Tema 29.-EndometriosisTema 29.-Endometriosis

Presencia de tejido endometrial funcionante

(glandulas y estroma), en una localización

distinta de la cavidad uterina

Presencia de tejido endometrial funcionante

(glandulas y estroma), en una localización

distinta de la cavidad uterina

Presencia de estructuras epiteliales fuera de la cavidad uterina

Dichas estructuras correspondan a glándulas y estroma

Que esta invasión sea claramente de naturaleza benigna

5-10% de la población en edad reproductiva

3-10 veces mas frecuente en mujeres con familiares de primer grado afectas, Malformaciones obstructivas del tracto genital, Nuliparidad e infertilidad

20-50 % de mujeres que se someten a una laparoscopia por infertilidad o dolor pélvico crónico

Teoría implantativa (Sampson). Teoría de la menstruación retrógrada.

Teoría metaplasia celómica (Meyer). Desarrollo de endometrio a partir del epitelio celómico.

Metastásica vascular o linfática (Halban)

Teoría embrionaria. A partir de células embrionarias residuales de origen Müleriano, que darían origen al tejido endometriósico

Etiopatogeniaa

Menstruación retrógrada (Sampson, 1927). El implante endometriósico requiere 5 pasos:

Adhesión Invasión Reclutamiento Angiogénesis Proliferación

Halme, demuestra la existencia de sangre en liquido peritoneal del 90% mujeres con trompas sanas durante menstruación.

Keetel consigue cultivar células endometriales provenientes del

flujo menstrual y líquido peritoneal obtenido por laparoscopia.

Scout, Te Linde, D´Hooghe se probó la implantación y el desarrollo de lesiones endometriosicas.

Etiopatogenia

FACTORES INMUNOLÓGICOS

Aumento secreción citoquinas. El Factor de necrosis tumoral (TNF), facilita la implantación pélvica de células endometriales, aumentando la adherencia de celulas estromales al peritoneo.

Aumento de la actividad de macrófagos peritoneales.

Reducción motilidad espermática

Aumento fagocitosis espermática

Interferencia mecanismos fertilización óvulo

Etiopatogenia

◦Enfermedad pélvica

Endometriosis externa

Adenomiosis

◦Enfermedad extrapélvica

Gastrointestinal

Urinaria

Torácica

Pulmonar

Otras

Se ha encontrado frecuentemente en piezas de histerectomía realizadas por otra causa (10-40 %)

ENDOMETRIOSIS INTERNA. ADENOMIOSIS

Presencia de focos de endometrio (glándulas y estroma) en el espesor miometrial.

CLINICACLINICA

Asintomática (20-25%)

Dolor Alteración de la función reproductiva

Alteraciones anatómicas Alteraciones funcionales

◦ Disminución reserva ovárica◦ Disminución calidad ovocitaria◦ Disminución calidad del embrión

◦ Líquido peritoneal con concentraciones citoquinas, factores crecimiento y macrófagos activados se correlaciona con severidad enfermedad

◦Dolor menstruacion (dismenorrea)◦Disquecia (dolor defecación)◦Disuria (Dolor micción)◦Molestias lumbares o abdominales◦Dolor pélvico crónico (no cíclico y durante

al menos 6 meses)

◦Otros: hematuria, disnea cíclica ….

Dolor a la movilización uterina y ovárica

Sensibilidad aumentada de los ligamentos uterosacros

Retroversión uterina Movilidad disminuida del útero y/o anexos

Nódulos palpables uterosacros y/o masas anexiales).

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Tacto vagino-abdominal

Útero: Tamaño, forma, movilidad y sensibilidad

Ligamentos uterosacros

Anexos: Tamaño, movilidad y sensibilidad

Tacto rectal Tacto vagino-rectal

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Tabique Recto-Vaginal

Técnicas de imagen

Ecografía transvaginal RNM TAC

ECOGRAFIA

Desde el punto de vista ecográfico debe hacerse el diagnóstico diferencial con quistes hemorrágicos, cuerpo amarillo, abcesos pélvicos, teratomas quisticos benignos …

RESONANCIA MAGNÉTICA

Permite diagnosticar nódulos endometriósicos de pequeño tamaño.

Marcadores serológicos: Ca 125: Marcador derivado epitelio celomico. Baja sensibilidad / especificidad. Util para control respuesta a tratamientos. Elevado estadíos avanzados en 85 % casos.

Laparoscopia y biopsia dirigida

Ecografia vaginal:

Formaciones lacunares en el espesor miometrialHisterosalpingografia: diverticulos

intramiometriales

Histeroscopia:

Criptas glandulares profundas en primera mitad ciclo

Nódulos azulados submucosos

Hipervascularización mucosaExamen Anatomopatológico del utero:

Diagnóstico de certeza

Tratamiento

4 OBJETIVOS

◦ Suprimir los síntomas (dolor pélvico)◦ Restaurar la fertilidad◦ Eliminar las lesiones endometriósicas◦ Evitar la progresión de la enfermedad

No existe en el momento actual ningún tratamiento que por si solo sea capaz de cumplir estas condiciones.

Tratamiento de la endometriosis en si misma

◦ Regresar implantes

◦ Frenar progresión de la enfermedad Tratamiento del dolor

◦ Tto médico/Tto quirúrgico Tratamiento de la esterilidad

◦ Tratamiento médico/Tto quirúrgico

◦ Técnicas de reproducción asistida

Tratamiento endometriosisTratamiento endometriosisen si mismaen si misma

Historicamente ha sido considerada un proceso endocrinológico ya que su crecimiento y expansión pueden interferirse mediante hormonas. Sin embargo, la endometriosis NO ES UNA ENFERMEDAD ENDOCRINOLOGICA, ya que no puede inducirse ni curarse con hormonas. Su etiopatogenia es seguramente MULTIFACTORIAL

Ha sido tratada con: estrógenos, metiltestosterona, estroprogestágenos, gestágenos, Danazol, gestrinona y Análogos de la GNRH, solos o combinados con bifosfonatos o tibolona). Más recientemente, con antiprogestágenos, Tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa o inmunomoduladores.

Lo único que han conseguido estos tratamientos hasta la fecha es FRENAR DE MANERA TRANSITORIA LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD.

Tratamiento del dolor Tratamiento del dolor en la endometriosisen la endometriosis

Tratamiento MEDICO Tratamiento MEDICO del dolor del dolor

en la endometriosisen la endometriosis AINEs Estroprogestágenos (AO) Danazol Progestagenos y Antiprogestagenos Análogos GNRH DIU LNG Inhibidores de la aromatasa (Anastrazole)

Son la primera línea de tratamiento en DISMENORREA y DOLOR PELVICO (Cochrane Review 2007).

(2010)

(Vercellini, 1993)

CONCLUSIONESNo hay evidencia de que los AINES (Naproxeno), sean eficaces en el tratamiento del dolor pelvico crónico provocado por la endometriosis.

Considerados por muchos autores como la primera línea en el tratamiento de la endometriosis.Hechos que justifican la menor eficacia:

Ensayos recientes usan los ttos con AO de forma cíclica. Parece lógico pensar que administrados de forma continua para evitar la menstruación retrógrada, podrían dar mejores resultados.Los R de progesterona en el tejido endometrial ectópico son escasos o nulos, el resultado dependera de las dosis de E2 y no de P2.

Es un esteroide sintético que deriva de la etiniltestosterona con propiedades antiestrogénicas y débilmente androgénicas

CONCLUSIONESEl Danazol es eficaz en el tratamiento del dolor provocado por la endometriosis, sin embargo su uso esta limitado por los efectos androgenicos que produce.

Estudios: 13 en total (se han añadido 6 desde la última revisión) Tratamientos: Progestagenos (AMP, Dydrogesterona) y Antiprogestágenos: Gestrinona

(derivado nor-testosterona que compite R de P2). Resultados:

◦ Progestágenos: El AMP, en dosis continua, fue más eficaz en reducir los síntomas incluso tras 12 meses de seguimiento. Más casos de acné y edema. La dihidroP2 NO demostró mayor eficacia que el placebo. La administración depot no demuestra mas eficacia y presenta más efectos secundarios.

◦ Antiprogestagenos: No hay evidencia de que superen al Danazol o a los Analogos en el tratamiento del dolor asociado a la endometriosis

Conclusiones◦ Solo hay limitada evidencia del uso de progestágenos y anti progestágenos para el tratamiento del

dolor asociado a la endometriosis.

Mecanismo: decidualización y aciclismo del tejido endometrial y endometriósico.

Es eficaz durante 5 años. La tasa de disolución in vivo es de 20 mg de

levonorgestrel/24h inicialmente reduciéndose a aproximadamente 11mg/24h tras 5 años.

Uso postquirurgico (Vercellini, 2003).

DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOSDos ensayos controlados, aleatorios y prospectivos que compararon DIU de LNG postcirugía frente a placebo. Un estudio fue excluido (Petta, 2005) el restante fue de 40 mujeres (Vercellini, 2003)

DESCRIPCION DE LOS ESTUDIOSDos ensayos controlados, aleatorios y prospectivos que compararon DIU de LNG postcirugía frente a placebo. Un estudio fue excluido (Petta, 2005) el restante fue de 40 mujeres (Vercellini, 2003)

CONCLUSIONESLa inserción de un DIU de LNG postquirúrgica es eficaz, segura y conveniente como tratamiento coadyuvante para la reducción del riesgo de recurrencia del dolorSe necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados.

CONCLUSIONESLa inserción de un DIU de LNG postquirúrgica es eficaz, segura y conveniente como tratamiento coadyuvante para la reducción del riesgo de recurrencia del dolorSe necesitan estudios adicionales para confirmar estos resultados.

Levonorgestrel-releasing intrauterine device (LNG-IUD) forsymptomatic endometriosis following surgery (Review) 2010

Disminuyen la secreción FSH y LH (hipogonadismo hipogonadotropo)

Su uso durante 3-6 meses no ha demostrado diferencias en la recurrencia de dolor pélvico crónico

Su uso durante más de 6 meses supone una disminución de la DMO.

Solución: AddBack therapy. (administrarlo con estrogenos)

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicodel dolordel dolor

1 solo estudio aleatorizado: 74 pacientes estadíos I, II, III sometidas a

ablación implantes con laser, lisis adherencial y LUNA (laparoscopic uterine nerve ablation: Ablación de las fibras sensitivas parasimpáticas que van al cervix y de las fibras simpáticas que van al cuerpo uterino).

- Mejoría 62,5% en pacientes tratadas- Mejoría 22,6% en pacientes NO tratadas

Metodologicamente el problema es que combina diferentes medidas terapeúticas,por lo que no sabemos el valor individual de cada procedimiento.

Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P, Prospective randomized double-blind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril, 1994; 64:696-700.

Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P, Prospective randomized double-blind controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril, 1994; 64:696-700.

Metanálisis de la Cochrane de dos estudios de 51 y 81 pacientes que analizan el valor de la LUNA en el tratamiento del dolor en la endometriosis

CONCLUSION: Los procedimientos de denervación complementaria a la cirugía complementaria a la cirugía de la endometriosis , no pueden recomendarse en base a la evidencia disponible actualmente.

2 estudios, en ninguno se demuestra su eficacia.

La cirugía radical en pacientes con dolor pélvico crónico es un tema controvertido, sin embargo los resultados de estudios de cohortes parecen satisfactorios independientemente de la causa que motivó la intervención.La HISTERECTOMÍA ha de ser una alternativa cuando a pesar del tto médico , los síntomas no mejoran.

Único estudio de cohortes de 138 mujeres. La conservación de los ovarios supone un 60% de recurrencia de los síntomas y un 30% posibilidades de cirugía adicional.

La THS en mujeres con HTA + 2A, supone un 15% recidiva de los síntomas, por lo que se aconseja asociar progesterona.

Tratamiento de la esterilidad Tratamiento de la esterilidad en la endometriosisen la endometriosis

Tratamiento médicoTratamiento médicode la esterilidadde la esterilidad

NO hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad

Comparando el tratamiento médico con placebo, se obtienen Odds ratio para gestación de 0,85%

En endometriosis leve, la supresión de la función ovárica no es efectiva para mejorar la fertilidad y no debería ofrecerse como única indicación.

En endometriosis severa no hay evidencia de su efectividad

CONCLUSION: El tto hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis en comparación con el tratamiento expectante. Además retrasa la gestación durante el periodo en que la mujer está siendo tratada.

CONCLUSION: El tto hormonal no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis en comparación con el tratamiento expectante. Además retrasa la gestación durante el periodo en que la mujer está siendo tratada.

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicode la endometriosis de la endometriosis

asociado a la esterilidadasociado a la esterilidad

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgicode la esterilidadde la esterilidad

• GRUPO CANADIENSE (Estudio endocan). 341 pacientes tratadas mediante laparoscopia con estadios I / II de la enfermedad y seguidas durante 36 semanas tras el procedimiento. La tasa de embarazo fue del 30,7% en el grupo tratado, frente al 17,7% en el grupo no tratado.

• GRUPO ITALIANO para el estudio de la endometriosis.101 pacientes con endometriosis estadio I / II seguidas durante 52 semanas tras la realización de la laparoscopia. Indice de gestaciones de 20% en el grupo tratado y 22% en el grupo control.

CONCLUSIONES (metanalisis que incluye ambos estudios)La evidencia disponible en el momento actual señala un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es probable que dicho efecto sea reducido.El hecho de que por cada embarazo adicional que se logra haya que tratar quirurgicamente 7-8 pacientes puede resultar poco aceptable

CONCLUSIONES (metanalisis que incluye ambos estudios)La evidencia disponible en el momento actual señala un efecto beneficioso del tratamiento, si bien es probable que dicho efecto sea reducido.El hecho de que por cada embarazo adicional que se logra haya que tratar quirurgicamente 7-8 pacientes puede resultar poco aceptable

Endometriosis quística de ovario: debe evaluarse en cada caso el riesgo/beneficio de la quistectomía:

• La quistectomía de endometriomas mayores de 4 cm aumenta la tasa de embarazo espontáneo en mujeres subfértiles, aunque no mejora las posibilidades de embarazo con TRA (NE: Ib-A).

No se recomienda realizar quistectomía en cualquier mujer que precise FIV con endometrioma asintomático y que no sea de tamaño mayor de 4 cm.

La quistectomía laparoscópica de los endometriomas mayores de 4 cm mejora la

fecundidad en mayor medida que el drenaje y coagulación (NE: Ia-A).

Por otro lado, existe un riesgo de reducción de la función ovárica en toda cirugía

del endometrioma ovárico, por lo que la exéresis de la cápsula debe realizarse de

forma cuidadosa.

Reproducción asistidaReproducción asistida

Técnicas de Técnicas de reproducción asistidareproducción asistidaHay evidencia de que la Inseminación intrauterina tras estimulación ovárica, es una terapéutica eficaz.

La FIV es de valor terapeútico en mujeres con endometriosis avanzada. Está por ver su papel en estadíos iniciales. Puede que la estimulación ovárica con GN, asi como la supresión hipofisaria con Análogos de la GNRH, en protocolo largo, puedan actuar de forma beneficiosa sobre el proceso reproductivo.

CONCLUSIONES

1. La endometriosis es una enfermedad crónica que representa un grave problema de salud pública.

2. Su tratamiento se enfoca en la resolución de dos de sus principales síntomas : El dolor y la esterilidad.

3. Estudios clínicos han mostrado la eficacia del tratamiento médico del dolor asociado a la endometriosis.

4. El tratamiento médico no mejora en absoluto la fertilidad de la mujer estéril con endometriosis y además retrasa la gestación.

5. No existe una evidencia clara de que el tratamiento quirúrgico, en términos de adhesiolisis o enucleación de endometriomas sea eficaz en el tratamiento del dolor. La LUNA o neurectomía presacra no parecen mostrar ninguna ventaja. La histerectomía puede ser una alternativa en casos resistentes al tto médico, si no existe deseo genésico.

6. Las ventajas del uso combinado de tto mco y qco son inciertas,.

7. La cirugía muestra mejoria en la fertilidad en cuanto a las tasas de embarazo en endometriosis leves. No existe evidencia de su efecto en endometriosis profunda.