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TUBERCULOSIS PULMONARCadena Calderón, Juan P. Castillo Coronado, Victor D. Enríquez Barajas, Christian M.Medina García, Carlos EnriqueLópez González, Arturo.
Septiembre 2012PEDIATRÍA II
Dr. Sergio A. Trujillo
Agente etiológico
• M. tuberculosis
• M. bovis• M. africanum• M. caprae• M. microti• M. pennipedii• M. canetti
Complejo M. tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
• Bacilo ácido-alcohol resistente.
• No formador de esporas.
• No móvil.• Pleomórfico.• Aerobio obligado.• Crecimiento lento (ideal a 37-41 °C).
• Sin reservorios aparte del ser humano.
EPIDEMIOLOGÍAJuan P. Cadena Calderón
Situación mundial en 2010
• Una tercera parte de la población con TB latente.
• 95 % de casos en países en desarrollo.
• 8,8 millones de casos nuevos (1,o millones entre 0 y 14 años).
• 1,4 millones de muertes (64,000 entre 0 y 14 años).
Glogal Tuberculosis Control 2011 report, WHO
TB en México
• 18.848 casos nuevos en 2010.
• Incidencia: 17.8 (14.5)/100.000
• Mortalidad: 2.2/100.000
• Razón hombre:mujer = 1.6:1
• 395 casos de TB-FR (50%: Veracruz, NL, Chiapas, BC y Guerrero).
82%
18%
PulmonarExtrapulmonar
TB infantil en México• 1.805 (9,3 %) casos nuevos en menores de 19 años (2010).
TB extrapulmonar: ganglionar (18%), miliar (3.8%), intestinal (2.4%).
Tuberculosis, Plataforma Única de Información (2010)
66%
34%
PulmonarExtrapulmonar
< 1 1 a 4 5 a 9 10 a 14
15 a 19
0
100
200
300
400
500
600
700
63121 103
178
658
4098 108
194
548
Hombres Mujeres
TB en Jalisco
• Incidencia: 13.1 (8.7)/100.000
• Mortalidad: 2.12/100.000
• 6 casos de TB-FR
Factores de riesgo
Para adquirir la enfermedad:
• Convivencia con adulto de ‘alto riesgo´.
• Vivir en pobreza.• Situación de calle.
Para la progresión a formas activas:
• Ser menor de 4 años o adolescente.
• Co-infección con HIV.• Presencia de
inmunosupresión.• Malnutrición.• Enfermedad pulmonar
asociada.
FISIOPATOLOGÍAEnriquez Barajas Christian Michel
Primoinfección: Contagio• Pequeñas gotas 2- 3 µm diámetro que son aerosol izadas y se depositan en los alvéolos.
> 105 bacilos/mL
Primoinfección: Contagio• Transmisión:
• Baciloscopía positiva (bacilíferos).• En menor medida: Baciloscopía negativa y cultivo positivo.
• No son contagiosos:• Baciloscopía y cultivo negativos.• Formas extrapulmonares.
De los contactos infectados un 10% desarrollará la enfermedad a lo largo de su vida.
TBC: Patogenia
•Cuando alcanzan los alvéolos son ingeridos por macrófagos alveolares.
Bacilo Koch
Resistente a Respuesta Humoral.
Sensible a Respuesta Celular.
equilibrio entre actividad bactericida del macrófago y la virulencia del bacilo.
TBC: Patogenia
• Bacilos liberados son ingeridos por otros macrófagos y monocitos que son atraídos desde el torrente sanguíneo.
• Los bacilos son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, desde donde se diseminan hacia otras zonas del cuerpo.
Bacilos en macrófagos
Multiplicación
Macrófago se lisa
TBC: Patogenia.2- 4 semanas postinfección
Respuesta eficaz requiere:
Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos CD4 con respuesta de tipo Th1.
Respuesta inmune celular e hipersensibilidad retardada.
TBC: Patogenia• La respuesta Th1 conlleva:
Producción de IF-δ y GM-CSF potentes activadores de los macrófagos.
TNF-α e IL-2 aumentan la actividad microbactericida del macrófago.
IL-3 induce la formación de células gigantes.
• Linfocitos CD8 citotóxicos y linfocitos con respuesta Th2 producirían la destrucción de los macrófagos no activados y el daño tisular.
• Estos dos tipos de respuesta, determinarán la forma de tuberculosis que aparecerá con posterioridad.
TBC Primaria.• Aparece consecutiva a infección inicial.• Localizada principalmente en campos medios e inferiores de los pulmones.
Localización más frecuente: Lóbulo Medio Derecho:
Rodeado más densamente
por nodulos linfáticos.Mayor longitud y menor
diámetro relativo.
TBC Primaria.
2 Formas de evolución:
PRIMOINFECCIÓN COMPLEJO PRIMARIO
CURACIÓN.
Bacilos en inactividad metabólica
PROGRESIÓN PRIMARIA
TBC Primaria• En el período de multiplicación previo a Respuesta Inmune, hay invasión torrente sanguíneo, produciéndose diseminación.
TBC Extrapulmonar.
• Frecuente: Adenopatías hiliares o paratraqueal.
Inmunidad específica lesiones granulomatosas: constituidas por la acumulación de macrófagos activados, células epitelioides, células gigantes y linfocitos.
TBC Primaria• Aparición Necrosis Caseosa.• Aunque el M. tuberculosis puede sobrevivir, su crecimiento queda inhibido ( PO2, pH ácido).
Complejo de Ghon.
Algunas lesiones curan mediante fibrosis y
calcificación
CUADRO CLÍNICOMedina García Carlos E.
TB PULMONARNeumonía tuberculosa- Asintomática- Paucisintomática- Neumonitis inespecífica que afecta fundamentalmente lóbulos
inferiores y medios acompañado con adenopatías hiliares.
Pleuritis tuberculosa
- Ocasiona un cuadro de derrame pleural
- Suele ser unilateral, de comienzo brusco, habitualmente con un exudado de predominio linfocitario.
TUBERCULOSIS MILIAR* 3-6 meses después de la primoinfección.
*Niño: Aspecto tóxico, fiebre elevada, manifestaciones de insuficiencia respiratoria, disnea, cianosis, hepato y esplenomegalia, tubercúlides papulonecróticas en piel (menos frecuente).
- Presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo (poco frecuente)- Patron micronodular: “grano de mijo”, si bien puede ser normal.
M. Cruz (2011). Nuevo Tratado de Pediatría. México: Océano
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
Meningitis tuberculosa- Base encefálica y parálisis de pares craneales (oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos.
- LCR: linfocitosis, aumento en proteínas y glucorraquia baja.
Osteomielitis tuberculosa- Afectación en columna dorsal (mal de Pott).Destrucción de cuerpos vertebrales con dolor y cifosis.
- Afectación de grandes articulaciones: cadera y rodilla.
Adenitis tuberculosa- En escrófula o en adenopatías generalizadas.
- Ganglio: Consistencia gomosa, no doloroso, puede fistular a piel drenando de forma espontánea material caseoso.
• Tb crónica o postprimaria:- Rara en pediatría: (fiebre, tos, dolor torácico, raramente hemoptisis y en ocasiones, linfadenopatias supraclaviculares y cervicales.
EXTRAINTESTINALES:• Parálisis diafragmática (Síndrome adenofrénico)• Edema del brazo por compresión de la subclavia.• Mediastinitis• Pericarditis
DIAGNÓSTICOJuan P. Cadena Calderón
Diagnóstico
Prueba cutánea (+)
Hallazgos radiográficos consistentes
EXPOSICIÓN A UN ADULTO CON TUBERCULOSIS
Hallazgos clínicos
Hallazgos laboratoriales
BIOMETRÍA HEMÁTICA
Desviación a la izquierda (fase inicial).
Linfocitosis y monocitosis (fase avanzada).
Puede aparecer leucopenia (peor pronóstico).
ANEMIA FERROPÉNICA
VSG ELEVADA
Prueba de Mantoux
La prueba es positiva si la induración es de:
≥ 5 mm ≥ 10 mm ≥ 15 mm
Infantes en contacto con adultos con tuberculosis.
Niños con riesgo elevado de infección diseminada:• < 4 años.• Condición
médica asociada.• Alta exposición a
TB.
Niños mayores de 4 años y sin factores de riesgo.
Infantes con enfermedad sospechada.
Infantes en condiciones de inmunosupresión.
• Inyeccion de 2 U (PPD-RT-23) o 5U (PPD-S).
Indicado en:• Sospecha clínica.• Rx. Compatible.• Exposición a TB.
Anualmente si:• Convive con
adultos enfermos.
• Tiene una inmunosupresión.
• Vive en condiciones de riesgo.
48 a 72 h después
Baciloscopía y cultivo• En niños una prueba negativa no descarta
el diagnóstico.
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Niños mayores: esputo.Niños menores: aspirado
gástico.Ó: aspirado/cepillado bronquial.
TinciónZiehl-NeelsenFlourescencia
Cultivo rápido o en medios típicos
Prueba de fármaco-resistencia
Pruebas de liberación de INF-γ
• QuantiFERON® TB Gold (ELISA).
• TB-SPOT.TB (ELISpot).
Ventajas sobre PPD:• Solo se requiere una visita.• No tiene reacción cruzada con
BCG.• No tiene reacción cruzada con
otras mycobacterias.• No hay efecto booster.
Ajit Lalvani & Manish Pareek (2010)
RadiologíaComplejo primario
RadiologíaPatrón miliar
RadiologíaDerrame pleural
Características del líquido pleural:
• Color amarillo (con sangre ocasional).
• Densidad relativa 1.012-1.025.
• Proteínas: 2-4 mg/dL
• Glucosa: 20-40 mg/dL
• Alta celularidad.• Tinción
acidorresistente raramente positiva.
• Cultivo positivos en <30%.
TRATAMIENTOLópez González Arturo
Según las características de la lesión se dividen en:
Bacilos extracelulares de localización cavitaria
Multiplicación permanente y rápida (107 – 109)
Bacilos extracelulares situados en el caseum
Multiplicación esporádica (102 - 105)
Población intracelular Desarrollo muy lento en interior de macrófagos (<105)
Población persistente, quiescente o en bacteriostasis prolongada
Constituida por bacilos del grupo 2 y 3 que no se multiplican
*Bacilos tipo 1 con quimioterapia inadecuada generan resistencia.*Poblaciones 2 y 3 originan recidivas si el tiempo del tratamiento no ha sido suficiente.
Fármacos antituberculosos
Según características y procedencia
Antibioticos: estreptomicina, rifampicina, kanamicina, viomicina, capreomicina y cicloserina
Quimioterápicos de síntesis: isoniazida, pirazinamida, PAS, etambutol, etionamida, protionamida y tiacetona.
Por la relación de su empleo
Bactericidas de primera línea: isoniazida, rifampicina, estreptomicina, pirazinamida, etambutol
Bactericidas de segunda línea: PAS, kanamicina, amikacina, viomicina, capreomicina, cicloserina, etionamida, protionamida y tioacetona.
Efecto sobre las distintas
poblaciones de bacilo
Bacilos extracelulares de multiplicación permanente: isoniazida, rifampicina y estreptomicina
Bacilos extracelulares de focos caseosos: rifampicina e ‘‘isoniazida’’
Bacilos intracelulares : pirazinamida, < eficacia, isoniazida y rifampicina.
Efecto esterilizante
Máximo: rifampicina y pirazinamida seguida de isoniazida.
Dosificación
*Corticosteroides: dosis 1-3 mg/kg/día de prednisona, durante una o dos semanas en algunas formas graves, como lesiones endobronquiales obstructivas, adenopatías persistentes, tuberculosis miliar… etc.
Efectos tóxicos
Profilaxis • Quimioprofilaxis: administración de isoniazida en caso de lato riesgo de contagioy en niños aparentemente sanos con prueba de tuberculina positiva
• Vacunación BCG: de eficacia discutida, inhabilita la prueba tuberculínica.
COMPLICACIONES Castillo Coronado Victor Demetrio
Complicaciones
• Derrame pleural Descarga de bacilos en espacio pleural desde un foco pulmonar subpleural o ganglio linfático caseificado
Local: frecuente, asintomático Generalizado: meses a años después de infección
Poco frecuentes en < 6 años
Unilaterales
Derrame pleural
Comienzo súbito: fiebre, disnea, dolor torácico a la inspiración profunda y disminución de murmullo vesicular
PPD positiva en 70 – 80 %
Excelente pronóstico
Derrame pleural
Análisis de liquido pleural
Biopsia de membrana pleural
Color Amarillento
Densidad 1.012 – 1.025
Concentración de proteínas
2.4 g/dl
Concentración de glucosa
20 – 40 mg/dl
Tinción Rara vez positiva
Cultivo < 30 %
Granulomas
Tuberculosis ganglionar (escrófula)
Forma más habitual de tuberculosis extrapulmonar en niños
6 – 9 meses después de infección inicial
AmigdalaresCervicales anteriores SubmandibularesSupraclaviculares Inguinales Axilares
Tuberculosis ganglionar (escrófula)
Escrófula
Aumento de tamaño
gradual
Febrícula Firme,
pequeño, indoloro
Aumento de tamaño
rápido
Fiebre Hipersensibilidad
PPD: positiva Rx tórax: normal hasta en 70%
Tuberculosis ganglionar (escrófula)
Diagnóstico
• Cultivo 50%• Tinción
BAAF
Tuberculosis miliar
• Diseminación linfohematógena a partir de un foco
caseoso
• 2 – 6 meses posteriores a primoinfección
• Afección de al menos dos órganos
Hígado, bazo y médula ósea
• Lactantes y niños pequeños
Tuberculosis miliar
Anorexia, pérdida de peso, fiebre
Linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, aumento de fiebre
Disnea, tos, estertores o sibilancias
Franca dificultad respiratoria, hipoxia y neumotórax o neumomediastino
Lesiones cutáneas Tubérculos coroideos
Tuberculosis miliar
Nódulo Tubercúlide papulonecrótica
Tuberculosis miliar
• Diagnóstico
• PPD 50 %
• Cultivo, sensibilidad baja
• Esputo, aspirado gástrico
• Biopsia
• Hígado, bazo, médula ósea
• Antecedente de contacto
Tuberculosis miliar
• Resolución
• Buen pronóstico • Diagnóstico precoz y terapia adecuada
Fiebre 2 – 3 semanas
Anomalías radiográficas Meses
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosa
Complicación más seria en niños
0.3 % de tuberculosis no tratadas
6 meses - 4 años
Formación de lesión caseosa metastásica en corteza cerebral o en meninges durante diseminación linfohematógena
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosa
Progresión clínica
Rápida
Días
Hidrocefalia aguda
Convulsiones
Edema cerebral
Gradual
Semanas
3 fases
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosaFase 1 Fiebre CefaleaIrritabilidad Somnolencia Malestar general
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosaFase 2
LetargoRigidez de nuca Convulsiones Kerning y Brudzinski +Hipertonía Vómito Parálisis de III, VI y VII
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosaFase 3
Coma Hemiplejia o paraplejia Hipertesión Postura de descerebración Deterioro de signos vitales Muerte
Tuberculosis del SNC
• Meningitis tuberculosa
PPD 50%
Rx tórax normal en 20 – 50%
Análisis de LCR
Leucocitos 10 – 500 células /mm3
Concentración de glucosa
< 40 mg/dl
Concentración de proteínas
400 – 5000 mg/dl
Tinción con 5 – 10 ml LCR
Positivo en 30%
Cultivo con 5 – 10 ml LCR
Positivo en 50 – 70%
Tuberculosis del SNC
• Tuberculoma
• Lesión tipo tumoral por agregación de tubérculos
caseosos
• Cefalea, fiebre, convulsiones
• PPD +, Rx tórax normal
Tuberculosis del SNC
• Tuberculoma
Bibliografía• WHO (2011). Global Tuberculosis Control 2011. Francia. Disponible
el 2012-08-23 en: www.who.int/tb/data
• Ajit Lalvani and Manish Pareek. Interferon gamma release assays: principles and practice. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(4):245–252
• M Cruz. (2011). Tratado de Pediatría. México: Océano.
• Kliegman et al. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia, PA. 2011 Saunders: 19th ed. 1997 p.
• Plataforma Única de Información en Salud (CENEVE, 2010).