TROMBOEMBOLIA PULMONAR

RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS MEDICINA INTERNA

HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYOHEMATOLOGIA

DEFINICIONES

• TVP proximal–Trombosis de poplítea, femoral o

venas iliacas• EMBOLISMO PULMONAR–Trombosis originado en sistema

venoso profundo que emboliza la circulación arterial pulmonar

INTRODUCCION• El diagnóstico de TEP es difícil• Diagnóstico precoz fundamental,

tratamiento inmediato es altamente efectivo• Incidencia aumenta exponencialmente con

la edad, media para TEP agudo 62 años.• Riesgo de TEP mortal mayor despues de

episodio previo de TVP aislada

• Clasificación• TEP masivo–Choque y/o hipotensión–Obstrucción del 50% de la circulación

arterial pulmonar o de dos arterias lobares

• TEP submasiva–Resto–Ecocardiograma (hipocinesia VD)

FACTORES DE RIESGO

FISIOPAT0LOGIA

• Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinámicas, aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial está ocluido.

• Oclusión de mas del 50 hay una elevación sustancial de la presión de la arteria pulmonar.

• Obstrucción mayor al 75% VD debe generar presión sistolica > de 50 mmHg y una PAP de 40 mmHg

PULMONAR

CARDIOVASCULAR

GRAVEDAD DE TEP

• El TEP puede estratificarse en varios niveles de riesgo de muerte precoz (mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días)

GRAVEDAD DE TEP

DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO

• Rx DE TORAX: atelectasia, derrame pleural o elevación de un hemidiafragma, signo de westermark.

• GASOMETRIA– hipoxemia– 20%: PaO2 y [D(A-a)O2] normales

• EKG– Sobrecarga VD– S1Q3T3– Inversión T: V1-V4– QR en V1– Bloqueo completo o incompleto de rama derecha

EKG

EVALUACION DE LA PROBABILIDAD CLINICA

DIMERO D

• El dímero-D plasmático, un producto de degradación de la fibrina agregada.

• Así pues, una concentración normal de dímero-D hace que el TEP o la TVP sean improbables, es decir, el valor predictivo negativo (VPN) elevado.

• Valor predictivo positivo (VPP) del dímero-D es bajo.

ULTRASONOGRAFIA DE COMPRESION

• La USC tiene una sensibilidad por encima del 90% para la TVP proximal y una especificidad de alrededor del 95%.• el hallazgo de TVP proximal en

pacientes con sospecha de TEP es suficiente para establecer un tratamiento

ESCINTIGRAFIA VENTILACION PERFUSION

Inyección intravenosa de partículas de albúmina macroagregada marcadas con tecnecio-99m, que bloquean una pequeña fracción de capilares pulmonares y de esta forma permiten la evaluación escintigráfica de la perfusión pulmonar a nivel tisular. Donde hay oclusión de las ramas arteriales pulmonares, el lecho capilar periférico no puede recibir las partículas, y deja esa área «fría» en las siguientes imágenes.

TAC

• Dos grandes estudios clínicos Metodológicamente muy sólidos han demostrado una sensibilidad en torno al 70% y una especificidad del 90% para la TC de un único detector.

• En pacientes con una probabilidad clínica baja o intermedia de TEP según el score de Wells, una TC negativa tuvo un alto VPN para TEP (el 96 y el 89%, respectivamente)

ANGIOGRAFIA

• Evidencia directa de un trombo, un defecto de llenado o la amputación de una rama arterial pulmonar.

• Con la angiografía directa se pueden visualizar trombos pequeños de hasta 1-2 mm dentro de las arterias subsegmentarias

• Flujo lento de contraste, hipoperfusión regional y flujo pulmonar venoso disminuido o retrasado.

ECOCARDIOGRAFIA

TRATAMIENTO

• Oxigenoterapia• La presión positiva final espiratoria debe

aplicarse con precaución.• Trombolisis: Resuelve rápidamente la

obstrucción tromboembólica y tiene efectos beneficiosos en los parámetros hemodinámicos

EMBOLECTOMIA QUIRURGICA

• Pacientes con TEP que puedan necesitar reanimación cardiopulmonar.

• Pacientes con contraindicaciones o con respuesta inadecuada a la trombolisis, y en aquellos que tienen un foramen oval persistente y trombos intracardiacos

ANTICOAGULACION

• La anticoagulación rápida sólo se consigue con anticoagulantes parenterales, como la heparina no fraccionada intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular subcutáneas

Gracias