Guía de Bolsillo para Trastorno por Estrés Postraumático: Acompaña

a la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Estrés Postraumático (2010)

del Departamento de Atención a Veteranos (VA) y el Departamento de Defensa (DoD)

Resultados esperados del uso de la Guía:• Mejoría en síntomas, calidad de vida, y funcionamiento social y ocupacional de

aquellos con Estrés postraumático y TEPT.• Mejoría en el compromiso y satisfacción del paciente• Mejoría en condiciones concomitantes• Reducción en morbimortalidad

Panorama General

ANTECEDENTES

• Desarrollado por la Administración de Salud para Veteranos (VHA) y el Departamento de Defensa en conformidad con las directivas del Departamento de Atención a los Veteranos 2010• Recomendaciones resultado de esfuerzos de un grupo de trabajo de expertos de

atención primaria, salud mental y otras disciplinas • Metodología: identificación de preguntas clave y revisión de la literatura

determinando efectividad, eficacia, beneficio y satisfacción de los distintos tratamientos – Grado de evidencia que soporta cada recomendación

Panorama General

Guía de Práctica Clínica para el Manejo del Estrés Postraumático VA/DoD (Departamento de Atención a Veteranos y Departamento de Defensa)

Acerca de esta Guía par TEPT:• Proporciona a los proveedores de salud una rápida y útil herramienta para el

tratar a los pacientes con TEPT y condiciones relacionadas• Derivada directamente de la GPC para TEPT del Departamento de Defensa y del

Departamento de Atención a Veteranos• Producida en el 2011

Panorama General

METAS de la GPC VA/DoD y la Guía de Bolsillo para TEPT:• Mejora en la identificación de pacientes con condiciones dentro del espectro de

Estrés postraumático: Reacción a estrés agudo (ASR), Trastorno por estrés agudo (ASD), Combate y Reacción Operacional al Estrés (COSR), Trastorno de Estrés Postraumático agudo y crónico (PTSD)• Promover el tratamiento temprano, apego y retención de pacientes con TEPT y

condiciones relacionadas

Panorama General

Público objetivo y Población de pacientes:• Profesionales de la salud que proporcionan o dirigen servicios de tratamiento de

pacientes adultos con TEPT y condiciones relacionadas

Panorama General

TABLAS en la Guía de Bolsillo:

Panorama General - ESTRUCTURA

Tab 2 Evaluación inicial y Triage

Tab 3 Reacción a Estrés Agudo: 0-4 días

Tab 4 Combate y Reacción Operacional al Estrés: 0-4 días

Tab 5 Valoración y Diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático: › 2-30 días

Tab 6 Valoración y Diagnóstico de Trastorno de Estrés Postraumático: › 1 mes

Tab 7 Manejo del Trastorno de Estrés Postraumático: › 1 mes

Tab 8 Tablas de Medicamentos

Tab 9 Herramientas y Recursos Adicionales

Panorama General - ESTRUCTURA

• Fuerte recomendación de que los clínicos proporcionen la intervención. Beneficios sustancialmente mayores a los riesgos. A

• Recomendación de que los clínicos proporcionen la intervención. Al menos suficiente evidencia de que la intervención mejora los resultados en salud. Beneficio sobre riesgo.B

• Al menos evidencia suficiente de que la intervención puede mejorar los resultados en salud. Riesgo/ beneficio es similar como para justificar una recomendación general.C

• Evidencia suficiente de que la intervención no es efectiva o que los riesgos superan a los beneficios.D

• La evidencia es insuficiente para recomendar en favor o en contra de proporcionar la intervención. El balance entre riesgo y beneficio no puede ser determinar.I

FUERZA DE RECOMENDACIÓN

EVALUACIÓN INICIAL Y TRIAGE

Persona expuesta al trauma

Búsqueda de síntomas de TEPT

Ir a Tabs 6 y 7Valoración y Manejo

Rxn a Estrés agudo o Combate/Rxn operacional al estrés (‹4 días).

Malestar o discapacidad funcional significativa

TEPT-Agudo (‹3 meses)

-Crónico (› 3 meses)TEPT con trastornos concomitantes

Ir a Tabs 3-5

Educación acerca de cuidados adicionales de ser necesario.

Proporcionar información de contacto

El trauma se relaciona a los síntomas presentes?

ASD (Trastorno por estrés agudo se define clínicamente por

síntomas significativos ›2 días, pero ‹de un mes después de la

exposición a un trauma

Estrés Postraumático es el término usado para definir el espectro de condiciones que incluyen: Reacción a estrés agudo (ASR), Trastorno por estrés agudo (ASD), Combate y Reacción Operacional al Estrés (COSR) y Trastorno de Estrés Postraumático agudo y crónico (PTSD).

Evaluación Inicial y Triage

PASOB:

Prevención Secundaria

PASO A:Prevención Primaria

CONCEPTOS BÁSICOS DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:Espectro -EPTDefinición de Trauma

Conceptos Básicos del Espectro de Estrés Postraumático:• Cada condición en el espectro de Estrés Postraumático es clasificado acorde a la duración del

síntoma o estresor (p. ejemplo. combate=)

Evaluación Inicial y Triage

Espectro de EPT por duración de síntomas

‹4 días

Trastorno por

Estrés Agudo

TEPT Agudo

TEPT Crónico

1 mes 3 meses

ASR/COSR

TRAUMA es definido en la GPC como:• Experiencia personal directa de un evento que involucra muerte real o amenaza de muerte, de serio

daño, u otra amenaza a la integridad física

• Presenciar un evento que involucra muerte, lesión o amenaza a la integridad física de otra persona

• Conocer acerca de una muerte inesperada, o un serio daño o amenaza de lesión o muerte, experimentada por un familiar u otra persona cercana

Evaluación Inicial y Triage

TRAUMA:• Acorde al DSM IV TR la respuesta de la persona al evento debe involucrar miedo intenso,

impotencia u horror.

• De cualquier manera, hay evidencia de que el personal militar no siempre responde in la misma manera que las víctimas civiles de eventos traumáticos.

Evaluación Inicial y Triage

• Prevención primaria implica esfuerzos para reducir el riesgo y a mejoría/aumento de factores protectores antes de las experiencias individuales de trauma, o después de un trauma y antes del inicio de síntomas, con el fin de prevenir el desarrollo del trastorno

• En ocupaciones de alto riesgo, en las cuales la probabilidad de exposición a un trauma es moderada o alta (miembros del ejército, personal de seguridad, bomberos y médicos o personal de servicios de emergencia), los esfuerzos deben encargarse de incrementar la resiliencia psicológica de los trabajadores a los efectos negativos del trauma

Paso A: Prevención Primaria

Evaluación Inicial y Triage

Paso A: Prevención Primaria

Evaluación Inicial y Triage

Fomentan la Resiliencia en Individuos con Alto Riesgo

La resiliencia puede ser fortalecida a través de:- Entrenamiento realista, relacionado a las obligaciones (ejercicios con fuego real,

entrenamiento de supervivencia y captura)- Entrenamiento de habilidades de afrontamiento (relajación, replanteamiento cognitivo y

resolución de problemas)- Buen ambiente laboral (comunicación abierta en el equipo, y apoyo entre compañeros)- Creencias adaptativas del rol de trabajo y las experiencias traumáticas (confianza en el

liderazgo y expectativas reales del ambiente de trabajo)- Programas del manejo de estrés específicos del lugar de trabajo (guías espirituales y

profesionales de salud mental)

Población en Riesgo de desarrollar TEPT: Personas expuestas a trauma deben ser valoradas por el tipo, frecuencia, naturaleza y severidad del trauma.• La valoración debe incluir un amplio rango de exposiciones potenciales a trauma en adición al

índice de trauma

• Instrumentos de valoración de exposición al trauma deben apoyar en la valoración de la naturaleza y severidad de la exposición

• Valoración de la presencia de apoyo social y estresores en curso es importante

Paso A: Prevención Primaria

Evaluación Inicial y Triage

Involucra la identificación más temprana posible de síntomas, educación y manejo sintomático temprano, de tal manera que las secuelas adversas sean reducidas o evitadas

Todos los pacientes nuevos deben ser valorados inicialmente en busca de síntomas de TEPT, y luego, de manera anual, o más frecuentemente si clínicamente lleva a una sospecha de reciente exposición al trauma (desastre) o historia de TEPT usando herramientas validadas:

• Tamizaje de TEPT en atención Primaria (PC-PTSD)

• Tamizaje Breve TEPT

• Escala Corta de Tamizaje para TEPT DSM IV

• Listado de TEPT (PCL)

Paso B: Prevención Secundaria Evaluación Inicial y Triage

• Sobrevivientes o respondedores quienes muestres síntomas de angustia o conducta alterada deben ser educados para entender que sus reacciones son comunes, respuestas normales a eventos extremos

• Individuos que experimentan reacciones de estrés agudo frecuentemente interpretan sus reacciones como signos de “debilidad personal”, o evidencia de estar “enloqueciendo”. Estas creencias pueden aumentar la angustia y desmoralización

• Influencia negativa por la actitud punitiva de aquéllos que no presentan angustia, ante aquéllos que si presentan síntomas

Paso B: Prevención Secundaria Evaluación Inicial y Triage

• Educación previa y posterior al trauma debe incluir ayuda de las personas asintomáticas para entender que las reacciones de estrés agudo de otros son comunes, probablemente transitorias; y no indican falla, debilidad, trastorno mental o problemas de salud.

• Educación sobre los síntomas del espectro, problemas de conducta con familiares y amigos, problemas ocupacionales y el impacto potencial en el abuso de sustancias como alcohol

• Incluir información sobre las expectativas de control y/o recuperación

• Proporcionar información de contacto por si los síntomas aparecen tardíamente

• Valoración de rutina o psicoterapia formal en individuos asintomáticos no es benéfica, y puede ser dañina

RecomendacionesEvaluación Inicial y Triage

Signos y Síntomas Comunes que Acompañan la Exposición a un TraumaFÍSICOS MENTALES/COGNITIVOS EMOCIONALES CONDUCTUALES

Escalofríos Culpar a alguien Agitación Incremento en el consumo de alcohol

Dificultad para respirar Cambios en estado de alerta Ansiedad Actos antisociales

Mareo Confusión Aprehensión Cambio en actividades

Elevación de la TA Hipervigilancia Negación Cambio en comunicación

Desmayos Variaciones en la conciencia del medio externo Depresión Cambio en el funcionamiento sexual

Fatiga Imágenes intrusivas Shock emocional Cambio en patrón del lenguaje

Rechinar los dientes Problemas de memoria Miedo Arranques emocionales

Cefalea Pesadillas Sensación de agobio Dificultades para descansar

Temblor muscular Pensamiento abstracto pobre Aflicción Cambios en el apetito

Nausea Atención pobre Culpa Deambular de un lado a otro

Dolor Pobre concentración Respuesta emocional inapropiada Reflejo de sobresalto aumentado

Diaforesis Pobreza en la toma de decisiones Irritabilidad Suspicacia

Taquicardia Pobreza en la solución de problemas Perdida del control emocional Retraimiento social

Tics

Debilidad

PASO B:

Asegurar que las Necesidades Básicas sean Cubiertas

PASO A:Valorar Reacción a Estrés Agudo en Apariencia general y Conducta

REACCION A ESTRÉS AGUDO: 0-4 DÍAS

• La reacción a estrés agudo es una condición transitoria que frecuentemente se desarrolla dentro 0 a 4 días tras la exposición a un evento traumático• El inicio de al menos algunos signos y síntomas puede ser simultáneo con el

trauma mismo, aparecer dentro de minutos tras el evento traumático, o seguir a este tras un intervalo de horas a días• En la mayoría de los casos los síntomas desaparecerán en unos días

Paso A: Valoración de Apariencia General y Conducta

Reacción a Estrés Agudo

Identificar

• Individuos envueltos en un evento traumático que exhiben las siguientes respuestas, deben se valorados en busca de Reacción a Estrés Agudo:

• Física (cansancio, hiperalerta, síntomas somáticos)• Emocional (ansiedad, depresión, culpa, desesperanza)• Cognitiva (síntomas amnésicos/disociativos, hipervigilancia, re-experiencia)• Conductual (evitación, uso de sustancias problemático)

Evaluar

• Conducir una valoración exhaustiva de los síntomas que incluye:• Detalles sobre el tiempo de inicio• Frecuencia y curso• Severidad y nivel de angustia• Deterioro funcional• Capacidad para realizar actividades de rutina

Paso A: Valoración de Apariencia General y Conducta

Reacción a Estrés Agudo

Proteger

• Abordar los problemas médicos y de conducta agudos con el fin de preservar la vida u evitar daño posterior –Proporcionar cuidado médico/quirúrgico adecuado –Valorar el peligro de autolesión o daño a otros (conducta suicida u homicida)

• Organizar un ambiente seguro, privado y confortable para la continuación de la evaluación• Seguir los mandatos legales• Considerar intervenciones para afianzar la seguridad • Educar y “normalizar” las reacciones psicológicas observadas a la cadena de comando• Pasar al siguiente nivel de atención si:

-Los síntomas no son manejables -Recursos no disponibles -La reacción esta fuera del ámbito de experiencia del encargado de la atención

• Reporte de violencia o ataque• Confidencialidad del paciente• Atender a la cadena de evidencia en casos criminales (p. ejem

violación)• Procedimientos de confinamiento involuntario, de ser necesario• Exámenes obligatorios

Mandatos legales que deben ser

seguidos:

Paso B: Asegurar que Necesidades Físicas Básicas se cumplan

Reacción a Estrés Agudo

Intervención aguda debe asegurar que las siguientes necesidades se cumplan:

-Seguridad y sobrevivencia-Comida, hidratación, ropa, higiene y resguardo -Sueño-Medicamento (reemplazar los destruidos o perdidos)-Educación sobre el estado actual-Comunicación con la familia, amigos y comunidad-Protección por amenazas en curso, toxinas y daño. Si es indicado, reducción de alcohol, tabaco, cafeína y sustancias ilícitas

Paso B: Asegurar que Necesidades Físicas Básicas se cumplan

Reacción a Estrés Agudo

INTERVENCIONES TEMPRANAS DESPUES DE LA EXPOSICIÓN A TRAUMA(0-4 DÍAS DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN)Efecto ₌ Balance de Riesgo y Beneficio

Fuerza de la Recomendación

Beneficio Significativo

Algún Beneficio Beneficio Desconocido

No BeneficioDaño Potencial

I-

-Primeros auxilios psicológicos

-Psicoeducación y normalización-Apoyo social

-Apoyo espiritual-

D - - - -Interrogatorio psicológico

I- Evidencia InsuficienteD- Inefectivo o Dañino

Paso B: Asegurar que Necesidades Físicas Básicas se cumplan

Reacción a Estrés Agudo

Primeros auxilios psicológicos (PFA): es una intervención temprana después de la exposición a un trauma. Proporcionarla para:• Proteger sobrevivientes de un daño futuro

• Reducir activación fisiológica

• Movilizar el apoyo para aquellos que están más angustiados

• Mantener familias juntas y facilitar la reunión con los seres queridos

• Proporcionar información y fomentar la comunicación y la educación

• Usar técnicas de comunicación efectivas

Paso B: Asegurar que Necesidades Físicas Básicas se cumplan

Reacción a Estrés Agudo

Primeros auxilios psicológicos (PFA). ELEMENTOS CLAVE:• Contacto y compromiso

• Seguridad y confort (físico y emocional)

• Estabilización (si es necesaria)

• Recopilar información

• Asistencia práctica (necesidades básicas)

• Conectar con apoyo social

• Información de afrontamiento (acerca de reacciones al estrés)

• Conexión con servicios colaboradores

Asistencia temprana(días o semanas tras el evento)

COMBATE Y REACCIÓN OPERACIONAL AL ESTRÉS (COSR): 0-4 DÍAS

• COSR: Término usado para describir una Reacción a Estrés Agudo en el ambiente de combare y puede incluir prácticamente cualquier síntoma y signo (incluyendo síntomas neurológicos y físicos), resultado de la exposición a eventos o experiencias en combate extremadamente estresantes.• Puede resultar de una forma específica de experiencia traumática en combate o

del agotamiento debido a efectos acumulativos de uno o más factores, incluidos la deprivación de sueño, estrés físico extremo, pobres condiciones sanitarias, consumo limitado de calorías, deshidratación o condiciones ambientales extremas. Es una respuesta común y no un trastorno.

Paso A: Valoración

Combate y Reacción Operacional al Estrés

Paso A: Valoración

Combate y Reacción Operacional al Estrés

Identificar• Individuos involucrados en eventos traumáticos, incluidos: -

Combate en zona de guerra, operaciones militares, y continua o recurrente exposición a eventos traumáticos

• Individuos que están involucrados en eventos específicos al COSR: -Demandas emocionales intensas (rescate de personal, búsqueda de sobrevivientes o interacción con familiares afligidos) -Fatiga extrema, exposición a clima, hambre o deprivación de sueño –Exposición a peligro, pérdida y tensión física y emocional – Exposición a riesgos ambientales, como tóxicos – Exposición acumulada a múltiples estresores

Paso A: Valoración

Combate y Reacción Operacional al Estrés

Valorar• Rol de servicio del sujeto, capacidades funcionales, complexión e

importancia de su trabajo• Estatus funcional incluye:• -Cualquier cambio significativo en desempeño • -Reportes de compañeros o supervisor sobre recientes cambios

en apariencia, calidad de trabajo en las relaciones• -Signos de pérdida de motivación, pérdida del interés o falta de

seguridad• -Signos de distracción y ovidos• -Uso de sustancias

Paso A: Valoración

Combate y Reacción Operacional al Estrés

Documentar

• Rol de servicio del sujeto, capacidades funcionales, complexión e importancia de su trabajo

• Síntomas de COSR• Información colateral de los líderes de unidad, compañeros o

amigos:• -Estresores• -Función• -Historial médico• -Ausencia o demerito en operación o misión

• COSR: Utiliza los principios de manejo de “BICEPS”: Brevedad, rapidez, contacto, expectación, proximidad y simplicidad.• Éstos aplican a todas las intervenciones relacionadas a COSR• Principios aplicados dependiendo del caso en particular, tomando en cuanta

factores pertinentes como: misión, enemigo, terreno, clima, tropas y ayuda disponible, etc.

Paso B: Manejo, Referencia o Evacuación

Combate y Reacción Operacional al Estrés

• Otra nemotecnia usada en COSR en la de las 6 R’s:• Tranquilizarse – Normalidad (Normalizar la reacción)

• Descansar – Del combate o del trabajo

• Reponerse – Necesidades corporales (temperatura, agua, comida, sueño)

• Restaurar – Confianza, hablar

• Conservar – Contacto con miembros del servicio y la unidad

• Recordar/Reconocer – La emoción de la reacción (específicamente aquellos pensamientos o conductas que amenacen la vida)

Paso B: Manejo, Referencia o Evacuación

Combate y Reacción Operacional al Estrés

• Ayudar a individuos con COSR proporcionándoles información que pueda ayudarles a manejar sus síntomas y de los beneficios de tratamiento• Información para ayudar a normalizar las reacciones comunes al trauma,

mejorar el afrontamiento, aumentar el autocuidado, facilitar el reconocimiento de problemas.

Paso C: Educación y Fortalecimiento

Combate y Reacción Operacional al Estrés

• Equipos en todos los servicios armados, que tratan y educan al miembro afectado por estrés de combate• Respuesta variable

Paso D: Reintegración o Referencia

Combate y Reacción Operacional al Estrés

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO: > 2-30 días

• Evaluar: Condición médica y funcional.• Condiciones pre-existentes y factores de riesgo.PASO A

• Inicio de tratamiento para TEA si es necesario.PASO B

• Revaloración.PASO C

PASO D • Pisicoeducación, control y seguimiento.

• Personas con trauma agudo que cumplen con los criterios diagnósticos.

• Persistencia de sintomatología significativa dos semanas post-trauma.

• Presencia de incapacidad por sintomatología psicológica o sintomatología física aguda.

Paso A: Evaluar: Condición médica y funcional.

Condiciones pre-existentes y factores de riesgo.

IDENTIFICAR

• Historia médica, examen físico y examen neurológico.• En base a la presentación clínica, se puede incluir examen toxicológico, evaluación

radiológica, estudios de laboratorio, con la finalidad de descartar trastornos médicos que pueden causar síntomas de TEA.

• Factores psicosociales: presencia de estrés, pérdida de apoyo social y necesidades básicas.

• Área funcional: aspecto general y comportamiento, nivel basal de funcionamiento familiar y alteraciones.

EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN MÉDICA Y DEL ESTADO FUNCIONAL

• Antecedentes psicológicos.• Antecedentes de trastorno por estrés postraumático.• Trastorno depresivo mayor.• Trastorno por uso de sustancias.

• Identificar a los individuos y grupos de alto riesgo.• Asegurar el acceso y la adherencia a los medicamentos.• Remitir a los pacientes con trastornos psicológicos preexistentes a atención psicológica cuando esté

indicado, o a hospitalización (en caso de ser necesario).

EVALUACIÓN DE LA CONDICIONES PRE-EXISTENTES

MEDIANTE LA HISTORIA CLINICA

• Los sobrevivientes del trauma que presenten síntomas o deterioro funcional deben ser evaluados por la presencia de factores de riesgo para desarrollar TEA y TEPT:

EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO

Factores Peri-

traumáticos

Factores Post-traumáticos

Factores Pre-

traumáticos

EJEMPLOS DE FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE TEA y TEPT:

• Estrés.• Falta de apoyo social.• Edad temprana en el momento del trauma.• Condiciones psicológicas preexistentes, abuso de sustancias o

antecedentes familiares de trastornos psicológicos.• Historia de eventos traumáticos o abusos.• Historia del trastorno de estrés postraumático.

FACTORES PRE-

TRAUMACOS

• Conductas de auto /heteroagresión. • Trauma de alto riesgo (combate, matar a otra persona, tortura,

violación, asalto).• Amenaza percibida a la vida (propia) o a la vida de otros.• Historia de disociación peri-traumática.

FACTORES PERI-

TRAUMATICOS

• Estrés .• Falta de apoyo social.• Duelo traumático.• Pérdida de recursos.• Malas habilidades para sobrellevar situaciones. • Cónyuge o hijos .

FACTORES POST-

TRAUMATICOS

• Reacciones esperables al trauma.

• Mejora de afrontamiento y autocuidado.

• Facilitar el reconocimiento de problemas significativos.

• Aumentar el conocimiento y el acceso a la atención.

Paso B: Inicio de tratamiento para TEA

en caso de ser necesario.

PROPORCIONAR INFORMACIÓN (REACCIONES HABITUALES).

• Psicoterapia breve.

• Farmacoterapia.

INICIO DE INTERVENCION

\Intervención temprana después de la exposición a un trauma (de cuatro a 30 días post-exposición )TABLA DE EVIDENCIA

• Beneficios y efectos nocivos.

SR Beneficio significativo

Algunos beneficios Se desconoce Sin beneficio

A Terapia cognitivo-conductual

--- --- ---

B --- --- --- ---

C --- Apoyo social --- ---

D --- --- ----

Valoración psicológica individual *Psicoterapia formal para los sobrevivientes

asintomáticos *Benzodiacepinas *

Antipsicóticos típicos *

I --- Psicoeducación y normalización

ImipraminaPropranolol

PrazosinOtros antidepresivos

AnticonvulsivosAntipsicóticos atípicos

Apoyo espiritualPFA

Grupo ipsicológico

SR = Grado de recomendación, * daño potencial

A = Recomendación fuerte.B = Recomendación clara.

C = Pruebas razonables, sin la recomendación general.D = Ineficaz o perjudicial.I = Evidencia insuficiente.

• Considerar la posibilidad del uso breve de medicamentos (menor a seis días) para tratar:

- Los trastornos del sueño e insomnio.

- Manejo del dolor.

- Irritabilidad, excitación excesiva o enojo.

• Proporcionar intervención no farmacológica en síntomas específicos (técnicas de respiración y relajación, evitando cafeína) y a los síntomas específicos (trastornos del sueño, dolor, hiperexcitación, ira).

MANEJO DE SINTOMAS AGUDOS

• Evaluar las necesidades y el impacto de los TEA en el funcionamiento social y espiritual, y facilitar el acceso a este tipo de atención cuando sea solicitado.

• Proporcionar oportunidades para la resolución del duelo según lo determinado por el paciente.

• Preservar una zona de seguridad interpersonal (privacidad y tranquilidad).

• Volver a contactar a los sobrevivientes del trauma como relación de apoyo.

APOYO SOCIAL Y ESPIRITUAL

• SÍNTOMAS Y FUNCIONALIDAD.

• Síntomas traumáticos persistentes o que empeoran (por ejemplo, pánico y disociación).

• Impedimentos significativos funcionales (por ejemplo, trabajo y relaciones).

• Peligrosidad (conducta suicida y/o violenta).• Trastornos coexistentes psiquiátricos graves.• Estrategias de afrontamiento desadaptativas (impulsividad,

retraimiento social).• Estresores psicosociales nuevos o en evolución.• Pobre apoyo social.

Incluir en la evaluación :

• Continua gestándose el TEPT.• Referir a atención especializada.• Involucrar a los servicios de atención primaria en el

tratamiento.

Paciente que su estado nomejora o empeora.

Paso C: Revaloración

• SÍNTOMAS Y FUNCIONALIDAD.

• Considere la posibilidad de reforzar la intervención aguda.

• Dar seguimiento a las dos semanas.

Paciente con mejoría parcial.

• Proporcionar psicoeducación.• Información para el seguimiento, en caso de

ser necesario.

Recuperación de síntomas

agudos.

Paso C: Revaloración

• Las personas que no responden a las intervenciones tempranas deben ser referidos para el tratamiento del TEPT cuando tienen:

• Empeoramiento de los síntomas relacionados con el estrés.• Alto potencial para sintomatología de nueva aparición.• Conductas inapropiadas y el estrés (por ejemplo, aislamiento

social).• Exacerbación de las condiciones psicológicas preexistentes.• Deterioro en la funcionalidad.• Factores de estrés de nueva aparición.• Pobre red de apoyo.

Paso D: Psicoeducación de control y seguimiento.

• El seguimiento debe ser ofrecido a aquellos que lo soliciten o a quienes:

• Tengan TEA u otros síntomas clínicamente significativos derivados del trauma.

• Estén deprimidos.• Tengan un trastorno psicológico preexistente.• Requieran atención médica o quirúrgica.• Fueron expuestos a un estresor que fue particularmente intenso

y de larga duración.

• El médico de atención primaria debe:

• -Considerar la posibilidad de iniciar el tratamiento si el paciente muestra negativa a acudir a servicios especializados.

• -Continuar la evaluación y el tratamiento de comorbilidades.• -Educar e informar al paciente sobre su enfermedad.

Paso D: Psicoeducación de control y seguimiento.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DETRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO:> 1 MES.

• Evaluación inicial.PASO A

• Valorar la situación del riesgo médico y funcional así como los factores de protección.PASO B

• Establecer el diagnóstico y seguimiento indicado.PASO C

PASO D

PASO E

• Determinar el ajuste óptimo para el manejo.PASO F

•Pisicoeducación a pacientes y familiares.

•Evaluar condiciones y gravedad del TEPT.

El TEPT es una condición en la que persiste sintomatología clínicamente significativa más de un mes después de la exposición a un trauma, causado malestar o deterioro social, en áreas importantes del funcionamiento.

Pacientes con TEPT pueden reexperimentar de manera persistente el evento traumático, presentando conducta evitativa persistente de los estímulos asociados, embotamiento afectivo e hiperexcitación (ausentes antes del trauma).

El TEPT también puede tener un inicio retardado, con una presentación clínicamente significativa, al menos, seis meses después de la exposición al trauma.

GRUPOS DE SÍNTOMAS RELACIONADOS CON TEPT.

Reviviscencia o re- experimentación.

Evitación.

Síntomas de hiperactivación.

• Recuerdos angustiantes recurrentes e intrusivos del evento (incluyendo imágenes, pensamientos o percepciones).

***En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde se expresan aspectos del trauma.

• Sueños angustiantes recurrentes del evento.

***En los niños se pueden presentar sin un contenido reconocible.

• Malestar psicológico intenso y/o respuestas fisiológicas intensas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

El acontecimiento traumático se re - experimentó persistentemente en uno (o más) de los siguientes:

• Actuar o sentir como si el acontecimiento traumático está ocurriendo:

• Incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse .

***En los niños puede presentarse una recreación especifica del trama.

El acontecimiento traumático se re - experimentó persistentemente en uno (o más) de los siguientes:

Reviviscencia

Alucinaciones

FlashbackEpisodios disociativos

Ilusiones

• Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático.

• Los esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.

• Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

• Importante disminución en el interés o de la participación en actividades significativas.

• Sensación de desapego o enajenación de los demás.

• Afecto restringido.

• Sensación de “futuro desolador”.

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento en la capacidad de respuesta general,

por tres (o más ) de los siguientes:

Síntomas persistentes de aumento de la hiperexcitación por dos (o más ) de los siguientes:

Hipervigilancia.

Dificultad para concentrarse.

Respuesta de sobresalto exagerada.

Dificultad para conciliar o

mantener el sueño.

Irritabilidad o ira incontenible.

• Los pacientes con síntomas positivos deben recibir una evaluación minuciosa mediante una amplia entrevista clínica que incluya:

• Considerando el uso de una lista para asegurar una revisión sistemática y eficiente de los síntomas y antecedentes de exposición.

• Uso de entrevistas diagnósticas estructuradas ( considerar el uso de escalas).

• Evaluación de la respuesta al tratamiento y evolución.

Paso A: Evaluación inicial

(de los síntomas relacionados).

Tiempo de inicio.

Gravedad.

Funcionalidad.Nivel de angustia.

Frecuencia.

• Evaluación el estado funcional y mental, historial médico, historia psicológica y factores estresares.

• Inventario de medicamentos.• Examen físico y pruebas de laboratorio.• Evaluar el uso de sustancias y trastornos coexistentes.• Corroborar la información con la familia o pareja.

Paso B: Evaluación del estado médico y de la funcionalidad,

riesgos y factores protectores.

LA VALORACIÓN MÉDICA DEBE INCLUIR:

• Desarrollar una evaluación exhaustiva en las áreas de relación familiar, trabajo, escuela y en el funcionamiento social.

• Considerar la importancia de la función laboral, al no utilizar la sintomatología del TEPT para justificar una recomendación que impida al paciente regresar al trabajo o a sus deberes.

VALORACIÓN DE LA FUNCIONALIDAD.

• Evaluar los factores de riesgo para el desarrollo de TEPT.• Prestar atención especial a los factores post-traumáticos que pueden ser modificados

mediante intervenciones.• Tener en cuenta que los síntomas del TEPT pueden aparecer tiempo después –en algunas

ocasiones hasta a-os mas tarde-.

COMPONENETES DE LA EVALUACION

FUNCIONAL

LABORAL ESCOLAREstado civil y

relaciones familiares

ACTIVIDADES RECREATIVAS VIVIENDA LEGAL FINANCIERO

Unidad /comunidad

Participación

VALORACIÓN DEL RIESGO Y FACTORES PROTECTORES.

• - Antes de iniciar el tratamiento.• - Basado en una entrevista clínica integral y de acorde a criterios del DSM-5.

• Referir a los pacientes con una presentación complicada a atención especializada para el diagnóstico y tratamiento correcto.

• Realizar control de los pacientes con sub-umbral (de TEPT) para evitar evolución que lleve a un deterioro en cuanto a la sintomatología.

• Si el paciente no cumple criterios de TEPT, el seguimiento se indica en un plazo de tres a seis meses y posterior al año.• Si el paciente no cumple con los criterios, evaluar las condiciones y riesgo de desarrollarlo (Paso D).

Paso C: Establecer Diagnóstico y Seguimiento.

DIAGNÓSTICO

SEGUIMIENTO

• Reconocer que los trastornos y síntomas médicos, trastornos psicológicos, problemas psicosociales comúnmente coexisten.

• Debido a la alta prevalencia de TEPT, valorar síntomas depresivos y otros trastornos psicológicos.

• Uso previo y/o actual de sustancias para identificar el uso indebido o dependencia.

• Dolor y trastornos del sueño (agudos y crónicos) en todos los pacientes.

• Conductas de alto riesgo asociadas (tabaquismo, conductas sexuales, posesión de armas).

• Evaluar los síntomas físicos y cognitivos debidos a lesión cerebral traumática.

Paso D: Valorar la condición co-existente y

la gravedad del TEPT

EVALUAR

• Manejo de los síntomas físicos y cognitivos secundarios a conmoción cerebral y/o lesión cerebral traumática en pacientes con TEPT.

• Considerar la posibilidad de la existencia de comorbilidades y decidir si se deben tratar en atención primaria o ser referidos a atención especializada.

• Sin duda remitir a los pacientes complicados o con sintomatología recurrente.

DAR MANEJO O REFERIR

Paso E: 

Paso D: PSICOEDUCACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES.

• Importante proporcionar información sobre los síntomas, consecuencias potenciales de la exposición al estrés, formas de afrontamiento, el manejo de los síntomas, las opciones y beneficios.

• Considerar las preferencias del paciente, en un proceso de toma de decisiones compartida e informada.

• Favorecer la motivación para participar y continuar con el tratamiento.

Paso F: DETERMINAR EL AJUSTE ÓPTIMO PARA EL MANEJO.

• Es importante tener en cuenta la disponibilidad de recursos y opciones de servicio.

• Continuidad de la atención para los trastornos crónicos coexistentes.Cuidado de la

salud.

Paciente y familia.

Proveedor de

atención primaria.

ENFOQUE INTEGRADO DE TRATAMIENTO

MEJORA EN EL MANEJO DE LOS SÍNTOMAS DE TEPT CON FACTORES DE COMORBILIDAD:

Recomendar y ofrecer tratamiento para abandono con dependencia de nicotina.

Evaluar y considerar la experiencia de tratamiento previo y la preferencia.

Tratar comorbilidades, como el abuso de sustancias.

Revalorar la respuesta al tratamiento periódica y sistemáticamente.

Reevaluar los efectos secundarios de la medicación y síntomas emergentes.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE TEPT

Presencia de síntomas de TEPT, o diagnosticado previamente.

Evaluar la exposición al trauma , las amenazas en el medio, para proteger de un

daño mayor.

Evaluar auto/heteroagresividad.

Si presenta conducta suicida… se presenta peligro para sí mismo o para otros?

Proporcionar atención adecuada o hacer referencia para estabilización.

Realización de la historia clínica, exploración física, estado mental, evaluación psicosocial y pruebas

de laboratorio adecuadas.Evaluar el riesgo y los factores protectores.

Criterios DSM para el Diagnóstico TEPT? Presenta síntomas clínicos significativos sugestivos o

deterioro funcional?

Evaluar para las enfermedades coexistentes y la gravedad del TEPT

- Resumir los problemas del paciente - Educar a los pacientes y familiares sobre el TEPT - Discutir las opciones de tratamiento y los

recursos-Llegada a la decisión común frente a las metas, expectativas y tratamiento.

Desarrollar un plan de tratamiento interdisciplinario .

Seguimiento subsecuente en 3-6 meses y posteriormente anual.

NO

SI

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE TEPT

Paciente que presenta síntomas de trastorno de estrés postraumático

Iniciar el tratamiento mediante intervenciones eficaces para el TEP-abordar otras cuestiones

mediante el tratamiento de gestionar las enfermedades coexistentes adyuvantes.

Revaluación de los síntomas de TEPT, estado funcional, calidad de vida, necesidades

adicionales de tratamiento y preferencias del paciente.

¿Está mejorando el paciente?

Mejora de los síntomas y del funcionamiento, requiere el tratamiento de mantenimiento?

NO

¿ Muestra remisión completa?

MANEJO DE TEPT

-Adherencia farmacológica, efectos secundarios, enfermedades coexistentes, barreras psicosociales (riesgo

del tratamiento).-Evaluar conducta suicida.

Continuar el curso actual de tratamiento: - Considerar cambio frecuencia/dosis.

- Psicoterapia (intensiva), transición a manejo grupal.

Esperar la respuesta completa: -Ajuste de terapia

-Modificación dosis/frecuencia.- Cambiar modalidad de tratamiento.

- Referencia a especialidad.-Uso de tratamientos complementarios

Interrumpir el tratamiento según sea apropiado para la psicoterapia.

Educar paciente sobre indicaciones y acceso al tratamiento .MANEJO DE TEPT

Manejo del trastorno por estrés postraumatico•Mayor a un mes

PASO AIniciar tratamiento usando intervenciones efectivas para el

TSPT

PASO B

Iniciar terapia adjunta según indicaciones

PASO E

Seguimiento según indicaciones

PASO C

Manejo especifico de los síntomas según indicaciones

PASO D

Reexaminar

• Terapias divididas en :• 1.Psicoterapias basadas en evidencia • 2. Farmacoterapia basada en evidencia:• 3. Modalidades suplementarias de tratamiento

Tratamientos disponibles en el paciente con TEPT

Paso A: Iniciar el tratamiento con intervenciones efectivas para el TEPT

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

Nivel derecomendación

Beneficio significativo

Algún beneficio

Beneficio desconocido

Sin Beneficio

A(altamente recomendable)

Terapia centrada en el trauma (exposición o reestructuración cognitiva)

Inoculación de estres

- - -

Nivel derecomendación

Beneficio significativo

Algún beneficio

Beneficio desconocido

Sin Beneficio

C (Cierta evidencia pero sin recomendación general)

-

-Educación del paciente-Terapia de ensayo imaginario-Terapia psicodinamica-Hipnosis-Técnicas de relajación-Terapia de grupo

- -

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

Nivel derecomendación

Beneficio significativo

Algún beneficio

Beneficio desconocido

Sin Beneficio

I (evidencia insuficiente)

-- Terapia familiar

-Terapia cognitivo conductual online CBT-Terapia de aceptación y autoayuda-terapia dialéctica comportamenal

-

Intervenciones psicoterapéuticasEfecto: Balance entre riesgo y beneficio

• Los componentes usados en el nivel de evidencia tipo A incluyen:• Terapias de exposición ( en vivo, imaginativa, oral

narrativa)• Técnicas de reestructuración cognitva• Técnicas de relajación y modulación de estrés • Psicoeduacion

• Las aproximaciones mayormente estudiadas se agrupan en 4 categorías principales• terapias de exposición, terapias cognitivas,

inoculación de estrés, desensibilizacion y reprocesamiento por movimientos oculares

Terapias basadas en la exposición

Exposición en vivo, imaginaria y narrativa con elementos de reestructuración cognitiva (evaluación del peligro real) así como técnicas de relajaciónEjem. Terapia de exposición prolongada, terapias de exposición mediante escritura.

Terapias cognitivas

Enfatiza la reestructuración cognitiva pero también incluye técnicas de relajación y discusión-narracion del evento traumático ya sea oral o escritoEjem. Terapia de procesamiento cognitivo

Inoculación de estrés

-La mas estudiada-Enfasis en el entrenamiento de respiración y relajación muscular incluyendo también elementos cognitivos y técnicas de exposición

Desensibilizacion y reprocesamiento por movimientos oculares

-Existe exposición al componente combinado con métodos cognitivos-La alternancia de movimientos oculares son parte clásica de este tipo de terapia sin embargo los resultados están presentes en ausencia de esta u otras formas de estimulacion-Su efectividad aun esta por determinarse pero se cree que es similar a otras forma se terapia de exposición y terapias cognitivas

Farmacoterapia en el TSPT

• Ya que el trastorno puede cronificarse la farmacoterapia puede extenderse de manera indefinida• Se recomienda que el tratamiento de

mantenimiento sea periódicamente revalorado• Los riesgos y beneficios de la farmacoterapia

a largo plazo se deben discutir previo a iniciar el tratamiento

Tratamiento Inicial

Iniciar Psicoterapia o ISRS o ISRNRevaloracion 2-4 semanas

Paso 1

-Evaluar adherencia-Aumentar dosis-Iniciar psicoterapia (de ser el caso)Revaloracion 4-6 semanas

Paso 2

-Cambio de antidepresivo ISRS/ISRN o Mirtazapina-Prazosin en caso de pesadillasRevaloracion 8-12 semanas

Paso 3

-Si hay fallo después de tres intentos incluyendo aumento de medicamento y prazocin:-Revalorar diagnostico y tratamientoCambiar a antidepresivos triciclicossi no hay respuesta considerar nefazodona o fenelzine

Considerar referir a hospitalización ante la presencia de ideas suicidas, homicidas o deterioro importante en cualquier momento durante el tratamiento.

Intervenciones farmacológicas para el tratamiento de PTSD: Balance riesgo beneficio

A (altamente recomendable)

Beneficios significativos-ISRS (paroxetina, sertralina y

fluoxetina)ISRN (venlafaxina)

B (recomendación moderada)

Algún Beneficio-Mirtazapina, prazocine (en

pesadillas), Triciclicos, nefazodona, inhibidores de la monoamioxodasa

C (existe evidencia pero no generalmente recomendado)

-prazosin (sintomas globales)

D (ineficaz o peligroso)sin beneficio

-Benzodiacepinas (riesgo), valproato, topiramato, risperidona

I (sin evidencia suficiente)antipsicoticos atípicos, buspirona,

bupropion, trazodona, gabapentina, lamotrigina, propanolol, clonidina

Niveles de recomendación

Paso B: Iniciar terapia adjunta

Medicina alternativa y complementaria

-No hay evidencia suficiente para recomendación como de primera linea-Aproximaciones que faciliten respuesta de relajación (yoga, acupuntura)-Considerar aproximaciones que actúen en condiciones comorbidas-De utilidad en pacientes que rechazan tratamientos basados en evidencia

Consideraciones

Rehabilitación psicosocial

-Se considera una vez que se identifiquen los problemas asociados al diagnostico (conflictiva familiar, desempleo)-Se provee en conjunto con el tratamiento o poco después del mismo

Consideraciones

Apoyo espiritual- se puede realizar trabajo en

conjunto con pastores

Apoyo social- facilita acceso a apoyo social para mejorar la funcionalidad

Consideraciones

Métodos adjuntos enfocados problema y servicios ofrecidos

Problemas identificados por

paciente y proveedor de salud

Servicio o entrenamiento

1

No esta suficientemente

informado solo las necesidades de salud

y no evade factores de riesgo

proveer psicoeducacion

2

No hay suficiente autocuidado y

herramientas para vivir de manera independiente

referir a una institución que lo pueda albergar

3

No existe un hogar estable o con las

condiciones necesarias para

apoyar el tratamiento

referir a una institución que lo pueda albergar

Problemas identificados por

paciente y proveedor de salud

Servicio o entrenamiento

4Pobre red de apoyo

familiarPsicoeducacion a la

familia

5 Socialmente inactivoImplementar

habilidades sociales

6

Empleo que no le provea de una paga adecuada o acorde a

sus capacidades

Implementar rehabilitación laboral

7Deseo de apoyo

espiritualproveer acceso a

consejeros espirituales

Paso C: manejo especifico de los síntomas

• Esta sección incluye recomendaciones en relación a las intervenciones para una lista de síntomas seleccionados comunes en los pacientes con TSPT• Sueño, insomnio, dolor, irritabilidad,

agitación o enojo• Las recomendaciones se basan en consenso

de expertos

Sueño, dolor y enojo

Sueño-Higiene del sueño-Terapia para pesadillas : prazosin-valorar los patrones de sueno

Insomnio

-monitorizar síntomas-Explorar causas-comenzar tratamiento para insomnio no farmacológico:-trazodona, hipnóticos, antipsicoticos atípicos,

Dolor

-Valorar de acuerdo a escala del 1-10-Buscar y tratar comorbilidades o enfermedades subyacentes-se debe evaluar el impacto del dolor en la vida cotidiana del paciente-el manejo del dolor debe ser multidisciplinario,, físico, social, psicológico, espiritual

se debe priorizar el tratamiento no farmacológico

irritabilidad, agitación

-Identificar el origen de los síntomas y la severidad -Considerar referencia a terapia marital, familiar o de manejo de ira-Promover integración de actividades recreativas-Evitar estimulantes-

Sueño, dolor y enojo

Paso D: Reexaminar

Revaloracion de síntomas-Revaluar síntomas cada citaconsiderar la utilización de herramientas validadas

Revaloracion de tratamiento

-Debe mantenerse por lo menos 90 días-Se debe medir sintomalogia-Considerar medición de síntomas depresivos-Evaluar y medir otras áreas especificas que se puedan tratar (abuso de sustancias)considerar utilizar escala para edir la calidad de vida

valoración funcional

- Preguntar al paciente si la sintomalogia interfiere con las actividades vocaciones y roles familiares

Mantenimiento

-Segun las preferencias del paciente y adherencia terapéutica-Efectos adversos del tratamiento

Paso E: Seguimiento

Sin mejoría o con existencia de empeoramiento

-Continuar con aplicación del mismo esquema terapéutico aumentando dosis o frecuencia de administración-Cambiar esquema-Aplicar terapias complementarias-Considerar referencia

Síntomas severos o en coexistencia con otros problemas psiquiátricos

considerar referencia a :-Programas especializados en TPST-Programas especializados en situaciones comorbidas-Programas de día-Hospitalización

Probables Escenarios

Remision parcial pero insuficiente

-Asegurarse que la no respuesta no se debe a : poca adherencia, uso de alcohol u otras drogas, nuevos estresores-Continuar con mismo esquema para permitir buena respuesta-Intensificar dosis-Cambiar esquema-aplicar terapias complementarias-Hospitalización

Mejoría de síntomas y funcionalidad pero requiere

vigilancia

-Continuar con mismo esquema-Considerar disminución de medicamentos-Considerar referencia a un primer nivel de atención para seguimiento

Demuestra remisión de los síntomas y no hay

indicaciones para continuar con terapia

-Descontinuar tratamiento-Educar al paciente acerca de recaídas -Monitorizacion por un cuidador de primer nivel

Paroxetina Información adicional

Dosis 20-60 mg-Primera linea-Con o sin comida-Evitar interrupción brusca

Sertralina Información adicional

dosis: 50-200mg -Primera linea-Evadir descontinuación abrupta

Fluoxetina Información adicional

Dosis: 20-60 mg

-Primera linea-Debido a su media vida media larga se pueden producir efectos después de la descontinuación

ISRS

ISRN

Venlafaxina Información adicional

Dosis oral:150-375 mg

Primera lineaIngesta con comidaEfectos secundarios: Dolor de cabeza, insomnio, somnolencia

Triciclicos

Información general

-Uso en el dolor neuropatico en pacientes con TSPT-Segunda linea-Causa sedación

Contraindicaciones IAM reciente (3 meses)

Contraindicaciones relativas Enfermedad coronaria

Efectos secundariosboca seca, constipación , hipotensión, taquicardia

Advertencias de usoAltas dosis puede causar alteraciones conducción cardiaca letal

• Antipsicoticos atipicos:no hay evidencia que apoye su uso• Anticonvulsivantes:no hay evidencia que

apoye su uso• Bupropion, trazadona:no hay evidencia que

apoye su uso.

• Nota: los siguientes criterios diagnósticos aplican en adultos, adolescentes, y niños mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años, ver los criterios correspondientes.• A. Exposición a amenaza de muerte, lesión

grave o violencia sexual en una (o más) de las siguientes maneras:

Criterios diagnósticos309.81 (F43.1)

DSM-V

• 1. Experimentar directamente evento(s) traumático(s).

• 2. Presenciar, un evento ocurrido a otros.• 3. Aprender sobre un evento traumático

ocurrido a un miembro cercano de la familia o un amigo. En casos de muerte o amenaza de muerte de un familiar o amigo, el evento debe ser violento o accidental.

• 4. Exposición repetida o extrema de detalles aversivos del evento traumático (ej. Primeros respondedores que recolectan restos humanos, oficiales de policía expuestos repetidamente a detalles de abuso infantil).

• Nota: el criterio A4 no aplica a la exposición por medios electrónicos, televisión, películas o imágenes a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.• B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas intrusivos

asociados con el evento traumático, los cuales inician después de experimentar el evento traumático:

• 1. Memorias recurrentes, involuntarias e intrusivas del evento traumático.• Nota: en niños de 6 años o más, se pueden apreciar juegos en los

que son expresados contenidos del evento traumático.• 2. Pesadillas recurrentes relacionadas con el evento traumático.• Nota: en niños puede haber pesadillas aterradoras sin contenido

reconocible.

• 3. Reacciones disociativas (ej. Flashbacks) en los cuales el individuo siente o actúa como si estuviera ocurriendo otra vez el evento traumático. (algunas reacciones pueden ocurrir como un continuo, con la expresión más extrema seguida de una completa perdida de la conciencia de los estímulos externos).• Nota: en niños el trauma puede ser recreado durante los juegos.

• 4. Estrés psicológico extenso o prolongado con la exposición a señales internas o externas que simbolizan un aspecto del evento traumático.• 5. Reacciones psicológicas marcadas a las señales internas o

externas que simbolizan un aspecto del evento traumático.

• C. Evitación persistente de estímulos asociados con el evento traumático, la cual comienza después del evento traumático, evidenciado por dos de los siguientes:

• 1. Evitación o esfuerzos por evitar recuerdos estresantes, pensamientos o sentimientos relacionados con el evento traumático.

• 2. Evitación o esfuerzos por evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos, situaciones) que evocan recuerdos estresantes, pensamientos o sentimientos relacionados con el evento traumático.

• D. Alteraciones negativas en la cognición y el humor asociados con el evento traumático, que iniciaron o empeoraron después del evento traumático, evidenciado por dos de los siguientes:• 1. Incapacidad para recordar un aspecto

importante del evento traumático (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como lesión craneal, alcohol o drogas).• 2. Expectativas o creencias negativas

persistentes o exageradas acerca de si mismo, otros o del mundo (ej. “Soy malo, no puedo confiar en nadie, el mundo es absolutamente peligroso, todo mi cerebro está permanentemente estropeado”).

• 3. Cognición permanentemente distorsionada acerca de la causa o las consecuencias del evento traumático, que lleva al individuo a culparse a sí mismo o a los demás.• 4. Estado emocional permanentemente

negativo (ej. Temor, horror, ira, culpa y vergüenza).• 5. Marcada disminución en el interés o

participación en actividades.• 6. Sentimientos de desapego o alejamiento

de otros.• 7. Incapacidad persistente para

experimentar emociones positivas (ej. Alegría, satisfacción o sentimientos de amor).

• D. Alteraciones marcadas en la excitación y en la reactividad relacionadas con el evento traumático, comenzando o empeorando después del evento traumático, evidenciadas por dos de los siguientes:

1. Incapacidad para recordar un aspecto importante del evento traumático (debido típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como lesión craneal, alcohol o drogas).

2.Expectativas o creencias negativas persistentes o exageradas acerca de si mismo, otros o del mundo (ej. “Soy malo, no puedo confiar en nadie, el mundo es absolutamente peligroso, todo mi cerebro está permanentemente estropeado”).

• 3. Cognición permanentemente distorsionada acerca de la causa o las consecuencias del evento traumático, que lleva al individuo a culparse a sí mismo o a los demás.

• 4. Estado emocional permanentemente negativo (ej. Temor, horror, ira, culpa y vergüenza).

• 5. Marcada disminución en el interés o participación en actividades.

• 6. Sentimientos de desapego o alejamiento de otros.

• 7. Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas (ej. Alegría, satisfacción o sentimientos de amor).

E. Alteraciones marcadas en la excitación y en la reactividad relacionadas con el evento traumático, comenzando o empeorando después del evento traumático, evidenciadas por dos de los siguientes: 1. Irritabilidad o arrebatos de furia (con poca provocación o sin esta) expresada como agresión física o verbal hacia personas u objetos.

6. 2. 3. Conductas destructivas o temerarias.

• hipervigilancia.

• 4. Respuesta alarmante exagerada.

• 5. Problemas con la concentración.

• 6. Trastornos del sueño. (ej. De inicio, mantenimiento o sueño no reparador).

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E. Alteraciones marcadas en la excitación y en la reactividad relacionadas con el evento traumático, comenzando o empeorando después del evento traumático, evidenciadas por dos de los siguientes: 1. Irritabilidad o arrebatos de furia (con poca provocación o sin esta) expresada como agresión física o verbal hacia personas u objetos.

1. Irritabilidad o arrebatos de furia (con poca provocación o sin esta) expresada como agresión física o verbal hacia personas u objetos.

2. Conductas destructivas o temerarias.3. hipervigilancia.

4. Respuesta alarmante exagerada.

5. Problemas con la concentración.

6. Trastornos del sueño. (ej. De inicio, mantenimiento o sueño no reparador).

• F. Duración del trastorno es mayor a un mes (criterios B, C, D y E).• G. El trastorno causa molestias clínicamente significativas o

disfunción en áreas social, ocupacional u otras áreas importantes del funcionamiento.• H. La disfunción no es atribuible a los efectos de una sustancia (ej.

Medicación o alcohol) o a otras condiciones medicas.

• Especificadores:• Con síntomas disociativos: los síntomas del

individuo cumplen los criterios para trastorno por estrés postraumático, y además, como respuesta hacia el estresor, el paciente experimenta síntomas recurrentes o persistentes, cual quiera de los siguientes:• 1. despersonalización: experiencias

recurrentes o persistentes de sentirse desprendido de si mismo, y como si fuera observador externo de su cuerpo.

• 2. Desrealización: experiencias recurrentes o persistentes de irrealidad (ej. Experimentar el mundo como irreal, como un sueño, distante o distorsionado).• Nota: para usar estos subtipos, los síntomas disociativos no deben

ser atribuibles a los efectos de una sustancia u otra condición medica (ej. Convulsiones).

• De expresión demorada: si los criterios diagnósticos completos no se cumplen hasta mínimo 6 meses después del evento traumático (aunque el inicio y expresión de algunos síntomas puede ser inmediata).