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AASIGNATURA DE PRESIGNATURA DE PRE GRADOGRADO
MEDICINA INTERNAMEDICINA INTERNA
TUBERCULOSIS DIGESTIVATUBERCULOSIS DIGESTIVA
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TUBERCULOSIS DIGESTIVATUBERCULOSIS DIGESTIVADEFINICIONDEFINICION
TBC extrapulmonar, que puede afectar TBC extrapulmonar, que puede afectar cualquier parte del aparato digestivo, cualquier parte del aparato digestivo, peritoneo, ganglios mesentéricos y peritoneo, ganglios mesentéricos y retroperitoneales, de evolución crónica retroperitoneales, de evolución crónica pero cuyo diagnóstico oportuno permite pero cuyo diagnóstico oportuno permite la curación de la enfermedadla curación de la enfermedad
TBC - DTBC - D
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA LA MITAD DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA LA MITAD DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA
INFECTADAINFECTADA 8 MILLONES DE CASOS NUEVOS EN 1997 95% 8 MILLONES DE CASOS NUEVOS EN 1997 95%
(3.5 – 4 MILLONES CASOS NUEVOS 90´s) (3.5 – 4 MILLONES CASOS NUEVOS 90´s) 90% 90%
2 MILLONES DE MUERTES EN 1997 98% 2 MILLONES DE MUERTES EN 1997 98% INCREMENTO EN USA y EUROPA OCCIDENTAL: INCREMENTO EN USA y EUROPA OCCIDENTAL:
SIDA – INMIGRANTES SIDA – INMIGRANTES FACTOR SOCIO ECONOMICOFACTOR SOCIO ECONOMICO OMS (1993) : EMERGENCIA GLOBALOMS (1993) : EMERGENCIA GLOBAL
TBC - DTBC - D
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
AMERICA 1997 :AMERICA 1997 :– 253,000 CASOS NUEVOS253,000 CASOS NUEVOS– 60,000 MUERTES/AÑO60,000 MUERTES/AÑO
PERU:PERU:– INCIDENCIA ANUAL x 100,000 h:INCIDENCIA ANUAL x 100,000 h:
» 1994: 214; 1997: 172.61994: 214; 1997: 172.6
» TASA MAS ALTA EN AMERICATASA MAS ALTA EN AMERICA
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIATBC DIGESTIVA EN PERUTBC DIGESTIVA EN PERU
PACIENTES TBC:PACIENTES TBC:– 1997: 42,0621997: 42,062– 1998-2002: 38,000 – 42,0001998-2002: 38,000 – 42,000
MUERTES POR AÑO: 3,000 – 6,000MUERTES POR AÑO: 3,000 – 6,000 TBC EXTRAPULMONAR: 8 – 12%TBC EXTRAPULMONAR: 8 – 12% TBC DIGESTIVA: 0.4 – 5%TBC DIGESTIVA: 0.4 – 5%
– 1997 –2001: 400 – 2000 (en ascenso)1997 –2001: 400 – 2000 (en ascenso)
TBC - DTBC - D
LOCALIZACION LOCALIZACION
GASTROINTESTINAL:GASTROINTESTINAL: 57.0 %57.0 %
ILEOCECALILEOCECAL 27.427.4
INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO 16.216.2
GASTRODUODENALGASTRODUODENAL 6.86.8
COLONCOLON 3.43.4
ESOFAGOESOFAGO 1.81.8HIGADOHIGADO 1.81.8
PERITONEAL:PERITONEAL: 43.0 %43.0 %
TBC - DTBC - D
ETIOLOGIAETIOLOGIA
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSOMYCOBACTERIUM TUBERCULOSO M. BOVISM. BOVIS M. MICROTI (MURINO)M. MICROTI (MURINO) M. AFRICANUMM. AFRICANUM M. AVIARM. AVIAR
TBC - DTBC - D
PATOGENESISPATOGENESIS
DEGLUCION DEL BACILODEGLUCION DEL BACILO DISEMINACION HEMATOGENADISEMINACION HEMATOGENA INGESTION DE LECHE ó INGESTION DE LECHE ó
PRODUCTOS CRUDOS, NO PRODUCTOS CRUDOS, NO PASTEURIZADOSPASTEURIZADOS
EXTENSION DE ORGANOS VECINOSEXTENSION DE ORGANOS VECINOS
TBC - DTBC - D
PATOGENESISPATOGENESIS
INVASION DE LA MUCOSA Y SISTEMA INVASION DE LA MUCOSA Y SISTEMA LINFATICO (LINFATICO (HIPERPLASIA Y GRANULOMAS)HIPERPLASIA Y GRANULOMAS)
ENDOARTERITIS Y ULCERACIONENDOARTERITIS Y ULCERACION DISEMINACION A GANGLIOS DISEMINACION A GANGLIOS
MESENTERICOS CON FORMACION DE MESENTERICOS CON FORMACION DE GRANULOMAS Y CASEUMGRANULOMAS Y CASEUM
TBC - DTBC - D
PATOLOGIAPATOLOGIA
MACROSCOPIA:MACROSCOPIA:– ULCERATIVA: 60%ULCERATIVA: 60%– ULCERO HIPERTROFICA: 30%ULCERO HIPERTROFICA: 30%– HIPERTROFICA: 10%HIPERTROFICA: 10%
MICROSCOPIA:MICROSCOPIA:– GRANULOMAGRANULOMA– CASEUMCASEUM– ULCERACIONULCERACION– BACILO ACIDO RESISTENTE: 30%BACILO ACIDO RESISTENTE: 30%
Granuloma tuberculoide compuesto centralmentede células epitelioides, células gigantes multinucleadasde tipo Langhans (flecha) y en la periferia por linfocitos (400 x
TBC - DTBC - D HALLAZGOS EN LA HALLAZGOS EN LA
EXPLORACION QUIRURGICA EXPLORACION QUIRURGICA
Pared intestinal engrosadaPared intestinal engrosada Masa inflamatoriaMasa inflamatoria Inflamación activa + FístulaInflamación activa + Fístula Serosa cubierta por tubérculosSerosa cubierta por tubérculos Ganglios mesentéricos grandes y durosGanglios mesentéricos grandes y duros Mucosa: hiperémica, “empedrado”, Mucosa: hiperémica, “empedrado”,
edematosa, úlcera circunferencialedematosa, úlcera circunferencial
Granuloma (flecha) sobre la capa muscularde la pared del íleon (100 x H.E)
TBC - DTBC - D
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
SECUNDARIA: 85 – 93 %SECUNDARIA: 85 – 93 % PRIMARIA: 7 – 15 %PRIMARIA: 7 – 15 % TBC PULMONAR ACTIVA: 30 %TBC PULMONAR ACTIVA: 30 % ANTECEDENTE TBC PULMONAR: 35 % ANTECEDENTE TBC PULMONAR: 35 % TIEMPO ENFERMEDAD (Promedio): 5 meses TIEMPO ENFERMEDAD (Promedio): 5 meses
(1 – 36 (1 – 36 meses) meses)
TBC - DTBC - D
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO SINTOMAS GASTROINTESTINALES:SINTOMAS GASTROINTESTINALES:
– DIARREA CRONICA - DOLOR ABDOMINAL (FID) DIARREA CRONICA - DOLOR ABDOMINAL (FID) - DISTENSION ABDOMINAL – ESTREÑIMIENTO- DISTENSION ABDOMINAL – ESTREÑIMIENTO
SINTOMAS GENERALES:SINTOMAS GENERALES:– ASTENIA – HIPOREXIA – BAJA DE PESOASTENIA – HIPOREXIA – BAJA DE PESO
FIEBRE – SUDORACIONFIEBRE – SUDORACION HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA OBSTRUCCION – PERFORACIONOBSTRUCCION – PERFORACION FISTULA - MALAABSORCIONFISTULA - MALAABSORCION
TBC - DTBC - D
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
SIGNOS:SIGNOS:– PALIDEZ – ADELGAZAMIENTO PALIDEZ – ADELGAZAMIENTO
(CAQUEXIA)(CAQUEXIA)– RESISTENCIA Y DOLOR ABDOMINALRESISTENCIA Y DOLOR ABDOMINAL– DISTENSION ABDOMINALDISTENSION ABDOMINAL– MASA PALPABLE (FID): 2/3 cMASA PALPABLE (FID): 2/3 c– HEPATOMEGALIAHEPATOMEGALIA– ASCITISASCITIS
TBC - DTBC - D
DIAGNOSTICO: LABORATORIODIAGNOSTICO: LABORATORIO
Hemograma – VSGHemograma – VSG Pruebas de función hepáticaPruebas de función hepática BK seriado en jugo gástricoBK seriado en jugo gástrico PPD (Tuberculina)PPD (Tuberculina) Examen de líquido ascíticoExamen de líquido ascítico ADA ADA Cultivo de tejidoCultivo de tejido PCRPCR Ampliación del DNA del Ampliación del DNA del
Mycobacterium Tuberculoso Mycobacterium Tuberculoso
TBC DTBC DDIAGNOSTICODIAGNOSTICO
IMÁGENES:IMÁGENES:– RX TORAX – RX SIMPLE DE ABDOMENRX TORAX – RX SIMPLE DE ABDOMEN– TRANSITO INTESTINALTRANSITO INTESTINAL– RX COLON A DOBLE CONTRASTERX COLON A DOBLE CONTRASTE– SALPINGOGRAFIA SALPINGOGRAFIA – UROGRAMA EXCRETORUROGRAMA EXCRETOR– ULTRASONOGRAFIAULTRASONOGRAFIA– TAC ABDOMINALTAC ABDOMINAL
ENDOSCOPIA DIGESTIVA Y BIOPSIA:ENDOSCOPIA DIGESTIVA Y BIOPSIA:– EDA – COLONOSCOPIA – LAPAROSCOPIAEDA – COLONOSCOPIA – LAPAROSCOPIA
PRUEBA TERAPEUTICAPRUEBA TERAPEUTICA LAPAROTOMIALAPAROTOMIA
TBC - DTBC - D
DIAGNOSTICO: RADIOLOGIADIAGNOSTICO: RADIOLOGIA Tránsito Intestinal - Rx de Colon:Tránsito Intestinal - Rx de Colon:
– FRAGMENTACION Y FLOCULACION DEL FRAGMENTACION Y FLOCULACION DEL BARIOBARIO
– FALTA DE LLENADO (IRRITABILIDAD)FALTA DE LLENADO (IRRITABILIDAD)– ESTENOSIS – DILATACIONESTENOSIS – DILATACION– NODULOS – ULCERACIONES – FISTULASNODULOS – ULCERACIONES – FISTULAS– DEFORMACION Y “ASCENSO” ILEO DEFORMACION Y “ASCENSO” ILEO
CECALCECAL– CONIFICACION DEL CIEGO: Signo de CONIFICACION DEL CIEGO: Signo de
StierlinStierlin
TBC-DTBC-D
DIAGNOSTICO DEFINITIVODIAGNOSTICO DEFINITIVO
Identificación del bacilo en el tejido:Identificación del bacilo en el tejido:
– Directa: Ziehl- NeelsenDirecta: Ziehl- Neelsen
– BiopsiaBiopsia
– Cultivo de tejidoCultivo de tejido
– PCRPCR
TBC PERITONEALTBC PERITONEAL
ENFERMEDAD MAS IMPORTANTE DEL ENFERMEDAD MAS IMPORTANTE DEL PERITONEOPERITONEO
EN CIRROTICOS, DESNUTRIDOS, DEBILITADOSEN CIRROTICOS, DESNUTRIDOS, DEBILITADOS REACTIVACION DE FOCO PERITONEAL REACTIVACION DE FOCO PERITONEAL
LATENTELATENTE DISEMINACION HEMATOGENA DE TBC DISEMINACION HEMATOGENA DE TBC
PULMONAR O GENERALIZADA ( MILIAR)PULMONAR O GENERALIZADA ( MILIAR)
TBC - DTBC - D
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
LIQUIDO ASCITICO:LIQUIDO ASCITICO:– PROTEINAS: > 2.5 g/cc 85 %PROTEINAS: > 2.5 g/cc 85 %– LEUCOCITOS: > 250 mm LEUCOCITOS: > 250 mm 33– LINFOCITOS: > 80 %LINFOCITOS: > 80 %– BAAR: 5 %BAAR: 5 %
– CULTIVO: 40 - 80 %CULTIVO: 40 - 80 %
– ADA: > 40 uu/lADA: > 40 uu/l
GRADIENTE ALBUMINA S/A <1.1.g/dLGRADIENTE ALBUMINA S/A <1.1.g/dL
TBC - DTBC - D
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TBC INTESTINALTBC INTESTINAL::– CANCERCANCER
– LINFOMA INTESTINALLINFOMA INTESTINAL
– PARASITOSIS INTESTINAL – AMEBIASISPARASITOSIS INTESTINAL – AMEBIASIS
– BLASTOMICOSIS SUDAMERICANABLASTOMICOSIS SUDAMERICANA– ENFERMEDAD DE CROHNENFERMEDAD DE CROHN
TBC PERITONEAL: ASCITIS:TBC PERITONEAL: ASCITIS:– INVESTIGAR OTRAS CAUSAS DE ASCITISINVESTIGAR OTRAS CAUSAS DE ASCITIS
TBC - DTBC - D
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
MEDICO:MEDICO:– REGIMEN HIGIENICO DIETETICOREGIMEN HIGIENICO DIETETICO– EVALUACION PREOPERATORIAEVALUACION PREOPERATORIA– DROGAS ANTI TBCDROGAS ANTI TBC– MANEJO DE CONTACTOSMANEJO DE CONTACTOS– INFORME A SALUD PUBLICAINFORME A SALUD PUBLICA
QUIRURGICO:QUIRURGICO:– COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
TBC - DTBC - D
TRATAMIENTOTRATAMIENTODROGAS DE PRIMERA LINEADROGAS DE PRIMERA LINEA
DrogasDrogas x kg / dx kg / d 3 v / sem.3 v / sem.
INHINH 5 mg 5 mg (máx. (máx.
300mg)300mg)
15 mg 15 mg (máx. 900mg)(máx. 900mg)
RIFAMPICINARIFAMPICINA 10 mg10 mg
(máx 600 mg)(máx 600 mg)10 mg10 mg
(máx. 600 mg)(máx. 600 mg)
PYRACINAMIDAPYRACINAMIDA 15 – 30 mg15 – 30 mg
(máx 2 gr)(máx 2 gr)50 – 70 mg50 – 70 mg
(máx. 3g)(máx. 3g)
ETHAMBUTOLETHAMBUTOL 15 – 25 mg15 – 25 mg 25 – 30 mg25 – 30 mg
ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA 15 mg15 mg
(máx 1gr)(máx 1gr)25 – 30 mg25 – 30 mg
(máx. 1,5 g)(máx. 1,5 g)
TBC - DTBC - D
TRATAMIENTOTRATAMIENTODROGAS DE SEGUNDA LINEADROGAS DE SEGUNDA LINEA
PASPAS CYCLOSERINACYCLOSERINA THIACETONATHIACETONA ETHIONAMIDAETHIONAMIDA VIOMICINAVIOMICINA CIPROFLOXACINACIPROFLOXACINA OXFLOXACINAOXFLOXACINA
TBC - DTBC - DTRATAMIENTO: TOXICIDADTRATAMIENTO: TOXICIDAD
INHINH Hepatitis, neuritis, Hepatitis, neuritis, rash, fiebrerash, fiebre
RIFAMPICINARIFAMPICINA Hepatitis, fiebre, Hepatitis, fiebre, trombocitopeniatrombocitopenia
PYRACINAMIDAPYRACINAMIDA Hiperuricemia, Hiperuricemia, artralgia, hepatitisartralgia, hepatitis
ETHAMBUTOLETHAMBUTOL Neuritis ópticaNeuritis óptica
ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA Sordera, Sordera, insuficiencia renalinsuficiencia renal
TBC - DTBC - D
PREVENCIONPREVENCION
VACUNACION CON BCG:VACUNACION CON BCG:– AL NACERAL NACER
– NIÑOS Y JOVENES PPD NEGATIVOSNIÑOS Y JOVENES PPD NEGATIVOS
– TRABAJADORES DE SALUD EN ÁREAS DE TRABAJADORES DE SALUD EN ÁREAS DE RIESGORIESGO
– NIÑOS HIV ASINTOMATICOSNIÑOS HIV ASINTOMATICOS
QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA: (INH: 9-10 m)QUIMIOTERAPIA PREVENTIVA: (INH: 9-10 m)– PERSONAS CON INFECCION TBC LATENTEPERSONAS CON INFECCION TBC LATENTE