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TRAUMA Y SHOCKEDINSON CASTREJN CARUANAMBO
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POLITRAUMATISMO
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INTRODUCCIN
Los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de lasprimeras cuatro dcadas de la vida.
Tercera causa de muerte en todos los grupos de edad.
Principal causa de prdida de aos de vida productiva. (PEA)
En EE.UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, delos cuales un 20% deja secuelas invalidantes.
Accidentes automovilsticos primera causa de trauma en USA.
Los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud mscaros que se conocen.
1. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.
2. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.3. Patologia Traumatica. Ortopedia y Traumatologia. Facultad de Medicina-Pontificia Universidad Catlica de Chile.
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DEFINICIONES
TRAUMA:
Lesin de los rganos o los tejidos por acciones mecnicas externas.
Alteracincelular causada por un intercambio de energa con el entorno
que es superior a la resistencia corporal.
POLITRAUMATIZADO
Paciente que presenta mltiples lesiones, orgnicas y/o musculo
esquelticas con alteracin de la circulacin y/o ventilacin que
comprometen su vida.
1. Real Academia de la Lengua Espaola. Diccionario de la Lengua Espaola 2013.2. SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA cap. 7. Novena edicin.3. ATENCION AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. Antonio Martnez Oviedo, M Jos Borruel Aguilar. Mdico
Adjunto. Servicio de urgencias. Hospital Obispo Polanco Teruel.
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DISTRIBUCIN GLOBAL DE LA MORTALIDAD
SEGN ETIOLOGA DE LA LESIN
Acc. De trnsito25%
Quemaduras5%
Envenenamineto6%
Caidas6%
Lesiones deguerra
6%Ahogamiento
9%
Violenciainterpersonal
10%
Violenciaautoinflingida
16%
Otros17%
Peden M, McGee K, Sharma G. The injury chart book: a graphical overview of the globalburden of injuries. Geneva: World Health Organization; 2002.
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DISTRIBUCIN TRIMODAL DE MUERTE EN
TRAUMALa muerte en los pacientes politraumatizados puede ocurrir en
uno de los siguientes tres periodos de tiempo.
INMEDIATO: apnea,obstruccin de va
area o hemorragia
masiva.
TEMPRANO: Hematoma subdural oepidural, Hemoneumotrax, Fractura de
pelvis.
TARDIO: sepsis, fallomultiorgnico, etc.
HORA DE ORO:PERODO DONDE SE PUEDEN
EVITAR LAS MUERTES "PREVENIBLES" CONUNA ATENCIN RPIDA Y EFICIENTE.
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EVALUACIN INICIAL
1. Preparacin.
2. Triage.
3. Revisin Primaria (ABCDE).4. Reanimacin.
5. Auxiliares para la revisin primaria y reanimacin.
6. Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia).
7. Auxiliares para la revisin secundaria.8. Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la reanimacin.
9. Cuidados definitivos.
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1. PREPARACIN
Faseprehospitalaria
Notificacin alhospital deltraslado.
Evaluar al paciente. Mantener la va
area. Control de
hemorragiasexternas y choque.
Inmovilizacinadecuada delpaciente.
Traslado inmediato.
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Faseintrahospitalaria
Preparacin delequipo, material ypersonal.
Presencia rayos x
y laboratorio. Personal que entreen contacto conpaciente debemantenerprotecciones.
Evitar contraerenfermedadesinfectocontagiosas.
1. PREPARACIN
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2. TRIAGE
Mtodo de seleccin yclasificacin de pacientes basado
en sus necesidades teraputicas ylos recursos disponibles para su
atencin.
El tratamiento se lleva a cabo en
las prioridades del ABC.
Mltiples lesionados
Accidentes masivoso desastrosos
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Debe ser aplicado de manera rpida, del tal manera que enpocos segundos se tenga una impresin general del estado de
gravedad del paciente.
Memorizar los 5 pasos ABCDE en este orden de importancia.
Repita si en algn momento se torna inestable.
3. REVISIN PRIMARIA
EL OBJETIVO DEL RECONOCIMIENTO PRIMARIO ES DETECTAR YTRATAR INMEDIATAMENTE AQUELLAS LESIONES QUE COMPROMETAN
LA VIDA.
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3. REVISIN PRIMARIA
A Mantenimiento de la va area y el control de la
columna cervical.
B Respiracin y ventilacin.
C Circulacin con control de hemorragias.
D Dficit neurolgico.
E Exposicin y control ambiental.
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A- MANTENIMIENTO DE LA VA AREA YEL CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Evaluar v.a. superior para ver si es permeable.
Inspeccin en busca de cuerpos extraos, fracturas faciales, mandibulares, dela trquea y/o laringe.
Realizar maniobras para establecer una V.A. permeable.
Elevar el mentn y levantar la mandbula protegiendo la columna cervical.
Paciente despierto y conversa supone una va area permeable
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Lesin craneoenceflica grave,Glasgow
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BRESPIRACIN Y VENTILACIN Asegurar buena oxigenacin y eliminacin del anhdrido
carbnico (intercambio gaseoso adecuado).
Ventilacin adecuada requiere de la integridad de lospulmones, pared torcica y diafragma.
Mediante la inspeccin de cuello y trax, la palpacin,percusin y auscultacin.
Descartar lesiones de riesgo vital sobre las que se debeactuar inmediatamente.
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Neumotrax a tensin
Trax inestable con
contusin pulmonar.
Hemotrax masivo,
Neumotrax abierto.
BRESPIRACIN Y VENTILACIN
- Aguja o catter (2 EIC, LMA)- Tubo de toracotoma a succin o drenajecerrado (5 EIC)
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CCIRCULACIN CON CONTROL DEHEMORRAGIA
1. Volumen Sanguneo y Gasto Cardaco:
La hemorragia es la causa de muerte ms prevenible en trauma.
Hipotensin despus de un trauma considerar origen hipovolmicohasta no demostrar lo contrario.
Estado de conciencia:disminuye perfusin cerebral
Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en
extremidades. Pulso: Pulso rpido y dbil (hipovolemia). Pulso irregular indica
(disfuncin cardiaca).
OBJETIVO: EVITAR EL CHOQUE.
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2. Hemorragia:
Hemorragia externa debe identificarse ycontrolarse.
Control por presin directa sobreherida.
Frulas neumticas. No deben utilizarse torniquetes.
Sitios de hemorragia mayor oculta.
CCIRCULACIN CON CONTROL DEHEMORRAGIA
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CCIRCULACIN CON CONTROL DEHEMORRAGIA
Establecer dos vas endovenosas con catteres de gran calibre (14) enextremidades superiores.
Extraer sangre para estudios laboratoriales.
Administrar rpidamente soluciones cristaloides como lactato de ringerde 2L a infusin rpida.
Ley de Poiseuille: V=r/Long
Si el paciente no responde a terapia intravenosa:
- Administrar sangre tipo especifico.
- Sangre tipo O Rh negativo.
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DDFICIT NEUROLGICO Evaluacin neurolgica rpida.
Nivel de conciencia, reaccin de las pupilas, signos de lateralizacin ynivel de lesin medular.
Evaluacin con Escala de Glasgow que tiene carcterpronstico.
Compromiso del estado de conciencia: Disminucin de laoxigenacin y/o perfusin cerebral o trauma intracraneal.
Si hay alteraciones: Reevaluar oxigenacin, ventilacin yperfusin. Hipoglicemia, alcohol, narcticos o drogas.
IMPORTANTE: Evolucin en el tiempo!
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E- EXPOSICIN/CONTROL AMBIENTAL Desvestir al paciente completamente.
Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias.
Revisar zona posterior
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4. REANIMACIN
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Proteger y asegurar vaarea.
Ventilar y oxigenar.
Detener el sangrado.
Restitucin del volumen.
Prevenir hipotermia.
Esencial realizar una reanimacin agresiva y, en cuanto seidentifican, tratar las lesiones que amenazan la vida
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5. COMPLEMENTO DE LA REVISIN
PRIMARIA Y LA REANIMACIN Monitorizacin electrocardiogrfica
Taquicardia inexplicable, FA, extrasstoles ventriculares y cambios de
segmento ST pueden indicar lesin cardiaca por trauma cerrado.
Catteres urinarios y gstricos
SU: Diuresis horaria es un parmetro indicador del estado de volemia y refleja
la perfusin renal.
SNG: Evitar distensin gstrica. Disminuir riesgo broncoaspiracin.
Monitoreo(FR, pulso, presin arterial, gases arteriales, T, etc.)
Rayos X y estudios diagnsticos(Trax, pelvis, columna cervical).
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6. REVISIN SECUNDARIA
Evaluacin ms detallada. Revisin de cabeza a pies (Historiacompleta y examen fsico).
Evaluacin de signos vitales.
Revisin neurolgica completa y Escala de Glasgow.
Evaluacin radiolgica.
Estudios de laboratorio.
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Historia:
AMPLIA:
A Alergias.
M Medicamentos tomados habitualmente.
P Patologa previa /embarazo.
LI Libaciones y ltimos alimentos.
A Ambiente y eventos relacionados con trauma.
6. REVISIN SECUNDARIA
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LESIONES
Las lesiones se clasifican en:
- Trauma cerrado: accidente automovilstico,cadas y accidentes de trabajo.
- Trauma penetrante: arma de fuego, armablanca, etc.
- Quemadura y congelmiento: incendio deautomvil, ropa mojada.
- Ambiente peligroso: sustancias qumicas,radiaciones, toxina
El mecanismo de la lesin puede ser laclave en la bsqueda de lesiones ocultas oinadvertidas.
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EXAMEN FSICO
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EXAMEN FSICO
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EXAMEN FSICO
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EXAMEN FSICO
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7. REEVALUACIN
Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signosnuevos.
Tratar lesiones potencialmente letales.
Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario(o.5/kg/hr en adultos, nios mayor de un ao 1ml/kg/hr).
Alivio del dolor (analgsicos, ansiolticos).
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SHOCK
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FISIOPATOLOGA DEL SHOCKRespuestas fisiolgicas iniciales en el choque estn impulsadas porhipoperfusin hstica y el desarrollo de dficit de energa celular.
Hipoperfusin puede ser resultado directode hemorragia/hipovolemia, IC o lesinneurolgica.
la sntesis de productos microbianos
durante la infeccin inducen la activacincelular con influencia subsiguiente en laperfusin del tejido y el desarrollo delchoque.
SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA. cap. 5. Novena edicin
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FISIOPATOLOGA DEL SHOCK
CICLO VICIOSO DEL SHOCK
La hipoperfusin hstica y elchoque producen un ciclo que seautoalimenta, que exacerba lalesin celular y la disfuncin de lostejidos.
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CLASIFICACIN
- CARDIOGNICOIMA, arritmias.- DISTRIBUTIVOShock sptico, anafilctico,neurognico.- OBSTRUCTIVOTaponamiento pericrdico,
embolismo pulmonar.- HIPOVOLMICOHemorrgico, deplecin defluidos
MANUAL CTO. CARDIOLOGA cap.1.8 EDICIN
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SHOCK HIPOVOLMICO
HEMORRAGIA: prdida aguda del volumen de sangrecirculante.
La presencia del estado de shock en un traumatizadodemanda la participacin urgente del cirujano
El objetivo principal del manejo del Shock es restaurar laentrega (DO2) y el consumo (VO2 ).
LA HEMORRAGIA ES LA CAUSA MS COMN DELSHOCK EN EL PACIENTE TRAUMATIZADO
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FIOSIOLOGA CARDIACA BSICA
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FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE
SANGRE Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre
SON COMPENSATORIAS.
la vasoconstriccin progresiva de circulacin visceral,muscular y cutnea preserva el flujo de sangre a los riones,
al corazn y al cerebro.
La respuesta a la prdida aguda del volumen circulante es un
AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA.
Seal mas temprana del estado de shock
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FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE
SANGRE
Tambin se produce la liberacin de catecolaminasendgenas.
Aumenta la resistencia perifrica, mecanismo que conserva elretorno venoso hasta cierto punto.
EL MTODO MS EFICAZ PARA RESTAURAR UN GASTO CARDACOADECUADO Y LA PERFUSIN FINAL DE LOS RGANOS ES RESTAURAR EL
RETORNO VENOSO A LA NORMALIDAD POR RESTITUCIN DE VOLUMEN
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FISIOPATOLOGA DE LA PRDIDA DE
SANGRE A nivel celular, las clulas inadecuadamente perfundidas y
oxigenadas cambian a un metabolismo anaerbico para la
produccin de energa. Lleva a la formacin de cido lctico y el desarrollo de
acidosis metablica, cuya acumulacin termina
desencadenando la muerte celular.
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EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Reconocimiento del estado de Shock
Despus asegurar la va area y una ventilacin adecuada, es importante
realizar la evaluacin cuidadosa del estado circulatorio del paciente, paraidentificar manifestaciones tempranas del SHOCK
En la mayora de los adultos, la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea son las
tpicas respuestas fisiolgicas tempranas a la prdida de volumen
CUALQUIER PACIENTE LESIONADO QUE EST FRO YTAQUICRDICO DEBE CONSIDERARSE EN SHOCK HASTA QUE SE
DEMUESTRE LO CONTRARIO
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EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE
Diferenciacin clnica de la etiologa del estado de Shock
SHOCK HEMORRGICO
Causa ms comn del estado de shock luego de una lesin.
El enfoque primario es identificar y detener la hemorragia rpidamente
SHOCK NO HEMORRGICO
- Shock cardiognico
-Neumotrax a tensin
- Shock neurognico
- Shock sptico
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GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Prdidasangunea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000
PrdidaSangunea (%)
Hasta 15% 15%-30% 30%-40% >40%
FrecuenciaCardiaca
140
TA Normal Normal Disminuida Disminuida
Presin de Pulso Normal oaumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
FrecuenciaRespiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante
SNC Levementeansioso
ModeradamenteAnsioso
Ansioso Confuso Confuso letrgico
Restitucin deLquidos
Cristaloides Cristaloides Cristaloides ysangre
Cristaloides ySangre
CLASIFICACIN DE LA HEMORRAGIA
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EXAMEN FSICO
Va Area y Ventilacin
Mantener va area permeable y una adecuada ventilacin. Dar
Oxgeno
Circulacin
Control de Hemorragias Evidentes (presin directa)
Establecimiento de acceso venoso y reposicin de lquidos
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRGICO El diagnstico y tratamiento del shock deben realizarse simultneamente. El principio bsico del manejo a seguir es detener la hemorragia y reponer la
prdida de volumen.
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Dficit neurolgico
Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular, respuesta
pupilar, la mejor funcin motora y el grado de sensibilidad. Esto evaluar la perfusin cerebral.
Exposicin
Desvestir completamente al paciente para examinarlocompletamente.
Evitar hipotermia
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRGICO
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Distensin-descompresin gstrica Esta puede ser la causa de una hipotensin inexplicada,
de una arritmia, o bradicardia, por excesiva estimulacinvagal.
Descomprimir con sonda nasogstrica
Cateterizacin Vesical
Permite examinar la orina buscando hematuria Monitorizacin del Gasto Urinario
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRGICO
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La mejor forma de hacerlo es insertando dos catteresintravenosos perifricos de grueso calibre (mnimo #16) antes
de considerar la insercin de una va venosa central. Una vez establecido el acceso venoso, se deben extraer
muestras de sangre para hacer tipificacin y pruebas
cruzadas.
VIAS DE ACCESO VASCULAR
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Para la resucitacin inicial se debe utilizar solucionesisotnicas electrolticas tibias como el Ringer Lactato o la
solucin salina normal. TAN RPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN
BOLO INICIAL DE LQUIDOS DE 1 A 2 LITROS EN
ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS
Una gua aproximada es reemplazar cada mililitro de sangreperdida con 3ml de soluciones (regla de 3 por 1)
TERAPIA INICIAL CON LQUIDOS
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Es sumamente importante evaluar la respuesta del paciente ala reanimacin con lquidos y tener evidencias de una
adecuada perfusin y oxigenacin (ej: gasto urinario, nivel deconsciencia y perfusin perifrica).
La infusin persistente de grandes volmenes de lquidopretendiendo una normalizacin de la presin arterial, no es
un sustituto del control definitivo de la hemorragia.
EVALUACIN DE LA REANIMACIN CONVOLUMEN Y DE LA PERFUSIN DE
RGANOS
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La respuesta del paciente a la resucitacin inicial con lquidoses la clave para determinar el tratamiento subsiguiente.
Hemodinmicamente Estables: pueden presentar taquicardia,taquipnea, oliguria, etc.
Hemodinmicamente Normal: presenta signos de perfusin
tisular adecuada
DECISIONES BASADAS EN LARESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN DE
LQUIDOS
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RESPUESTA RPIDA Reaccionan positivamente al bolo inicial de lquidos y se mantienen
hemodinmicamente normales despus de recibir la dosis inicial.
Se puede reducir la reposicin de lquidos a una dosis demantenimiento.
RESPUESTA TRANSITORIA Responden al bolo inicial, pero, una vez que han disminuido los
lquidos iniciales a una dosis de mantenimiento, estos pacientes
empiezan a demostrar deterioro en los ndices de perfusin Permite identificar a los pacientes que continan sangrando.
DECISIONES BASADAS EN LARESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN DE
LQUIDOS
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RESPUESTA MNIMA
La falta de respuesta a la administracin de lquidos y desangre cuando el paciente est siendo tratado en eldepartamento de emergencia, indica la necesidad de unaintervencin definitiva e inmediata para controlar unahemorragia exanguinante.
DECISIONES BASADAS EN LARESPUESTA INICIAL A LA REPOSICIN DE
LQUIDOS
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Edad Avanzada
El proceso de envejecimiento produce una disminucin relativa en la
actividad simptica. SON INCAPACES DE INCREMENTAR SU FRECUENCIA CARDACA.
Tener en cuenta medicacin previa (diurticos
Atletas
Suelen presenta un aumento del volumen sanguneo entre 15-20%.Presentan un extraordinaria capacidad de compensar la hemorragia (la
respuesta usual a la hipovolemia puede no presentarse).
CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
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Embarazo:
La hipervolemia fisiolgica en el embarazo requiere de una gran prdida
sangunea para que se manifiesten anormalidades.Hipotermia
Pacientes que padecen hipotermia y shock normalmente no responden ala administracin de sangre y reanimacin de lquidos.
CONSIDERACIONES ESPECIALESEN EL DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO
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Hemorragia persistente
Hemorragia oculta causa ms comn de respuesta pobre del paciente a
la terapia con lquidos. La sobrecarga de volumen y monitorizacin de la PVC
Se usa como gua normal para evaluar la capacidad del lado derechodel corazn de aceptar una carga de volumen.
Reconocimiento de otros problemasCuando el paciente no responde a la terapia considerar taponamientocardiaco, neumotrax a tensin, etc.
EVALUACIN DE LA RESPUESTA DELPACIENTE Y PREVENCIN DE LAS
COMPLICACIONES
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