartar lesin va lagrimal
CejasAfrontamiento prolijo de lmite cutneo y
piloso
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Orejas o Nariz Suturar cartlago
Heridas profundas de lengua Sutura en 2 planos Heridas preauriculares y mejillas
Ojo lesin Nv facial, Cdto stenon o Cdtoparotdeo
Reparacin antes de 72 hrs
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Clasificacin Fracturas 1/3medio Nasal Maxilar (Le Fort I,II,III) Malar Orbitaria Nasoetmoidal
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Fracturas 1/3 Medio de la Cara
Examen fsico dificultado por el edema Palpacin bimanual
Reborde orbitario, pirmide nasal, arcocigomtico. Bsqueda de irregularidades y puntos
dolorosos.
Exmen Endobucal Equimosis, maloclusin, inestabilidad
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Alteracin sensitiva Trigmino Nv suborbitario
Fr desplazadas del Malar, lesiones pisoorbitario, Le Fort II
Exmen Ocular
Agudeza, diplopia, exoftalmo
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Estudio Radiolgico
Tcnicas anteroposteriores Cadwell y Waters
Laterales y verticales TAC
Principalmente lesin nasoetmoidal y rbita
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Fracturas nasales
Ms frecuente
Edema y dolor
Crepito y movilidad nasal
Epistaxis, deformidad nasal
Reduccin cerrada
Desplazamiento evidente: Inmediata
Desplazamiento Mnimo: Diferida
Taponamiento nasal anterior
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Le Fort I Discurre inmediatamente sobre los pices
dentarios. Incluye ambas apfisis pterigoides
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Hallazgos Movilidad maxila con estabilidad de pirmide nasal Oclusin dentaria alterada Epistaxis
Rx Waters Tac
Taponamiento nasal Profilaxis ATB TTO ortopdico: Fijacin Intermaxilar
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Le Fort II
Incluye maxila y huesos propios de lanariz
Rasgo Huesos nasales, pared medial de la rbita. Reborde infraorbitario
Pared anterior seno maxilar
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Hallazgos Movilidad en bloque de maxila y huesos propio.Aplanamiento dorso nasal Oclusin dentaria alterada Licuorrea
Rx Waters + Rx rbita y huesos propios nasal.
TAC Reduccin abierta + Fijacin rgida interna
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Le Fort III
Disyuncin crneo facial Separa maxila, huesos nasales, etmoides, vmer
y malares de base del crneo. Hallazgos
Movilidad bloque de la maxila, malar y huesos propiosnasal.
Aplanamiento y elongacin 1/3 medio cara Maloclusin Obstruccin VA
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Rx waters: Separacin sutura frontomalar
Opacificacin seno maxilar y etmoidal TAC Manejar posible obstruccin VA
Reduccin abierta + Fijacin rgida interna
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Fractura malar
Fractura simple Depresin preauricular Limitacin abertura bucal
Fractura Trpode Distasis en sutura frontomalar Equmosis periorbitaria y subconjuntival Depresin del pmulo Edema palpebralAnestesia suborbitaria Diplopia, enoftalmo
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Rx Waters Ensanchamiento sutura frontomalar
Dstasis sea del reborde infraorbitario Seno maxilar: velado
Descartar lesin ocular
Reduccin y fijacin rgida
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Fractura de Orbita
Compromete variedad de huesos Malar, maxilar, etmoides, palatino
Fractura blowout Piso de rbita + herniacin tejido periocular
Equmosis y edema periocular Restriccin movilidad ocular Diplopia Enoftalmo, anestesia suborbitaria
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Rx Waters y Orbita No muy til
TAC Confirmar indemnidad del globo ocular Exploracin y reconstruccin
Diplopia persistente, Enoftalmo cosmticamente inaceptable.
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Fractura 1/3 Inferior
Mandbula Sntomas
Dolor, trismus, disfagia, anestesialabiomentoniana, equmosis perimandibular Equimosis mucosa sublingual
Palpacin Dolor, irregularidades Movilidad anormal
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Proyeccin AP, laterales y oblicuas Fr paramediana bilateral, inestables y
desplazadas Inmovilizacin precoz
Tratamiento ortopdico Bloqueo intermaxilar por 4 semanas