Post on 11-Jan-2015
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TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES
RESPIRATORIAS EN AP.
Julia García GozalbesR4 MFyC
C. S. Camas
INTRODUCCIÓN
• España gran consumo de ATB y gran tasa de resistencias.
• 90% prescripciones en AP.
• Empírico.
• Infecciones de origen respiratorio las más frecuentes.
• No nuevos ATB hasta dentro de 10 años.
SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
• Existencia de infección.
• Localización
• Conocer microorganismos más frecuentes
• Resistencias área geógrafica (patrones locales).
• Necesidad de ATB
• Edad, sexo
• Enfermedad de base
• Hipersensibilidad a los antibióticos
• Función hepática y renal
• Embarazo
• Estado inmunológico/coagulopatías/alergias
• Hospitalización previa y su duración
• Uso previo de antibióticos y su duración
SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
• Composición y características farmacológicas
• Espectro de acción
• Dosis y forma de administración
• Vía y período de administración
• Interacción con otros antibióticos
• Efectos adversos y contraindicaciones
• Potencial de inducción de resistencia
• Disponibilidad
• Costo
SELECCIÓN DE ANTIBIOTERAPIA
RESISTENCIAS AUMENTAN SI...
• No hay indicación (víricas...)
• Mala selección del ATB.
• Incumplimiento del tratamiento.
• Automedicación.
Penicilinas
Amoxicilina de elección.
Las resistencias mediadas por• Neumococo PBP 80-90 mg/Kg/d. • H. Influenzae penicilinasas amoxicilina +
clavulánico.
Cefalosporinas
Cefuroxima, cefpodoxima y cefditorenopivoxilo únicas con actividad frente a S.pneumoniae y H. Influenzae
alergia no anafiláctica (no tipo I) a la Penicilina.
Fluoroquinolonas
Levofloxacino y moxifloxacino activas frente a casi el 100% de las cepas de S. pneumoniae y H. influenzae,
Para evitar el rápido desarrollo de resistenciascasos resistentes o alérgicos
Macrólidos
14 y 15: eritromicina, claritromicina y azitromicina16: josamicina, midecamicina
S. Pneumoniae 50% S.pyogenes 30%
Hipersensibilidad tipo I a las penicilinas y en los que no estarían indicadas las cefalosporinas
SINUSITIS
Streptococcus pneumoniae, 20-35%
Haemophilus influenzae 6-26%,
Virus, 1-10%
Anaerobios, 0-10%,
Staphylococcus aureus, 0-8%,
Streptococcus pyogenes, 1-3%,
Moraxella catarrhalis, 0-3%.
ETIOLOGÍA
• 60-70% de leves-moderadascuran sin ATB• TTO:
• lavados+analgesia. • AntiH1 y corticoides tópicos: no demostraron
eficacia en aguda.• ATB si...
• Dolor maxilar• Rinorrea purulenta 3-4 días• Síntomas persistentes >10-14d• Fiebre>39º
TRATAMIENTO
Streptococcus pneumoniae 20-35%
Resistencia – Penicilinas se debe a modificaciones en las PBP,
afectando también a las cefalosporinas 29%– Macrólidos: 26%
• 14 y 15 átomos de carbono (eritromicina, claritromicina y azitromicina)30%
• A todos ellos no usar
– Fluorquinolonas: 3.6%
Resistencia– Penicilinas betalactamasas– Macrólidos “bombas de expulsión” presentes
en casi todas las cepas de H. Influenzae
H influenzae 6-26%
Así, la susceptibilidad varíaPenicilinas del 82% al 1,4%,Azitromicina de 100% a 2,2%Claritromicina de 72,3% a 1,2%.
ELECCIÓN ALTERNATIVA
Necesidad ATB Amoxicilina oral500-875 mg/8 h; 7-14 d
Amoxicilina+clavulánico875 mg-125/8 h; 7-10 d
Fracaso terapéutico a las 48-72 h
Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h; 10 d
Cefuroxima axetilo 500mg/12 h;8-10dCefditoreno400 mg/12 h; 5-7 d
En sinusitis frontal, esfenoidal o cuadros maxilar con tto ATB en < 3 meses
Levofloxacino500 mg/día; 7-10 dMoxifloxacino400 mg/día; 7-10 d
Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I):
Claritromicina250-500 mg/12 h/10dAzitromicina oral:500 mg/d; 3-5 d
Alergia a penicilina(no hipersensibilidad tipo I):
Cefuroxima axetilo oral:500 mg/12 h; 8-10 d
ATB DE ELECCIÓN
La mayoría cura sin ATB.
CONCLUSIONES
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Virus, 40-70%
S. Pyogenes, 15-20%
Mycoplasma pneumoniae, 10-15%
Chlamydia pneumoniae, 8-10%
Anaerobios, 0-5%.
ETIOLOGÍA
Resistencias– A betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas)
no. – A macrólidos
• 14 y 15 átomos: eritromicina, claritromicina y azitromicina 33.2%
• 16 átomos : josamicina, midecamicina...no
S. pyogenes 15-20%
Resistencia global a la eritromicina del 33,2%, siendo máselevada en niños (36,0%)
• Hasta 70%, viralescuran sin ATB
• TTO: analgesia+/-antiinflamatorios.
• ATB – Inmunosupresión o AP de F. Reumática– Brote S grupo A– Evidencia (cultivo/Test rápido)NIÑOS– Criterios Centor (75% Sy E) ≥2
• Fiebre > 38ºC• Exudado faringoamigdalar• Adenopatías cervicales dolorosas anteriores• Ausencia de tos, rinorrea, afonía, diarreas
TRATAMIENTO
6 EUROS
Penicilina V, 250-500/6/7-10dPenicilina-Benzatina G,
1.200.000U imAmoxicilina, 500/8/10 d
Amoxicilina-clav, 500-125/8h 10 dClindamicina 300/8h/10d
ATB DE ELECCIÓN
Si no mejoría en 48h
Alergia: Clindamicina 300/8h 10dAzitromicina 500/24h 3dJosamicina 1g/12h 8d
Faringoamigdalitis de repetición: Penicilina-Benzatina G 1.200.000 U im.
Amoxicilina-clav 500mgrs/8h/10 díasPenicilina V (250/6h )+ rifampicina 300/12h / 4 dias
ATB ALTERNATIVA
ELECCIÓN ALTERNATIVA
Penicilina V:>27 Kg: 500 mg/12 h; 10 dAmoxicilina:750 mg/d, 1 toma; 10 d
Amoxicilina clav500-125/8h 10dClindamicina 250/8h/10d
Alergia a penicilinas(hipersensibilidad tipo I):
Clindamicina:150-300 mg/8 h; 10 dJosamicina:30-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 dDiacetilmidecamicina:35-50 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d
Alergia a penicilinas(no hipersensibilidad tipo I):
Cefadroxilo30 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 dCefuroxima axetilo oral:20 mg/Kg/d, 2 tomas; 10 d
Incumplimiento o intolerancia oral
Penicilina G-benzatina IM:1.200.000 UI
FAA de repetición Penicilina-Benzatina G Amoxicilina-clav Penicilina V + rifampicina 300/12h /4dCefuroxima axetilo
• Reducción leve de clínica
• Prevenir complicaciones S.pyogenes
• Prevenir contagios
CONCLUSIONES
OTITIS
• Oe difusa: – Bacteriana: P. aeruginosa, S.aureus; 72,5%– Fungica; 7%– Mixta; 10.5%
• OE circunscrita, S.aureus
• OE maligna, P. aeruginosa
OTITIS EXTERNA
• Presentan resistencia intrínseca a ampicilina, cefazolina, cefuroxima y ácido nalidíxico,
• Quinolonas17%
P. aeruginosa
S. aureus
Resistencias
•B-lactamasaspenicilina 90%clavulánico
•Modificaciones PBP; 2 0% penicilinas, cefalosporinas,macrólidos, lincosamidas, aminoglucósidos y fluoroquinolonas
OTITIS EXTERNA
OE difuso:Polimixina B + neomicina 7-10 g/8h 8-10d
amox-clavulanico 500-125 /8h 10 dias ciprofloxacino tópico 7-10 g/8h 10d
Cloxacilina 0,5 -1 g/ 6h/ 10 dClaritromicina 500/12h 10d
Oecircunscrita: Cloxacilina 0,5-1/6h 10d
OE malignaderivar
DERIVACIÓN
• otitis media recurrente (3/ 6meses o 4/1
año)
•; b) ausencia de respuesta a 2 series de
antibióticos
•c) efusión bilateral o que persiste más de
3meses
•d) múltiple intolerancia a fármacos
•) complicaciones
OTITIS MEDIA AGUDA.
Streptococcus pneumoniae: 32,5%
Haemophilus influenzae: 28,7%
Streptococcus pyogenes: 5%
Moraxella catharralis, S. Aureus, virus: 11%
ETIOLOGÍA
• Resolución espontánea 75-90% AINEs• ATB si:
– OMA bilateral en < 2 años– Otorrea – Síntomas sistémicos: fiebre o vómitos– Recurrentes– AF secuelas de pérdida de audición– No mejoría en 48-72h
TRATAMIENTO
ELECCIÓN ALTERNATIVA
Amoxicilina500-1.000 mg/8 h; 8-10 d<2 a: 80-90 mg/Kg/d, 3 tomas;8-10 d>2a: 40 mg/Kg/d, 3 tomas; 8-10 d
Fracaso a las 48-72 h:Amoxicilina+clavulánico 875 mg/8 h;8-10 d
Cuadro grave(fiebre>39ºC u otalgia intensa)
Amoxicilina+clavulánico875 mg/8 h; 8-10 d
Ceftriaxona IM:50 mg/Kg/d; 3 d
Alergia a penicilinas (hipersensibilidad tipo I):
Claritromicina250-500 mg/12 h; 10 dAzitromicina500 mg/d; 3-5 d
Alergia a penicilina(no hipersensibilidad tipo I):
Cefuroxima axetilo oral:500 mg/Kg/12 h; 10-14 d
Incumplimiento o intolerancia oral
Ceftriaxona IM:50 mg/Kg/d; 3 d
ATB DE ELECCIÓN10 días en :
<2 años PerforaciónRecurrencia
Poca sensibilidad H.influenzae
DERIVACIÓN
•edema del conducto que limita la
aplicación de gotas
•celulitis subcutánea importante
•fracaso terapéutico tras 10 días
•sospecha de otitis externa maligna
•tras la cirugía otológica.
BRONQUITIS AGUDA
Virus respiratorios, 95%
Mycoplasma neumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
ETIOLOGÍA
• Medidas generales.
• Valorar– Antitusígenos– Agonistas Beta 2-adrenérgicos
• Claritromicina 500/12h 10-14 días– > 3 semanas o brote Bordetella pertussi– >65, enfermedad de base, gravedad y purulencia– Inmunodepresión
• Amoxicilina ó azitromicina.
TRATAMIENTO
Si persistente descartar neumonía Rx
Si frecuente, descartar asma espirometría
CONCLUSIONES
Infección 50-70% – Bacterias
• H. influenzae, • S. Pneumoniae • M. catharralis:• C.pneumoniae+ M. pneumoniae: 30%
– Virus. Rhinovirus, Myxovirus:30%
No infecciosas30-50%– Exposición a tóxicos – Exacerbaciones– Desconocidas
ETIOLOGÍA
50%
SOSPECHA• Hospitalización reciente • Administración frecuente de antimicrobianos (4
cursos en el último año)• EPOC muy grave• Aislamiento de P. aeruginosa en exacerbaciones
previas o colonización en la fase estable.
P. aeruginosa
• Aumento de la disnea
• Aumento del volumen del esputo
• Aumento de la purulencia del esputo*
* Valorar la prescripción de antibiótico siempre que se presente expectoración purulenta
DIAGNÓSTICO
LEVE 1 síntoma +• Infección de vías respiratorias altas en los últimos 5 días • Fiebre sin causa aparente • Aumento de las sibilancias • Aumento de la tos • Aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca del 20% sobre los
valores basales
MODERADA2 síntomas
GRAVE 3 síntomas
DIAGNÓSTICO
• Broncodilatadores – Agonistas beta 2 y/o anticolinérgicos inhalados .
• Corticoides orales– 20-60 mg/día por 7-14d
• Antibióticos – Exacerbaciones moderadas, severas – EPOC grave– Esputo purulento.
TRATAMIENTO
• EPOC GRAVE (FEV1 < 50%)
• Cualquier grado si...
DERIVACIÓN
. Insuficiencia respiratoria· Taquipnea (>25 respiraciones por minuto)· Uso de músculos accesorios· Signos de insuficiencia cardiaca derecha· Hipercapnia· Fiebre (>38,5ºC)· Imposibilidad de controlar la enfermedad en el domicilio· Comorbilidad asociada grave· Disminución del nivel de consciencia o confusión· Mala evolución en una visita de seguimiento de la exacerbación· Necesidad de descartar otras enfermedades: Neumonía Neumotórax Insuficiencia cardiaca izquierda Tromboembolia pulmonar Neoplasia broncopulmonar Estenosis de la vía aérea superior
Microorg. Tto Alternativas Días
FEV1
> 50%
H.Influenza
S.Pneumoniae
M.catarrhalis
Amox-Clav
(2g/12 5días
875/8 7días)
Moxifloxacino
Levofloxacino
Cefditoreno
5-7
FEV 1 >50%
H.Influenza
S.Pneumoniae
Enterobacterias
Moxifloxacino
(400/24 5días)
Levofloxacino
(500/24 5-14d)
Amox-Clavu
Cefditoreno
(400/12 5-10d)
5-7
FEV 1 <50%
H.Influenza
S.Pneumoniae
Enterobacterias
Moxifloxacino
Levofloxacino
Amox-Clavu
Cefditoreno5-7
FEV1 <50%
H.Influenza
S.Pneumoniae
Enterobacterias
P.Aeruginosa
Levofloxacino
Ciprofloxacino
(750/12 10-14d)
Betaláctimo activo
10-14
–No identificados, 40-60%–Atípicos*, 22%–S. pneumoniae, 20%–Virus, 12%–H. influenzae, 3%–Legionella ssp, 2%–Otros (Enterobacterias, S. aureus...) < 1%
ETIOLOGÍA
M.pneumoniae C.pneumoniae C.psittaci C. burnetti
ETIOLOGÍAFactor de riesgo Microorganismo
Edad >65 años S. pneumoniae, H. influenzae,L. pneumophila
EPOC y/obronquiectasias
S. pneumoniae, C. pneumoniaey H. influenzae. En caso debronquiectasias: P. aeruginosa
Pacienteinstitucionallizado
Bacilos gram negativos yanaerobios
Hábito tabáquico S. pneumoniae, L. pneumophilay C. pneumoniae
Factores ambientales L. pneumophila
Comorbilidad:Insuficiencia cardiacaDiabetes mellitus
VirusS. pneumoniae y S. aureus
Corticoterapia Hongos (Aspergillus) y S. Aureus
• Analgésicos
• Hidratación abundante
• No utilizar antitusivos de manera rutinaria.
TRATAMIENTO
• En < 65 años sin comorbilidades ni factores de riesgo: Amoxicilina 1 g/8h 7-10 días.
• En > 65 años o riesgo de infección por H.influenzae: Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 7-10 días.
• Alternativa: • Levofloxacino: 500 mg/24 horas 7-10 días
TRATAMIENTO:Neumonía típica
• Claritromicina 500 mg/12 horas 7-10 días.• Azitromicina 500 mg/24 horas 3-7 días.
• Alternativa: • Levofloxacino: 500 mg/24 horas durante 7-10
días.
TRATAMIENTO:Neumonía atípica
DERIVACIÓN: Fine
DERIVACIÓN: FineDEMOGRÁFICAS
EdadHombresMujeresResidente en instituciónEnfermedad coexistente:NeoplasiaEnf hepáticaICCEnf cerebrovascularEnfermedad renal
AñosAños -10+10
+30+20+10+10+10
EXPLORACIÓN FÍSICA
Estado mental alteradoFR › 30 rpmPAS ‹ 90mmHgT ‹ 35˚o › 40˚FR › 125 lpm
+20+20+20+15+10
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
pH arterial ‹ 7,35BUN › 30 mg/dlNa ‹ 130 mmol/lGlucosa › 250 mg/dlHematocrito ‹ 30%pO2 ‹ 60 mmHgDerrame pleural
+30+20+20+10+10+10+10
Categoría Puntación Mortalidad a 30 días
Riesgo Tratamiento
Clase I Según Algoritmo
0.1% Bajo Ambulatorio
Clase II 0-70 0,6% Bajo Ambulatorio
Clase III 71-90 0,9 - 2,8 % Bajo Observación
Clase IV 91-130 8,2 - 9,3% Moderado Hospitalario
Clase V >130 27 - 29,2 % Alto Hospitalario
DERIVACIÓN: CREB-65Sat <90% Inestabilidad hemodinámicaComorbilidad descompensada,Intolerancia oral Dificultad para el seguimiento ambulatorio
• Cordero Matía E et al. Aproximación clínica y terapéutica a las infecciones de las vías respiratorias. Documento de Consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(4):253-62
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