Post on 24-Mar-2016
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Tratamiento integral del paciente quirúrgico antiagregado.
Taller de trabajo.
Hospital Comarcal de la Axarquía.Manuel Robles Romero Junio del 2011
Factores de riesgo de tromboembolia venosaFactores de riesgo propios del paciente Edad Anticonceptivos orales Antipsicóticos Antecedentes de TVP Historia familiar de TVP Obesidad Tabaco Tratamiento hormonal Dependientes de la situación clínica Enfermedad médica (hospitalización) Insuficiencia cardíaca congestiva Infarto agudo de miocardio Neoplasia,Neoplasia + quimioterapia
Insuficiencia venosa Infarto cerebral isquémico . Cateter venoso
Estratificación del riesgo de desarrollo de TEV según el tipo de intervención quirúrgica
Fractura de tibiaInmovilización ambulatoria con yesoDuración de la cirugía < 60 minApendicectomía simpleCirugía de tejidos blandosHerniorrafia unilateralColecistectomíaLegrado obstétricoHallux valgus
ArtroscopiaApendicectomía complicadaDuración de la cirugía > 60 minLigamentoplastia de rodillaHerniorrafia bilateralEsterilización tubárica
Artroplastia de caderaArtroplastia de rodillaFractura de caderaCirugía abdominal mayorCirugía por neoplasia
Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo de presentar TEV en pacientes quirúrgicos
Bajo Riesgo
Movilización precoz
No es necesaria profilaxis específica
Moderado riesgo
HBPM (<3.500 UI/24 h)
Medias de compresión elástica o métodos mecánicos (de preferencia
en pacientes con elevado riesgo hemorrágico)
Alto riesgo
HBPM (> 3.500 UI/24 h)
Rivaroxaban o Dabigatrán
Fondaparinux (2,5 mg/24 h)
AO (INR objetivo = 2,5)
Medias de compresión elástica como complemento de cualquiera de las anteriores medidas farmacológicas
Estratificación general del riesgo de complicaciones hemorrágicas durante las técnicas anestésicas regionales
Menor riesgo
Mayor riesgo
Bloqueo periférico superficial (punción
única)Bloqueo periférico superficial con
catéterBloqueo periférico profundo en
territorio de arteria compresible (punción única)
Bloqueo periférico profundo en territorio de arteria compresible con catéter
Punción única en bloqueo periférico profundo en territorio de arteria no compresible
Punciónsubaracnoidea únicaBloqueo periférico profundo en
territorio de arteria no compresible con catéter
Punción peridural sin catéter
Punción subaracnoidea con catéterPunción peridural con catéter
Bloqueo neuraxial combinado subracnoideo peridural con catéter
Recomendaciones generales sobre la seguridad de las técnicas regionales con el uso de fármacos antitrombóticos• Considerar como población de mayor riesgo a los pacientes con
alteraciones anatómicas de la columna vertebral, punciones repetidas y/o dificultosas, portadores de catéter epidural y/o de edad avanzada
• Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional en los pacientes con alteraciones sistémicas de la coagulación
• Evitar las técnicas de anestesia-analgesia regional y/o la retirada del catéter durante los periodos de máxima acción de los fármacos antitrombóticos
• Tener en cuenta que la retirada del catéter epidural se considera la maniobra de más riesgo de sangrado espinal
• Valorar el retraso del inicio de la tromboprofilaxis si la realización de la técnica anestésica-analgésica regional ha resultado hemorrágica
• Explorar regularmente la función neurológica en busca de signos y síntomas de compresión medular: disfunción vesical prolongada, dolor de espalda de nueva aparición y mantenido y paresia de extremidades inferiores
• Actuar rápidamente para descartar de forma definitiva la aparición de un hematoma espinal en caso de sospecha (resonancia magnética urgente y tratamiento quirúrgico correspondiente si se precisa)
• Desarrollar protocolos propios en cada hospital, siguiendo las directrices de las sociedades de anestesiología, para mejorar la seguridad de la práctica anestésica en este contexto
Síndrome coronario agudo + Intervención percutánea
Mayor y más rápida inhibición plaquetar vs clopidogrel
Beneficio clínico neto ( mortalidad, eventos isquémicos)
Desventaja: Eventos hemorrágicosSuspender 7 días antes IQ
Efectos secundarios:Disnea
Pausas ventricularesSuspender 5 días antes IQ
A.Neuroaxial, bloqueos profundos y AAPAspirina/triflusal no contraindica la anestesia neuroaxial/bloqueo
profundo.• Clopidogrel/ticlopidina/prasugrel:– Se desaconseja la anestesia neuroaxial/bloqueo profundo.– Debe valorarse individualmente la conveniencia de suspender o noel fármaco, en función de la necesidad del bloqueo.– Si es imprescindible realizar un bloqueo neuroaxial se debe suspenderdías antes de la cirugía:
Clopidogrel 7 días (posiblemente 5 días sea suficiente)*.Prasugrel 7 días.Ticlopidina 10 días.
– Valorar sustitución por aspirina 100 mg (si no tomaba).• Eptifibatide, tirofiban: suspender 8 horas antes.• Abciximab: suspender 24 horas antes
Estratificación del riesgo hemorrágico
BAJO
MODERADO.
.ALTO.
Cirugía menor: No hay riesgo vital, ni se requiere transfusión. Permite una hemostasia adecuadaLa hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención.La hemostasia quirúrgica puede ser difícil. Cirugía mayor visceral, CV, COT mayor, ORL, urología endoscópica (resección de próstata).
Puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía.Espacio cerrado. Neurocirugía intracraneal, canal medular, cámara posterior del ojo.
.
Estratificación del riesgo trombótico
BAJO.
MEDIO.
ALTO.
Prevención primaria: Tabaquismo, DLP, HTA, diabetes, IRC.
Patología ESTABLE.-Más de tres meses tras IAM, CRC,IPC, SC, ACV.-6-12 meses si complicaciones, diabetes o baja FE.-Más de 12 meses tras SFA.
-Menos de tres meses tras IAM, CRC,IPC, SC, ACV.-Menos de 6 semanas riesgo muy elevado.-Menos de 6 meses si complicaciones.-Menos de 12 meses si SFA
.
1.Recomendaciones generales.
Plan de actuación.
¿Qué AAP toma?
- ¿Cuál es la indicación del tratamiento AAP?
- ¿Condiciona la técnica anestésica?
- ¿Cuál es el riesgo hemorrágico si se sigue con el AAP?
¿Cuál es el riesgo trombótico si se suspende el AAP?
¿cuándo suspender el AAP y cuando reiniciarlo?
5 días antes se recomienda:Reducir AAS y TFS a dosis mínima
eficaz, 100 y 300 mg. .Dipiridamol sólo NS.Dipridamol + AAS sustituir 5 días antes
por AAS 100 mg..
Cilostazol sólo o asociado a AAS:.Sustituir 5 días antes x AAS.
Clopidogrel como único AAP:. Sustituir por AAS 100 mg.
2.Recomendaciones generales.
Tiempo de interrupción tras suspensión.
AAS y trifusal 2-5 días antes
Clopidogrel 3-7 días
Cuando reiniciar el AAP:Lo antes posible una vez asegurada la
hemostasia(de 6 a 48 horas). .AAS en las 6 primeas horas.Clopidogrel en las 24 h primeras
Si alto riesgo trombótico dar dosis carga:
Aspirina 250 mg.Trifusal 600 mg.Clopidogrel 300 mg.
Si imposible usar via digestiva:200 mg IV de salicilato de
lisina(Inyesprin)
3. Riesgo trombótico BAJO.
Prevención primaria con menos de 3 factores de riesgo CV.
AAS 5 días antes
Clopidogrel 7 días
Prevencion primaria con más de 3 factores de riesgo:
.Sustituir dosis altas de A AS por 100 mg
.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS
Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.
4. Riesgo trombótico MODERADO
> 3 meses tras IAM, ictus isquémico, CRC, IPC, SC
> 6 meses si complic, DM o baja FE).
> 1 año tras SFA
Enfermedad arterial periférica
.Sustituir dosis altas de A AS por 100 mg
.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS
Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.
5. Riesgo trombótico ALTO
Si la cirugía es DIFERIBLE aplazar IQ.
Si cirugía NO DIFERIBLE decisión multidisciplinar
<3 meses tras IAM, ictus isquémico, CRC, IPC, SC(< 6 semanas riesgo muy elevado)
< 6 meses si complic, DM o baja FE).
< 1 año tras SFA
.Sustituir dosis altas de AAS por 100 mg
.Clopidogrel suspendido 5 días antes. Mantener AAS
Si alto riesgo hemorrágico valorar terapia sustitutiva.
Factores relacionados con la anestesia quepueden inducir la hemorragia quirúrgica
1.- Técnica anestésica: Regional mejor que General2.- Hipertensión arterial: hipotensión controlada3.- Mala posición del paciente. Estasis venoso.4.- Fármacos que pueden inducir hemorragia:- AINE (analgesia preventiva o multimodal)- Fluidoterapia: coloides (dextranos, almidones)- Profilaxis antitromboembólica5.- Hipotermia
Agradecimientos
A P. Sierra, A. Gómez Luque, J Castillo y J.V. Llau:
Autores de la guía de práctica clínica (Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011;58:243-250)