Juan Pablo Pacheco Rojas HOMACE, marzo 2011. AMENORREA Ausencia de períodos menstruales durante la...
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AMENORREA
Juan Pablo Pacheco RojasHOMACE, marzo 2011
AMENORREA
Ausencia de períodos menstruales durante la edad reproductiva por 3 ciclos menstruales o 6 meses
Clasificación Fisiológica Patológica Primaria
Secundaria
Hipotálamo
Hipófisis
Ovarios
Útero
GnRH/LH/FSH
LHFSH
ProgesteronaEstrógenos
MenstruaciónEmbarazo/Amenorrea
COMPARTIMIENTOS
I Compartimiento.
II Compartimiento.
III Compartimiento.
IV Compartimiento.
Útero y vagina.
Ovarios.
Hipófisis.
Hipotálamo y S.N.C.
Estudio de la Amenorrea
ANOMALÍAS DEL I COMPARTIMIENTO
ANOMALÍAS DE LOS CONDUCTOS DE MULLER Himen imperforado. Obliteración del orificio vaginal. Interrupciones de continuidad del orificio vaginal.
AGENESIA DEL CONDUCTO DE MULLER. Síndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser-Meyer.
SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR.
SÍNDROME DE ASHERMAN.
DESTRUCCIÓN IRREVERSIBLE DEL ENDOMETRIO. ( Ablación )
SÍNDROME DE ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER-MEYER
Amenorrea primaria en pacientes fenotípicamente femeninas, con ausencia de vagina y útero, ovarios funcionantes.
Malformaciones esqueléticas, renales y de hernia inguinal.
Técnicas de imágenes
Síndrome de Rokytanski-Kuster-Hauser-Meyer
SÍNDROME DE TESTÍCULO FEMINIZANTE( SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A LOS ANDRÓGENOS )
Feto fenotípicamente masculino ( XY ) Testículo embrionario produce andrógenos de manera
normal Rara insensibilidad de los tejidos del cuerpo a los
andrógenos. Desarrollo de genitales externos femeninos Sensibilidad del tejido a los andrógenos gen en crm X Recesiva ligada al cromosoma X heredado por vía materna 1/4 posibilidades de concepción si portador
Síndrome Feminización Testicular
SÍNDROME DE ASHERMAN
Adherencias o sinequias intrauterinas que ocurren de manera característica como resultado de la cicatrización
Poco común, mayor frecuencia post dilatación y legrado, vs infección pélvica mayor, TB o esquistosomiasis
Amenorrea, abortos espontáneos a repetición o infertilidad Tto Qx: cortar y extirpar las adherencias vía histeroscopía
Globo en cavidad uterina Si infección ABs de amplio espectro
Síndrome de Asherman
ABLACIÓN ENDOMETRIAL
Resección endometrial, electroquirúrgica por vía histeroscópica
ANOMALÍAS DEL II COMPARTIMIENTO
Síndrome de Turner.
Mosaicismos.
Síndrome de ovario resistente. ( SAVAGE )
Síndrome de ovario poliquístico.
Disgenesia gonadal. ( Síndrome de Swyer )
Síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Bield
Esterilización Quirúrgica.
SÍNDROME DE TURNER
1: 2000 nacidos vivos Baja estatura. Cuello alado. Párpados caídos. Tórax plano, amplio en forma
de escudo. Pubertad tardía, mamas
pequeñas y vello púbico disperso.
Infertilidad Amenorrea Insuficiencia gonadal primaria
Tratamiento GH TRH estrogénico Manejo de infertilidad
Examénes
• Cariotipo• US pélvico• FSH y LH• Ecocardiografía
SÍNDROME DE SAVAGE( SÍNDROME DE OVARIO RESISTENTE )
Ovarios morfológicamente normales Resistencia a la acción de la FSH y LH Defecto a nivel de los receptores
Dx: pubertad tardía, amenorrea, FSH y LH elevadas, folículos primordiales a la Bx
SÍNDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
DISGENESIA GONADAL PURA( SÍNDROME DE SWYER )
Fenotipo femeninoCariotipo XX Genitales normales Desarrollo normal del conducto de Müller Cintillas gonadales bilaterales, Ausencia o escaso desarrollo de los caracteres sexuales secundariosAmenorrea primaria
ANOMALÍAS DEL III COMPARTIMIENTO
Tumores hipofisiarios.
Síndrome de Silla Turca Vacía.
Síndrome de Sheehan.
Tumores Hipofisiarios
Sd Silla Turca Vacía
SÍNDROME DE SHEEHAN
Necrosis isquémica de hipófisis post parto
Panhipopituitarismo Presentación clínica
• Incapacidad para la LM• Fatiga
• Pérdida del vello púbico y axilar
• Amenorrea
• Presión sanguínea baja
Síntomas
Exámenes
• Exámenes hormonales
• Imágenes: Rx y TAC
Tratamiento
• Terapia de Reemplazo Hormonal
• Hormona tiroidea
• Hormonas suprarrenales
ANOMALÍAS DEL IV COMPARTIMIENTO
Anorexia nervosa.
Amenorea por exceso de ejercicio.
Amenorrea por estrés psicológico.
Síndrome de Kallman.
Tumores hipofisiarios.
Amenorrea por síndromes neurológicos.
ESTUDIO DE LA AMENORREA
PRIMER PASO DEL ESTUDIO
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
Descártese primeramente:
• Embarazo.• Perimenarquia.• Lactancia.• Perimenopausia o menopausia
Luego inicie estudios de
MANEJO O TRATAMIENTO ( ETAPA I )
El manejo de la pacientes anovulatorias será con progesterona cíclica mensual. Acetato de medroxiprogesterona 10 mg / día
por 5 días. Anovulatorios cíclicos. ( G.O. )
Se envían pruebas de TSH y Prolactina.
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
PRL elevadaP. Progesterona
HIPERPROLACTINEMIA
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
TSH elevada
HIPOTIROIDISMO
PRL elevada
HIPERPROLACTINEMIA
P. Progesterona +
PRL y TSH normal
ANOVULACION
PRUEBA POSITIVA DE PROGESTERONA
Acción estrogénica endógena. FSH, LH y GnRH presentes Anovulación. Tracto de salida funciona
Interpretación
SEGUNDO PASO DEL ESTUDIO
AMENORREA
TSH. Prolactina. Prueba de progesterona.
Si P. Progesterona Negativa
* Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.
AMENORREATSH.
Prolactina.Prueba de progesterona.
P. Progesterona -
Estrógeno + Progesterona
Prueba - Prueba +
AMENORREATSH.
Prolactina.Prueba de progesterona.
Estrógeno + Progesterona
Prueba -Problema en el
órgano efector oen el tracto de salida
( Falla Uterina )
P. Progesterona -
AMENORREATSH.
Prolactina.Prueba de progesterona.
Estrógeno + Progesterona
Prueba +
P. Progesterona -
Falla en laEsteroidogénesis
( Hipoestrogenismo )
TERCER PASO DEL ESTUDIO
Esta etapa pretende dilucidar si la falla es a nivel Ovárico o
Hipotálamo-Hipofisiario.
Evaluar entonces niveles hormonales de FSH y LH :
FSH y LH niveles elevados. FSH y LH anormalmente bajos. FSH y LH normales.
Falla en laEsteroidogénesis
( Hipoestrogenismo )
Estrógeno + Progesterona Prueba +
Medir FSH y LH
Baja < ( 40 mUI/ml ) Normal Alta > ( 40 mUI/ml )
Falla OváricaTAC
SILLA TURCA
AmenorreaHipófisis
Hipotálamo
AMENORREATSH y Prolactina.
Prueba de progesterona
TSH elevada Sangrado -Sangrado +
Hipotiroidismo
TSH y Prolactinanormales
Prolactina> 100 ng/ml
Estrógeno +Progestágeno
Sangrado + Sangrado -
Anovulación
Falla de órganoterminal
FSH y LH
T.A.C. Bajas Normales Elevadas
Rx Anormal Rx de Silla TurcaFalla
Ovárica
Rx NormalAmenorrea
Hipotalámica
VALORES NORMALES DE LH Y FSH
HORMONA VALOR NORMAL
LH 5-25 mUI/ml
FSH 5-40 mUI/ml
Valores de LH < 5 mUI/ml Anormalmente bajo
Valores de LH > 25 mUI/ml Anormalmente elevado
Valores de FSH < 5 mUI/ml Bajo Valores de FSH > 40 mUI/ml Alto
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSDE LH Y FSH CON RESPECTO AL DEFECTO DEL COMPARTIMIENTO
HORMONA
FSH
FSH
FSH
LH
NIVELES
> 40 mUI/ml
< 5 mUI/ml
normales
< 5 mUI/ml
DEFECTO
Insuficiencia ovárica ( Folículos ováricos agotados )
Insuf. o inactividadHipotalámica
Insuf. o inactividadHipotalámica
( Folículos ováricos agotados )
Hipogonadotropismo
Niveles de FSH > 40 mUI/ml no responden a medicamentos ovulatorios y deben considerarse como hipogonadismo hipergonadotrópico
Niveles elevados de LH no son suficientes para establecer que hay insuficiencia ovárica.
Otros con Gonadotropinas elevadas son: * Síndrome de ovario resistente. * Perimenopausia. * Tumores productores de GnRH.
Muchas Gracias!!!