TRASTORNOS MENSTRUALES EN LA ADOLESCENTEDR. JUAN HERNÁNDEZ LÓPEZGINECOOBSTETRA

Trastornos menstruales• Son la expresión de los

cambios fisiológicos, inherentes al proceso de maduración del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal.

• Fundamental conocer la fisiología normal del ciclo menstrual

• Conocer los eventos involucrados en el desarrollo puberal normal

• Para diferenciar lo normal de lo patológico

El desarrollo puberal comprende.1. Un nivel superior en el SNC,

EXTRAHIPOTALÁMICO (hipocampo, área superior del hipotálamo)

2. Hipotálamo, catecolaminas, factor liberador de gonadotropinas conocido como GnRh

3. GnRh estimula a la hipófisis, y libera HFS, HL y Prolactina

4. Estas gonadotropinas estimulan al OVARIO, madurando al epitelio germinal, produciendo esteroides, los que cierran el ciclo, regulando la producción de HL Y HFS

Que produce el ovario?1. ESTRADIOL en las cels.

De la granulosa2. ANDRÓGENOS por las

cels. De la teca3. ESTRONA por

aromatización de andrógenos

4. PROGESTERONA5. INHIBINA6. ACTIVINA7. CITOKINAS8. IGF (factor de

crecimiento semejante a la insulina)

Efectos• HIPOTÁLAMO. Modular la

frecuencia y amplitud los pulsos de Gn Rh

• HIPÓFISIS. Regula la secreción de HL y HFS, secretada en respuesta a los pulsos de GnRh

Acciones• HFS• ↑ capacidad de aromatización de las cels. De la

granulosa• ↑producción de (sex hormone binding globulin)• Es responsable del desarrollo folicular• Responsable de la fase proliferativa• Aumenta los receptores para HL• Su disminución esta dada por la INHIBINA y

aumentada por la ACTIVINA• ↑ síntesis esteroidal y la gametogénesis• Ayuda a la HL a aumentar la síntesis de progestinas

Pubertad• ↑ Producción de Gn Rh• ↑ Los receptores hipofisiarios para GnRh• ↓ De la sensibilidad hipotalámica a los

esteroides sexuales• ↗ Elevación paulatina de gonadotropinas• ↑ HL y HFS durante el sueño y ↑ paulatino

durante el día• Estos pulsos estimulan en el ovario la

producción de estrógenos por los folículos• EN RESPUESTA: Telarquia, Estirón puberal y

Menarquia

LA MENSTRUACIÓN • Es el resultado de este

complejo proceso, donde hay cambios morfológicos y funcionales en el ovario.

• La primera menstruación de llama MENARQUIA (men, gr. Menstruación, ARKH, gr. Comienzo)

• Ocurre habitualmente entre los 10 y los 14 años

Menstruación normal• En la mujer adulta es

entre 21 y 35 días• Con duración de 3 a

7 días• De 8 en adelante se

considera excesiva• Cantidad de 30 hasta

80 ml.

Entre los TM destacan:

OLIGOMENORREA•Menstruaciones poco frecuentes, de 35 a 90 días

POLIMENORREA•Menstruaciones con intervalos menores a 21 días

HIPERMENORREA•Menstruación abundante

Más trastornos menstruales

HIPOMENORREA•Menstruación escasa o de corta duración

METRORRAGIA•Hemorragia de origen endometrial, abundante , irregular y prolongada

AMENORREA•Primaria•Secundaria

Descartar alteración en la maduración del

eje H-H-O

NO HAY RETROALIMENTACIÓN (-)

LOS NIVELES ALTOS DE E2, NO DISMINUYEN LA HFS

ORIGINANDO UN ENDOMETRIO EXCESIVAMENTE GRUESO

CON CICLOS ANOVULATORIOS

CICLOS MONOFÁSICOS PROLIFERATIVOS

SANGRADOS ABUNDANTES E IRREGULARES

AMENORREAS ( 3 TIPOS )•A. fisiológica

▫La que ocurre, antes de la pubertad, embarazo, lactancia y menopausia

•EN LA LACTANCIA: ↑la PROLACTINA y ↓ de GONADOTROPINAS , falta de maduración de los folículos ováricos, baja producción de E2 Y P4, ausencia de endometrio.

•EN LA MENOPAUSIA; ↓ de la función ovárica, desaparición de la secreción hormonal.

AMENORREA PRIMARIA

•Hay antecedente de inicio normal de eventos puberales

•Importante consignar fecha de aparición de cada uno de ellos

•Si el desarrollo puberal es completo con telarquia de 3 años o más, se DEBE DESCARTAR ANORMALIDADES HIMENOVAGINALES

•Seguimiento con US y Pba. De progesterona 20 mgs diarios por 5 días

AMENORREA PRIMARIA

•CRIPTOMENORREA(hematocolpos, hematometra, hemoperitoneo)

•HIMEN IMPERFORADO•TABIQUE VAGINAL TRANSVERSO•Pseudohemafroditismo masculino •Sx. Mayer-Rokytansky- Kuster- Hauser•Sx. De Turner•Sx. De Swyer ( disgenesia gonadal pura)•Sx. De ovario resistente o de Sawage

AMENORREA SECUNDARIA• Pacientes que

previamente han tenido menstruaciones

• Descartar embarazo• Cambios dietéticos• Estréss• Actividad física exagerada• Investigar tumores

hipofisiarios, tumores productores de ACTH

• Craneofangionas, Sx de la silla turca vacía,

• Abscesos cerebrales• Lesiones infiltrativas

(TBC, sarcoidosis, histiocitocis), leucemia, etc

• Sx . De Kallman• Hemocromatósis• Talasemia• Amenorrea por

desnutrición

Otras causas de amenorrea• Hipoalbuminemia• Restricción calórica• Dietas intermitentes• Problemas psicosociales• Ingesta de substancias

(cocaína)• Hipotiroidismo• Diabetes• Sx de Cushing

• Pérdidas bruscas de peso más del 17% de la grasa corporal

Influencia del peso corporal• Pacientes con bajo peso

tienden a menarquia retardada

• Observaciones de Frish desde hace 30 años

• Actualmente se sabe que la hormona LEPTINA se encuentra en relación a la grasa corporal

• Sus niveles reflejan la cantidad de tejido adiposo

• Sirve como eventual marcador periférico del desarrollo menstrual

Otras causas de amenorrea• ANOREXIA NERVIOSA• A los 13 y 18 años• 95% en mujeres• La primera:

▫ Asociada al desarrollo puberal y a la imagen corporal

• La segunda:▫ A la angustia de

separación

• Elección de alternativas en colegio o trabajo

• La segunda de peor pronóstico

• Nivel SE alto o medio• Exitosas• Buenas alumnas• Restringen ingesta y/o se

provocan vómito• ↓ HFS, HL Y E2

Otras causas de amenorreas sec.• Atletas de nivel

competitivo• Bajo peso para la talla• Bajo % de grasa corporal• Mayor gasto energético• Estréss

• Gimnastas• Bailarinas de ballet• Corredoras• Nadadoras• ↑ los niveles de E2• Inhibición de

gonadotropinas• La producción endógena

de ENDORFINAS, PROLACTINA y CATECOLAMINAS, con el ejercicio, alteran los pulsos de GnRh.

Otras causas de amenorrea sec.• S.O.P• Stein-Leventhal 1935• Obesas• Acné• Hirsutismo• Ovarios poliquísticos• Alteración en la

retroalimentación hipotálamo-hipofisiaria

• ↑ HL > 30 mUI/ml

• ↓ HFS• Anovulación• ↑ Andrógenos• ↓ Aromatización de

androstenediona a estrógenos

• Hipertecosis• Acantósis nígricans• Insulinorresistencia

DISMENORREA:• Es el síntoma ginecológico

más frecuente en las adolescentes y adultas jóvenes. Menstruación dolorosa.

• Puede acompañarse de nauseas, vómitos, diarrea, cefalalgia

• El 60-73 % de las adolescentes padecen Dismenorrea

• - Dismenorrea Leve: - Tienen dolor el primer día.

• - No existen o son pocos, los síntomas concomitantes

• - Dismenorrea Moderada:• - Tienen dolor 2-3 días.• - Pocos síntomas acompañantes.• - Ocasionalmente altera la

actividad cotidiana.• - Dismenorrea Grave: - Tienen

dolor 3-7 días.• - Síntomas acompañantes

graves.• - Interfiere de forma importante

la actividad cotidiana.

Según su etiología se clasifica en:• Dismenorrea primaria:• - No se relaciona con

enfermedad pélvica especifica.• - Se inicia a los 2-3 años de la

menarquia (con ciclos ovulatorios).

• - Cede o mejora con AINES y/o Anovulatorios.

• Su origen esta en el incremento de la Pgf2alfa y de la PGE2, que inducen un incremento del tono de las contracciones uterinas y el nº de las mismas produciendo isquemia uterina y por tanto dolor.

• Dismenorrea Secundaria: • Se relaciona con

enfermedad pélvica especifica y las causas más frecuentes son:

• - E.P.I• - Endometriosis.• - Adenomiosis.• - Alteraciones obstructivas

de las vías genitales.• - Malformaciones

congénitas.• - Tumores benignos y/o

malignos de los genitales.• - DIU.

COMO MÉDICOS DEBEMOS SABER QUE.•La presentación de los diferentes

trastornos mencionados, nos obliga a conocer la fisiología normal del eje HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO

•Para orientar nuestro diagnóstico a los diferentes niveles ya mencionados

•Lograr su entendimiento y así, ofrecer la mejor solución a nuestro alcance

Ruta diagnóstica.

Tratamiento:•a.- Dismenorrea primaria: La base del

tratamiento son los Aines ya que disminuyen la producción de prostaglandinas en el endometrio y liquido menstrual al inhibir la síntesis de las prostaglandinas

•b.- Dismenorrea secundaria: Tratamiento según etiología. La endometriosis/adenomiosis puede tratarse quirúrgicamente (laparoscopia), con tratamiento farmacológico posterior

HIPERPOLIMENORREAS Cantidad de sangrado

o 1 a 3 toallas higiénicas/día: sangrado escaso (+)o 4 a 7 toallas higiénicas/día: sangrado moderado (++)o > 8 toallas higiénicas/día: sangrado abundante (+++)o Usar una marca los días en que hay dolor (·)o Goteo (G)

•LaboratorioLos exámenes de laboratorio mínimos que debieran obtenerse en atención primaria son un hemograma con recuento de reticulocitos y un test de embarazo.En segunda instancia y según la historia clínica y el examen físico debiera realizarse:

• Tiempo Protrombina-TTP etc.•TSH-T4•Prolactina•Gonadotrofinas basales•ECO pélvica•Cultivos ETS (Clamidia-gonococo)

Tratamiento• Si sospechamos anovulación y descartamos otros

diagnósticos diferenciales, la meta del tratamiento será:

• Detención de la hemorragia• Corrección de la anemia y• La sincronización del endometrio. • Si encontramos una causa específica (embarazo,

trastorno de coagulación, etc), el tratamiento debe ser específico según la causa.

•En general el manejo se realiza según el nivel de hemoglobina, así:

• 1. Hemoglobina Mayor 12g/dlExplicación a la paciente y sus padresCalendario menstrualSuplementos hierro (opcional)Reevaluación periódica (control con hematocrito y hemoglobina a los 2m)

• 2. Hemoglobina de 10-12 g/dlExplicación a la paciente y sus padresCalendario menstrualSuplemento hierroCiclar con progestinas o ACO con dosis bajas de estrógenos (20 mcg)Reevaluación en 2 meses

• 3. Hemoglobina Menor a 10 g/dl. Sin sangrado activo Evaluar coagulopatíasSuplemento hierro /transfusiónACOReevaluación 2 - 4 meses

• 4. Hemorragia aguda/Hemodinámicamente Inestable

• Hospitalizar• Fluidos e.v. /Transfusión• Hemostasis hormonal

ACO 6 a 12 meses

• Esquema Tratamiento Metrorragia con ACO5

El tratamiento con ACO tiene como primer objetivo detener el sangrado, para esto se utiliza el siguiente esquema o 1 comp 4 veces/día hasta parar sangrado (4 días)o 1 comp 3 veces/día x 3 díaso 1 comp 2 veces/día x 7 díaso 1 comp / día x 7-14 díaso Suspender por 7 días y luego iniciar ciclo con ACO dosis bajas.

Beneficios de los ACO y AINES• Los ACO reducen flujo

menstrual en 50%. El pronóstico a largo plazo es en general bastante bueno, solo un 5% de las pacientes continúa presentando episodios severos. Los AINEs pueden ser una alternativa a los ACO o usarse en conjunto, si el sangrado es abundante con ciclos regulares, ya que disminuirían flujo menstrual.

Tratamiento• - GESTAGENOS: administrados durante 10 días seguidos

comenzando en el día 15º• del ciclo. Tras suprimirlos, entre 3-7 días aparecerá la regla con

lo que conseguimos• ciclos cada 28-30 días.• - ANTICONCEPTIVOS: reducen el flujo menstrual en un

60% en los úteros normales. • Todos comienzan a tomarse el 1º día del ciclo, durante 21 días

con pausa• de descanso de 8 días.• - COMPUESTOS E-G NO ANTICONCEPTIVOS: tienen las

mismas ventajas de• los anteriores, pero no inhiben la ovulación. Comienzan a

tomarse el 5º día del ciclo, durante 21 días, además de contener en su composición un estrógeno natural

Criterios Derivación

• 1. A Servicio de Urgencia:

• Compromiso hemodinámico

• Abdomen agudo o masa anexial

• Menstruación persistente al 5º día de tratamiento con ACO

• 2. A especialista:

• Sospecha de origen secundario

• Ciclos recurrentes de metrorragia disfuncional

• Coagulopatía

Conclusiones• PEDIATRAS

• Calmar a los padres• Corroborar caracteres

sexuales secundarios• Observación durante 2 o 3

ciclos• Llevar calendario del ciclo• Descartar alteraciones

anatómicas• Iniciar tratamiento con

ACO

• GINECÓLOGOS

• Nuevamente explicar a los padres

• Exploración física y anamnésis

• Protocolo de estudios clínicos y paraclínicos

• Corroborar diagnóstico• Continuar ó establecer

tratamiento

MUCHAS GRACIAS¡¡¡

Una adolescente: Es como el botón de un rosalSi la quemamos con el calor de nuestras manos, se maltrata.Si la abrimos a la fuerza, se deshoja.Si la hacemos maduran con premura, pronto se marchita.En cambio, si la cultivamos con amabilidad, paciencia y amor verdadero.Florecerá embelleciendo a aquel jardín, que tenga la fortuna de tenerla consigo.

Dr. Juan Hernández López