� La exposición al objeto o situacióntemidos es un componente esencial detodo tratamiento con éxito de la fobiaespecífica.específica.

� Es un proceso de familiarización con elobjeto, de modo que se responde cada vezobjeto, de modo que se responde cada vezmenos a ese estímulo con el paso del tiempo.

� Lader y Wing proponen la habituación paraexplicar los efectos de la desensibilizaciónsistemática.

EN: se le presenta repetidamente una rata, el niño juega con ella y no le da miedo.

Estimulo neutro (EN)

EI: sonido fuerte, de forma innata provoca respuesta de sobresalto en el niño.RI: lloros del niño.

Estímulo incondionado(EI)

Tras varios emparejamientos de ambos estímulos…..

EN EI

RI: Lloros y evitación.

RC: Lloros y evitación Presentación de la rata sola

EC

� Tras 7 ensayos en los que tras presentarle la rata se dio un martillazo, el niño comenzó a reaccionar llorando ante la sólapresentación de la rata, tratando de huir.

Estímulo neutro: la presencia del perro no produce ninguna reacción de ansiedad por sí misma.

Estímulo Incondicionado: antela mordedura de un perrosurgen respuestas fisiológicasinnatas: miedo, ansiedad,dolor…

EC: la simple visión

RC: ansiedad, sudoración, palpitaciones…

EC: la simple visión genera ansiedad

Ante estímulos muy aversivos basta con un solo episodio de emparejamiento para desarrollar una fobia.

� ENNo produce respuesta de ansiedad

EI: Gritos de la madre, expresión de miedo, huida….

RI: Ansiedad en el niño.

EC: su sola presentación provoca la RC en el niño (ansiedad, llanto…)

� Según Mowrer un temor (ej. Fobia a losperros) comienza cuando un estímuloneutral (un perro) se empareja por medio delcondicionamiento clásico con un estímuloincondionado aversivo (ej.que le muerda elperro). Según Mowrer el temor se mantieneperro). Según Mowrer el temor se mantienepor el refuerzo negativo que resulta de laevitación del estímulo condicionado.

� Se basa en el principio de la inhibiciónrecíproca: consiste en asociar dichos estímulos(EC) a una nueva respuesta, incompatible a laansiedad.ansiedad.

� Según Wolpe, los estímulos que desencadenanansiedad podrían ser “contracondicionados” deforma gradual, empezando por el menosansiógeno y utilizando la relajación muscular.

� Objetivo: que el sujeto logre relajarse anteaquellas situaciones que le producían malestaremocional.

� Entrenamiento en relajación (relajaciónmuscular progresiva de Jacobson).

� Construcción de la jerarquía (generar una listade situaciones y ordenarlas en función de lade situaciones y ordenarlas en función de laansiedad que generan, comenzando laexposición con las menos ansiógenas).

� Desensibilización propiamente dicha(exposición a los items de la jerarquía trasconseguir un estado de relajación óptimo).

� Ítem Escena Usas ( unidades subjetivas de ansiedad) � Ver una película en la que un actor secundario recibe una inyección 5

� Un amigo explica que le han puesto una inyección contra la gripe 10

� Pincharse el dedo con un alfiler 15

� 4. Concertar una visita de rutina con un médico 20

� 5. Conducir hasta el consultorio médico 25

� 6. Aparcar el coche en el parking del centro médico 30

� 7. Pensar en inyecciones en la sala de visitas del médico 35

� 8. Una mujer sale de la sala de curas frotándose el brazo 40

� 9. Una enfermera pasa por delante con una bandeja de jeringuillas 45

� 10. Entrar en la sala de curas 50 50

� 11. El médico pregunta los síntomas 55

� 12. El médico dice que necesito una inyección 60

� 13. La enfermera entra en la sala con los utensilios necesarios para

� pincharme 65

� 14. El médico carga la jeringuilla 70

� 15. Empapa con alcohol una bola de algodón 75

� 16. Ver la aguja hipodérmica en la mano del médico 80

� 17. Recibir una inyección de penicilina en las nalgas 85

� 18. Recibir una inyección contra el resfriado en el brazo 90

� 19. Extraer una gran muestra de sangre 95

� 20. Recibir una serie de inyecciones contra la rabia en el estómago 100

� Duración y espaciamiento de las sesiones de exposición.exposición.

� Grado de implicación del terapeuta.

� Distracción durante las sesiones de exposición.

� Exposición en vivo versus imaginación.

� Combinación de dos estrategias con la exposición.

� Las sesiones de exposición más largas sonmás eficaces que las más cortas.

� La exposición funciona mejor cuando se� La exposición funciona mejor cuando seevita que los pacientes escapen de lasituación antes de que el temor hayadisminuido.

� Mayor eficacia si no hay muchodistanciamiento entre sesiones.

� Marks revisó numerosos estudios que mostraban que laautoexposición era eficaz en el tratamiento de distintostrastornos fóbicos, incluyendo agorafobia, ansiedad socialy TOC.

� Sin embargo, en las fobias específicas parece que ciertaimplicación del terapeuta es mejor que la ausencia de ésta.implicación del terapeuta es mejor que la ausencia de ésta.

� Salkovskis y cols (1991) encontraron que el 71% de lossujetos con fobia a las serpientes mejoraban tras laexposición asistida por el terapeuta, mientras que cuandola dirigían ellos mismos mejoraba solo en un 6%.

� La implicación del terapeuta es importante para superarfobias a animales, pero no está demostrada en otros tiposde fobias específicas.

� Aunque la mayoría de los modelos sobre lareducción del miedo predicen que ladistracción debería interferir con la eficaciade la exposición, los estudios arrojande la exposición, los estudios arrojanresultados contradictorios.

� La exposición en vivo es más eficaz que laexposición en imaginación.

� A veces no es posible exponer en vivo y hayque hacerlo en imaginación (ej. Miedo avolar, tormentas…).

� El mejor ejemplo es el uso de la tensión aplicadaen la fobia a la sangre.

� Un elevado porcentaje de estos pacientes sedesmayan en la exposición a la sangre, debido aldescenso repentino de la presión sanguínea. Ladescenso repentino de la presión sanguínea. Latensión aplicada puede ser más eficaz que lasola exposición.

� Se han utilizado otras estrategias solas o encombinación con la exposición en vivo, como lareestructuración cognitiva, la exposicióninteroceptiva (a las sensaciones temidas) y larelajación.

� Es fundamental una explicación clara yconvincente del tratamiento, pues no es raroque los pacientes se nieguen a exponerse alobjeto temido. Se le debe facilitar laobjeto temido. Se le debe facilitar lacomprensión de la naturaleza y causas de lafobia y discutir como le ayudará el tratamiento.

� Identificar los síntomas físicos experimentadosdurante las exposiciones (incremento tasacardíaca, mareos, sudoración…

� Identificar conductas de evitación y señalesde seguridad.

� Estos comportamientos son eficaces a cortoplazo pero no a largo plazo:

� 1º estas conductas son reforzadasnegativamente por el alivio que experimentael sujeto cuando evita la situación, lo queel sujeto cuando evita la situación, lo quehace difícil que participe en ella en el futuro.

� 2º La evitación impide que el sujeto aprendaque la situación no es peligrosa y que es pocoprobable que sus predicciones ansiosas secumplan.

� A veces los pacientes pueden haberse encontradofrecuentemente con el objeto fóbico sinexperimentar alivio, o incluso haberseincrementado su temor. Diferencias entre esasexposiciones y las realizadas en la terapia:exposiciones y las realizadas en la terapia:

� La exposición terapeútica se prolonga en el tiempoe incluye prácticas repetidas separadas por un cortoespacio de tiempo, mientras que las que hanrealizado anteriormente los pacientes es breve(escapa rápidamente de la situación) y tan pocofrecuente como sea posible.

� La exposición terapeutica es predecible y seencuentra bajo el control del paciente.

� La duración y el número ideales de sesiones depende delas necesidades del paciente y la fobia en concreto. (ej. lafobia a la sangre puede superarse en una sola sesión).

� La exposición debería estructurarse en itemsjerarquizados, comenzando por los menos ansiógenos

� La exposición debería estructurarse en itemsjerarquizados, comenzando por los menos ansiógenoshasta llegar al último, el que genera más ansiedad, ysuperarlo con éxito.

� El moverse más deprisa por los items de la jerarquíaconducirá a una reducción del miedo más rápido. Elhacerlo más lentamente hará que la práctica sea menosaversiva pero llevará más tiempo. Recomendación, ir tanrápido como el paciente tolere.

� - Ser el modelo de una conducta sin miedo(ej. no manifestar miedo en presencia deese animal)- Si el sujeto no consigue realizar una tarea,- Si el sujeto no consigue realizar una tarea,es función del terapeuta encontrar unaforma creativa para continuar los progresos,elaborando pasos más pequeños en lajerarquía.-Animar a que el sujeto practique entresesiones.

� Guiar nuestro diálogo interno, cambiando lasemociones negativas que se asocian a él.

� Este lenguaje interno en muchas ocasiones enlugar de ayudarnos, nos interfiere y hace daño,(no puedo, no soy capaz, tengo miedo…)Es importante darse mensajes positivos durante� Es importante darse mensajes positivos durantetodo el proceso de afrontamiento (ej: tranquilo,puedo hacerlo, lo voy a conseguir, relájate yrespira…) para facilitar la exposición.

� Tras la exposición utilizar un autodiálogo querefuerce el intento realizado (lo conseguí, por lomenos lo he intentado…)

� 1. Entrenar en relajación� 2. Evaluación de la capacidad de imaginar.� 3.Clasificación jerárquica de los estímulos ansiosos.� 4.Imaginación del primer elemento de la jerarquía.� 4.Imaginación del primer elemento de la jerarquía.� 5. Relajación muscular cuando la imaginación

produzca ansiedad.� 6.Imaginación del siguiente elemento de la

jerarquía.� 7. Relajación muscular cuando la imaginación

produzca ansiedad.� 8. Se repiten los pasos 6 y 7 con toda la jerarquía.

� También parece eficaz la aplicación de larelajación progresiva sola y el entrenamientoen biofeedback electromiográfico.

� Frente al TAG la desensibilizaciónsistemática no parece más eficaz que otrassistemática no parece más eficaz que otrastécnicas, quizás debido a que no suelenexistir estímulos fácilmente identificables ypor ello no es tan eficaz como frente a lafobia específica, donde alcanza los mayoresporcentajes de éxito terapeútico.

� Procedimiento:

- Inicialmente es más fácil practicar estando tumbado en un cama o sofá.Cuando se controle, practicar sentado y finalmente de pie.

- En un principio se recomienda tener los ojos cerrados.- En un principio se recomienda tener los ojos cerrados.

- Aflojar cualquier prenda que apriete, sobre todo alrededor del abdomen.

- Apoyar una mano sobre el abdomen y otra sobre el pecho.

- Inspirar por la nariz (lentamente contando hasta tres) retener el aire unsegundo y expirar por la boca.

- Al inspirar elevar ligeramente el abdomen y sentir el movimiento de lamano.

1. Se pide al sujeto que en voz alta genere unacadena de pensamientos que le preocupen.Cuando lleve unos segundos, se aplica unestímulo lo suficientemente intenso paraestímulo lo suficientemente intenso paradetenerlos y atraer su atención (ej. Un ruido, ungrito: !basta¡)Para que no vuelva a aparecer esta cadena, deinmediato se inicia una tarea que pueda centrarsu atención (recordar un momento agradable,recitar una poesía, contar de tres en tres haciaatrás…)

2. Una vez que se controle el pasoanterior:

- Generar los pensamientos mentalmente (sinexpresarlos en voz alta).

- Se interrumpen con el estímulo fijado.- Se interrumpen con el estímulo fijado.- Se centra la atención durante 20-30segundos en la tarea establecida deantemano.

- Se repite varias veces este paso antes depasar al siguiente.

� Ultimo paso (TODO SE REALIZA MENTALMENTE):

- La cadena de pensamientos se genera sólo mentalmente.

- Cuando éstos se perciben con claridad se - Cuando éstos se perciben con claridad se interrumpen con el estímulo de corte aplicado mentalmente.

- Finalmente se pasa al ejercicio de centrar la atención en la tarea establecida previamente.

� 1. Problemas inmediatos basados en larealidad y modificables.

� 2. Problemas inmediatos basados en larealidad, no modificables (ej. Enfermedad deun ser querido)

� Acontecimientos muy improbables que no sebasan en la realidad, no son modificables (ej.Posibilidad de arruinarse algún día)

� ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS (ESP)

� Seguir cuatro pasos:1. Definir el problema.2. Generar soluciones alternativas (lluvia de ideas).3. Tomar una decisión.4. Llevarla a la práctica y evaluar la situación.

Estos pacientes tiene una deficiente orientación alproblema que afecta a todas las fases anteriores .Se repasan todas y se pone énfasis en la reaccióndel paciente a la situación problema (ej. Percibe elproblema como una amenaza en lugar de cómo unreto).