Ucsur - Cirugia 2012 -Ia- 08 -Anestesia- Dr. Canchari

ANESTESIAHISTORIA-EVALUACION

Facultad de Medicina - Cirugia - Dr. Jose Canchari

DR. JOSE RICARDO CANCHARI LUCAR

Anestesia: Concepto, Historia, Evaluación y Medicación Pre-anestésica, Riesgo Quirúrgico, Valoración ASA.Equipamiento del Centro Quirúrgico, Monitorización Durante la Anestésia : EKG, PVC, PaO2, PaCO2, PAM, Actividad Muscular, Temperatura.

SILABO-CLASE 1

“Anestesiología”

1902 - Se idea la palabra “anestesiología” ,

como la ciencia que incluye los métodos y recursos para producir insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella.

M. J. Seifert

LOS INICIOS…

Horace Wells dentista Connecticut, USAdescubre efecto analgésico del oxido nitroso 1844. Experimenta también concloroformo

W illiam M orton dentista experim enta con eter 1846

William Morton dentista experimenta con eter 1846

Sabía Usted que... ?

Recién se inventó la aguja hueca (hipodérmica)

Recién se describió la relación entre átomos y moléculas

Se intentaba anestesia con opio, alcohol, CO2

Se describió la posibilidad de poner un tubo en la traquea

En los 50 años previos

HISTORIA DE LA ANESTESIA

Técnicas no eficacespara proveer

bienestar durante procedimientos Qx.

Progreso de la anestesiología

como especialidad medica.

Facilitó el éxito de procedimientos Qx.

Modernos y complejos.

HISTORIA DE LA ANESTESIA : ANESTESIA EN LA ANTIGÜEDAD

Los primeros intentos para amortiguar el dolor se iniciaron con el empleo :

La Adormidera • El Opio*

La Raíz de mandrágora* • El Hashish

El Beleño* • Loto

El Alcohol

* Hipócrates y Galeno usaron la “Esponja Soporífica” ¡Anestesia por Inhalación!

Dioscórides :

Fue el primero en usar la palabra Anestesia. ¡Describió los efectos de la mandrágora!

Siglo XVIII-XIX :

El alcohol (vino) fue muy popular. ¡Ingestión hasta el estado de estupor!

* Philip Syng Physich. R ecom endó el a lcohol hasta

cantidades

in toxicantes para reducir fracturas (1768-1837)

* Philip Syng Physich. Recomendó el alcohol hasta cantidades intoxicantes para reducir fracturas (1768-1837)

Extraño Método de Anestesia

La estrangulación :

Usada por asirios para circuncidar

Se práctico en Italia hasta fines del siglo XVII

Contusión cerebral :

Colocar la cabeza en vasija de madera y golpear hasta dejar inconsciente

Trepanación tenía éxito, si el operador dejaba que la saliva mezclada con cocaina goteara de su boca a herida

Mesmerismo (1779) : Friedrich A. Mesmer de Viena demostró la habilidad de hipnotizar

HISTORIA DE LA ANESTESIA:ENDOVENOSA

1844, E. Reyna inventó una aguja metálica hueca para administrar medicamentos debajo de la piel

1851, Charles G. Pravaz (Frances) inventó la jeringa hipodérmica

1854, Alexander Wood mejoró la jeringa hipodérmica

1874, Febrero 9, Oré administra la primera anestesia general endovenosa

1934 Marzo 8, Ralph M. Waters usa por primera vez el pentotal

ANESTESIA INHALATORIA: PRIMERA CIRUGÍA AMBULATORIA

Crawford LongMarzo 30, 1842Crawford LongMarzo 30, 1842

JamesVenableJames

Venable

ExeresisDe Tumor del Cuello

ANESTESIA INHALATORIA: PRIMERA DEMOSTRACIÓN PÚBLICA

WTG MORTONOctubre 16, 1846WTG MORTON

Octubre 16, 1846

GilbertAbbottGilbertAbbott

WARRENWARRENMGHMGH

Ligó malformaciónvenosa en cuello

Analgesia / Anestesia

-Analgesia = alivio o ausencia de dolor

-Anestesia = ausencia completa de toda sensación

-Analgesia = alivio o ausencia de dolor

-Anestesia = ausencia completa de toda sensación

¿Qué es la Anestesiología?¿Qué es la Anestesiología?La práctica de la Medicina dedicada al

alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente sometido a cirugía o procedimientos, antes, durante y después del mismo

La práctica de la Medicina dedicada al

alivio del dolor y al cuidado completo e integral del paciente sometido a cirugía o procedimientos, antes, durante y

después del mismo

Control de:Aspectos Psicológicos (Ansiedad)Estado de conciencia (Hipnosis)Sensibilidad (Dolor) (Analgesia)Tono muscular (Parálisis)Reflejos (Estabilidad)

N ecesita V ig ilancia o m onitoreo de los parám etros

fis io lóg icos (C ontro l de la vía aérea y ventilación, estado

card iovascular, e tc.)

Control de:

Aspectos Psicológicos (Ansiedad)

Estado de conciencia (Hipnosis)

Sensibilidad (Dolor) (Analgesia)

Tono muscular (Parálisis)

Reflejos (Estabilidad)

Necesita Vigilancia o monitoreo de los parámetros

fisiológicos (Control de la vía aérea y ventilación, estado

cardiovascular, etc.)

COMPONENTES DE LA ANESTESIA

General: pérdida de conciencia por acción a nivel del sistema nervioso central

Regional: pérdida de sensibilidad de un segmento del cuerpo, por acción a nivel de la médula espinal o de troncos nerviosos (mitad inferior, extremidad, etc..)

Local: pérdida de sensibilidad de un área pequeña y localizada del cuerpo, en general por infiltración de piel y subcutáneo.

General: pérdida de conciencia por acción a nivel del sistema nervioso central

Regional: pérdida de sensibilidad de un segmento del cuerpo, por acción a nivel de la médula espinal o de troncos nerviosos (mitad inferior, extremidad, etc..)

Local: pérdida de sensibilidad de un área pequeña y localizada del cuerpo, en general por infiltración de piel y subcutáneo.

Clasificación de la Anestesia de Acuerdo a la Localización de la

Acción:

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EVALUACION PRE Y POSTOPERATORIA

REQUISITOS PREOPERATORIOS

-HISTORIA CLINICA COMPLETA

-HISTORIA ANESTESIOLOGICA

-EXPLORACION FISICA. VIA AÉREA

-PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-INFORMES ACTUALIZADOS (si patologia cronica)

-CONSENTIMIENTO INFORMADO

HISTORIA CLINICA

Informacion concisa .Segun la SEDAR:

FILIACION

INTERVENCION PREVISTA

ANTECEDENTES PERSONALES

PROFESION

HABITOS: H.TABAQUICO.

DROGAS Y ALCOHOL: Estimulantes

Alcohol

NARCOTICOS/BZD

ALERGIAS Y REACC.A FARMACOSPOCO FRECUENTES

REACC .ALERGICAS VERDADERAS: Manifestaciones cutaneas (prurito, habones ,enrojecimiento),tumefaccion facial u oral, disnea ,sibilancias,

ANTIBIOTICOS: SULFAMIDAS,PENICILINA,CEFALOSPORINAS

MARISCO Y PESCADO: REACC ALÉRGICAS CRUZADAS CON CONTRASTES I.V.,PROTAMINA

ACEITE DE SOJA ,YEMA DE HUEVO: PROPOFOL

KIWI, PLATANO, FRUTOS SECOS: LATEX.

REACC. ADVERSAS Y EFECTOS SECUNDARIOS: nauseas, vomitos, prurito tras la toma de narcoticos.

ALERGIAS Y REACCION A FARMACOS

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. PREVENCION:

FARMACOS HABITUALES, CAMBIOS EN POSOLOGIA

CONSULTAR Y REFLEJAR LAS POSIBLES INTERACC ,SOBRE TODO: PSICOTROPOS, CARDIOACTIVOS ,VASOACTIVOS, DE BAJO RANGO TERAPEUTICO O POCO CONOCIDOS.

NIVELES PLASMATICOS DE FÁRMACO ,EN TTOS. DE LARGA DURACIÓN, CAMBIO RECIENTE EN ESTE ,O DE RIESGO :digoxina, Li, fenitoina

SUSPENSION O MODIF. DE TTOS. CRONICOS ,POCAS VECES INDICADA, SI CAMBIO, CONTROL POR EL ESPECIALISTA.

CORREGIR ALTERAC HIDROELECTROLITICAS, DEFICITS NUTRICIONALES.

ADAPTAR LA TÉCNICA ANESTESICA EVITANDO INTERACC. POTENCIALES

LIMITACION DE FÁRMACOS QUE SE UT EN PERIODO PREOPERATORIO

Anestesias previasREVISAR REGISTROS ANESTESICOS PREVIOS

+ RESPUESTA A PREMEDICACIONES SEDANTES, ANALGESICOS

+ FACILIDAD DE VENTILACION CON MASCARILLA Y LARINGOSCOPIA

DIRECTA , TIPO Y TAMAÑO DE LA HOJA DEL LARINGO Y TUBO.

CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE:

I. SE VISUALIZAN COMISURA ANTERIOR Y POSTERIOR

II. SOLO SE VISUALIZA COMISURA POSTERIOR.

III. NO SE LOGRA EXPONER GLOTIS,SOLO EPIGLOTIS.

IV. NO SE VISUALIZA GLOTIS NI EPIGLOTIS

INTERROGACION SOBRE ANESTESIAS PREVIAS

+ MOLESTIAS COMUNES: NAUSEAS, RONQUERA POSTOPERATORIA

+ ADVERTENCIAS SOBRE PROBLEMAS EN ANESTESIAS PREVIAS

EXPLORACION FISICA

PESO: DOSIS TERAPEUTICAS DE LOS FÁRMACOS

NECESIDAD DE VOLUMEN

DIURESIS ADECUADA PERIOPERATORIA

TENSION ARTERIAL: EN AMBOS BRAZOS

FRECUENCIA CARDIACA: RITMO

PERFUSIÓN

FRECUENCIA RESPIRATORIA:

CABEZA Y CUELLOCAVIDAD ORAL.

TAMAÑO EN TRAVESES DE DEDO

DISTANCIA INTERINCISIVA MENOR DE 4 CM: DIFICIL INTUBACION

POSIBILIDAD VISUALIZACION ESTRUC POST. DE FARINGE:

CLASIFIC. DE MALLAMPATI-SASOON Y YOUNG

1.PILARES VELO DEL PALADAR ,PALADAR BLANDO, TODA LA UVULA

2.PILARES DEL PALADAR ,PALADAR BLANDO, UVULA ENMASCARADA

3.PARTE DEL PALADAR BLANDO

4.NO SE VE PALADAR BLANDO.

Distanciatiromental. Distancia de Patil

Borde inferior de la mandibula a escotadura tiroidea con cuello hiperextendido.

Dificil intubación si menor de 6,5 cm o 3-4 traveses de dedo.

FLEXION CERVICAL SEGÚN BELLHOUSE Y DORE

ESTADIO 1:movilidad menor de 35º

ESTADIO 2:movilidad reducida en 1/3 de la anterior

ESTADIO 3:movilidad reducida en 2/3.

ESTADIO 4:movilidad nula

PREDICTORES DE INTUBACION DIFICIL

Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm

Flexion cervical: movilidad menor de 35º

Distancia interincisiva menor de 4,5 cm

Rama mandibular horizontal menor de 10 cm

CABEZA Y CUELLO

CARDIOCIRCULATORIACORAZON: Soplos, ritmos de galope, roce

PULMON: Ruidos anormales, facilidad de ventilac determinar tipo de patron respiratorio ,uso de músculos accesorios, espiracion forzada, matidez a la percusion, asimetria de entrada de aire, disminucion del m. vesicular,sibilancias,roncus

* ABDOMINAL

Distension masas,ascitis:Regurgitacion,dif.ventil.

* EEII

Caquexia, debilidad muscular ,perfusion distal, cianosis, infecc. cutaneas (canulac .vascular, bloqueo regional nervioso)

NEUROLOGICO

Documentar estado mental, pares craneales cognicion y funcion sensitivo-motora periferica

ZONA A INTERVENIR Y/O BLOQUEAR

En caso de a. locorregional.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASRX TORAX

Mejor h. clínica y explorac. fisica

Solo indicada en pacientes ASA I mayores de 65 años, fumadores u obesos; pacientes cuya h. clínica o ef. sugieran patología

PRUEBAS COMPLEMENTARIASECG

Solo algunas alterac cambian el manejo anestesico: flutter o fa, tsv, bloqueos de 2º o 3º grado, bloqueo trifascicular, extras ventriculares, IAM, PR corto, WPW.

Muchos trastornos carecen de relevancia: taq. sinusal, extras supraventriculares, brd

Bajo coste, inocua, rapida ,aconsejada en todos los adultos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASHEMOGRAMA.

HB, HTO: importante en mujeres de cualquier edad, hombres a partir de 65 años ,inmigrantes africanos y del sudeste asiatico.

No hto. Minimo aceptado. Estudiar de forma individual, según patologia del enfermo y tipo de cirugia.

Poliglobulia: mayor riesgo:hemorragia,trombosis,embolismo

LEUCOCITOS:

Elevacion: infeccion,intoxicacion,uremia,corticoides

Descenso: Infec. Severas ,postrt, enf.hematologicas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

PLAQUETAS :sobre todo en técnicas regionales(peridural)

Clínica de diátesis hemorrágica ,mas valor predictivo que recuento de plaquetas.

Recuento obligado en bebedores.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

BIOQUIMICA:alterac. en funcion hepatica o renal-----cambio en la actitud anestesica

Importante: alterac electroliticas,que producen alteraciones sistemicas.sobre todo en fisiologia de celula cardiaca: K, Na, Ca.

Determinar en :trast. metabolicos agudos, tto. diuretico o corticoideo, desnutricion,edad mayor 70 años

EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN PACIENTES SIN PATOLOGIA ASOCIADA SEGÚN

LA SEDAR (ASA I)

NIÑOS HB. / HTO. HB./HTO

MENOS DE 45 a ECG

ECGEMBARAZOHB./HTO EN P.FÉRTIL

45 - 65 a. ECG

HB./HTO ECGPR. EMBARAZO

MAS DE 65 a.

HB./HTO. CREA, GLCECG .RX TORAX

PRUEBAS COMPLEMENTARIASCOAGULACION:

TP y TTPa para deteccion anomalias en antec. de hemorragia; valor no demostrado en asintomaticos.

Hepatopatias,neoplasias,desnutricion:obligac.

Transfusion de plasma y derivados,solo para corregir factores constatados por analitica:

PFC: TP menor 50%;

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS FUNC. RESPIRATORIAS

INDICACIONES (Segun American College of Chest Physicians):

-Reseccion pulmonar, siempre.

-Historia de tabaquismo, disnea en pacs. candidatos a c. cardiaca o abdominal alta.

-Disnea inexplicable o sints. respiratorios en candidatos a c. de cabeza ,cuello, traumatologica o abdomen inferior.

-Antec. o sospecha de asma o EPOC a los efectos de evaluar la presencia ,severidad y respuesta terapeutica

ESPIROMETRIA

PREDICTORES DE COMPLICACIONES:

VEMS , FEV1 o CVF............... menor del 70%

VEMS / CVF............................ menor del 65%

CLASIFICACION ASA

1.Paciente sano

2.Enf. sistemica leve(HTA con buen control,asma sin crisis agudas,hipotyr.con tto.adecuado)

3.Enf. Sistemica grave que limita su actividad,pero no incapacita la vida ordinaria(HTA severa o mal controlada,epoc con medicacion cronica,CI estable)

4.Enf.sistemica incapacitante que pone en peligro su vida:IRC en dialisis,CI tipo IAM reciente o angor intratable,IC tipo III de la NYHA, shock séptico, politrauma.

5.Paciente moribundo,que no se espera sobreviva mas de 24h con o sin tto. Quirurgico (shock séptico o cardiogenico,fallo multiorgánico, fallo hepatico fulminante)

VALORACION DEL RIESGO QX

ANSIEDAD PERIOPERATORIA Y MORBILIDAD

Cirugía supone un acontecimiento vital estresante

Control psicológico de estrés preoperatorio, mejora la morbi-mortalidad y la eficiencia qx.

Para disminuir la ansiedad , es más eficaz la visita preoperatoria que la administración de fármacos.

Ansiedad es el trastorno mas frecuente (11-80%). Ansiolíticos aumentan la calidad percibida por el paciente, mejor evolución postoperatoria, incluso en procedimientos menores.

PREMEDICACION FARMACOLOGICA

ANSIOLISIS Y SEDACION

BENZODIACEPINAS

Los mas frecuentes.Baja incidencia de depresion cardiorrespiratoria,alto indice terapeutico,no alteraciones vegetativas,amnesia, bajo indice de reacciones de hipersensibilidad.

LORACEPAN.MIDAZOLAM.BROMACEPAN.

Precaucion en: enf. neuromusculares, trast.respiratorios cronicos, ancianos, gestantes

• ANTIEMETICOSPREFERIBLE ADMINISTRACION DURANTE LA CIRUGIA.

PACIENTES DE RIESGO:

ANTEC.DE NAUSEAS O VOMITOS

ESCASO PERISTALTISMO

SEXO FEMENINO (SOBRE TODO EN PER.MENSTRUAL)

PRIMPERAN (METOCLOPRAMIDA)

CLEBORIDE (CLEBOPRIDE)

ANTAGONISTAS H2: Disminucion de la produccion de acido gástrico.

CIMETIDINA (Tagamet):200-400 mg p.o ,i.m ,i.v.

RANITIDINA (Zantac): 150 -300 mg p.o.

50 -100 mg i.v o i.m

Preferible la Ranitidina, por menores interacciones con otros fármacos.

Regimenes multidosis (la noche y la mañana antes de la cirugia),son los mas eficaces ,a pesar de que puede utilizarse la administracion parenteral, para lograr un inicio rápido.

• PROFILAXIS DE ASPIRAC.PULMONAR

PREMEDICACION ALERGIAS

13 HORAS 7 HORAS 1 HORA

G-METILPREDNISOLONA 40 mg i.m. 40 mg i.m. 40 mg i.m.

MALEATO DEDEXCLOFENI-RAMINA 1 amp.i.m.

DERECHO A LA INFORMACION, COMTEMPLADO EN LA C. ESPAÑOLA, Y SE ARTICULA EN LA LEY GENERAL DE SANIDAD .

DEBER JURIDICO, MEDICO Y ETICO.

REVELAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A LOS PROCEDIMIENTOS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA:

A. REGIONAL:cefaleas, infeccion,hemorragia local, reacc.a fármacos, lesiones nerviosas.

A. GENERAL: dolor de garganta, ronquera, nauseas y vomitos, lesiones dentarias, disfuncion cardiaca,neumonias por aspiracion....

TRANSFUSIONES ,CANULACIONES VASCULARES....

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Muy importante traslado a reanimación.

Asegurar estado óptimo el enfermo antes de salir del quirófano: mecánica ventilatoria, nivel de conciencia, sangrado por drenajes.

No precipitar la salida del quirófano, optimizar antes.

Disponer de equipamiento/medicación necesarias para el traslado (Ambú, atropina, efedrina).

Ver constantes a la llegada a reanimación.

Informar a médico responsable de transcurso de la intervención, complicaciones…

POSTOPERATORIO

Pautar tratamiento para primeras horas

en reanimación.ESQUEMA DE TRATAMIENTO

1.MEDIDAS GENERALES

-MONITORIZACION Y CONSTANTES.

-OXIGENOTERAPIA

-POSICION DEL ENFERMO.

-CONTROL SANGRADO.

-OTROS ADAPTADO A CADA INTERVENCIÓN.

2.FLUIDOTERAPIA Y NUTRICIÓN.

-SUEROS.

-NUTRICIÓN

3.MEDICACIÓN

-PROFILAXIS ÚLCERAS DE ESTRÉS

-PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA.

-ANALGESIA

-PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.

MONITORIZAR “Monere” = Avisar, estar frente a alarmas que nos

mantienen alerta

La monitorización consiste en la recogida y procesamiento de datos relevantes para el cuidado del paciente quirúrgico

Estar alerta

OBJETIVOS DEL MONITOREO

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámica del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.

Servir como medidas anticipatorios y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas

Determinar la probabilidad de supervivencia y pronóstico en función de las tendencias de las variables.

Que usamos para monitorizar50

Evaluar51

Oxigenación

Objetivo: asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre durante toda la anestesia.

Oxigenación

a) Gas inspirado:

La concentración de oxígeno inspirado en el circuito del paciente se medirá con un analizador de oxígeno provisto de un sistema de alarma para límite inferior.

El respirador deberá estar provisto de un sistema de rotámetros que en ningún caso permitirá la administración de una concentración de oxígeno inferior al 21% de la mezcla gaseosa inspirada.

Oxigenación

b) Oxigenación sanguínea:

En el acto anestésico se contará con una adecuada iluminación y exposición del paciente, para verificar su coloración. Deben usarse métodos cuantitativos para evaluar la oxigenación sanguínea como la pulsioximetría, que debe estar dotada de alarmas para límite inferior de saturación de la hemoglobina, y de límites de máximo y mínimo de la frecuencia cardíaca.

Ventilación Objetivo: asegurar una adecuada ventilación del

paciente durante el acto anestésico

Evaluación continua mediante métodos físicos (palpación, auscultación, vapor de agua en el TET etc.)

En la ventilación mecánica evaluar el volumen corriente y el volumen minuto.

La verificación del TET y ventilación endotraqueal se hace con el capnografo con curva de capnograma y alarmas de CO2 máximo y mínimo espirados.

Uso del pulsioxímetro. SAT O2

Monitoreo cardiovascular y EKG

Monitoreo de PA y FC cada 5 minutos.

Se detectan alteraciones de frecuencia, ritmo y conducción.

En monitores con detección automática del ST se pueden Dx. Isquemia de Miocardio.

Los monitores pueden tener 3 o 5 cables de electrodos.

En solo 3 cable se obtiene solo 01 de derivación en pantalla. (Bipolares)

En 5 cable posibilidad de 2 derivaciones en simultaneo EKG.

MONITORIZACION CARDIOVASCULAR

EKG PA PVCPRESIONARTERIA PULMONAR

GASTOCARDIACO

SATVENOSAMIXTA

Durante el acto anestésico

EKG. DERIVACION II

Visualiza mejor onda p

Signos de isquemia y arritmias.

Lesión de cara inferior

DERIVACION V5. I

Lesión de cara anterior

Isquemia intraoperatoria

ANALISIS DE ST

CONTINUO

Signos de isquemia

TIPOS DE EKG

EKG Esofágico : Arritmias complicadas

Isquemia de pared posterior : Enfisema,pac criticos

EKG Endotraqueal : Arritmias auriculares en pacientes pediátricos.

EKG Intracoronario : Durante angioplastía

Isquemia aguda 83% cambios en ST

EKG, Arritmias y AnestesiologíaFactores de riesgo para arritmias

Extubación

Hipotermia

Función ventilatoria alterada: hipoxia,hipoventilacion

Trastorno hidroelectroliticos.

Aumento de incidencia de Isquemia Miocardio

ARRITMIAS EN EL PERIOPERATORIO (2004)Víctor Mayoral Rojals Servei d´Anestesiologia i Reanimació Hospital Universitari de Bellvitge

Arritmias según tipo de Anestesia

En el intraoperatorio mas frecuente es bradicardia <. 60 LAT MIN

Combinación Epidural-General mayor que epidural previa (supresión del tono simpático,bloq. De raíces medulares torácicas, reflejos cardíacos, efecto directo de drogas anestésicas como los opioide, clonidina, succinilcolina y propofol ).

Halotano, en combinación con factores que provocan estimulación simpática (hipoxia, hipercapnia, hipertensión, anestesia ligera, aminofilina, epinefrina, etc.) desencadenan extrasistolia ventricular

Naloxona se ha asociado a taquicardia y fibrilación ventricular

La reversión neuromuscular bradicardias y bloqueos aurícula-

ventriculares

Arritmia sinusal , jóvenes en forma

Isquemia Miocardio

Anestesiología Mexicana

Fibrilación ventricular

Bradicardia sinusal

Anestesiología Mexicana

Sindrome de wolf Parkinson White

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SINDROME DE WOLF PARKINSON WHITE

Flutter auricular con Bloqueo AV (Por propanolol,verapamil)

Taquicardia ventricular

Paro sinusal

Bloqueo AV Total

Taquicardia sinusal

Dolor,hipovolemia, fiebre, profundidad anestésica inadecuada Fc > 100 lat min

PROBLEMAS

Por sobreestimación:

Uso de manguitos estrechos. La anchura ideal corresponde al 30-40% de la circunferencia de la extremidad.

Utilización de un manguito mal ajustado (flojo).

Determinación de PA en una extremidad por debajo del nivel del corazón.

Determinación de PA en pacientes con tejidos poco distensibles (paciente tiritando) o poco compresibles (obesos, presencia de arteriosclerosis severa).

Por infraestimación:

Pacientes con disminución del flujo sanguíneo (shock cardiogénico, utilización de vasoconstrictores).

Utilización de manguitos demasiado anchos.

Determinación de PA en un miembro por encima del nivel del corazón.

Desinflado demasiado rápido.

Compresión desigual de la arteria (por ejemplo la humeral) en toda su longitud por ajuste inadecuado

del manguito a la circunferencia del brazo.

PRESION ARTERIAL NO INVASIVO

Ruidos de KorotkoffPalpación del pulso radialOscilometria

MANUALPresión No InvasivaOscilometria, Doppler.Detección no inferior a 2 min.

AUTOMATICO

TOMA DE PRESION ARTERIAL

PRESION ARTERIAL INVASVIATRANSDUCTOR DE PRESION

PRESION ARTERIAL INVASVIA Mide la presión mediante un catéter arterial

acoplado a un sistema lleno de liquido a un transductor externo

El transductor:

Presión señal eléctrica filtrada y mostrada en pantalla

PRESION ARTERIAL INVASIVA

Indicaciones

Necesidad de control riguroso de la presión arterial ( p.e aneurismas Art. ).

Paciente hemodinamicamente inestable.

Necesidad frecuente de muestras de sangre arterial.

Imposibilidad de detectar PA por medios directos.

Consideraciones:

Monitorización PA Sist. es importante en pacientes con aneurismas.

Monitorización PA media es la medición mas precisa para valorar la presión de percusión de los órganos vitales.

Riesgos: Trombosis,Isquemia,Infecciones, Fístulas, Hematomas.

CATETERIZACIÓN ARTERIAL

Objetivo

Introducir un catéter en una arteria con fines diagnósticos, análisis seriados monitorización continua, terapéuticos.

MaterialTabla protegida (férula) de 15-30 cm. de longitud. Rollo de gasa. Guantes y paño estériles. Jeringas de 2-5cc. Antiséptico cutáneo. Suero salino heparinizado (1 u/cc). Llave de tres pasos. Apósito transparente estéril. Sistema de infusión purgado con suero salino

heparinizado. Monitor con módulo de presión. Lidocaína al 1% o EMLA (anestésico cutáneo). Catéter de tamaño adecuado

Lactantes y preescolares

Escolares 20-22 G

Adolescentes y adultos.

18-20 G

Procedimiento de canalización arterial

Se debe comprobar la circulación colateral mediante el test de Allen. Este test consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultáneamente, con la mano elevada, hasta que ésta quede pálida (exangüe) y liberar entonces la presión sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicaría que existe una adecuada circulación colateral.

Colocar a continuación la muñeca sobre la tablilla, usando los rollos de gasa ,para mantener una extensión con un ángulo de unos 30º. Se fija la mano dejando los dedos visibles.

Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estériles.

Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%.

Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio.

Infiltrar el área con lidocaína a 1%.

Proceder según la técnica:

Desplazamiento del catéter sobre la aguja.

Con una aguja de 20 G se hace una pequeña incisión en la piel a ese nivel, a través de la incisión se introduce el catéter en un ángulo de 30º; cuando refluye sangre en la luz, sujetando la aguja, se avanza sobre ella el catéter y se retira la aguja comprobando la salida de sangre por el catéter.

ONDA DE PRESION ARTERIAL

ONDAS DE PRESION ARTERIAL

Presión Venosa Central Es una monitorización invasiva

Canulacion (técnica de Seldinger) de una vena hasta llegar a aurícula derecha.

Valor normal Vena cava 8-12 mm Hg

Vena: yugular interna derecha ( no tiene válvulas, es recta y corta) Alternativas: yugular interna izquierda, yugular externa.

Comprobación de la colocación: radiológico conectando a un o sistema transductor de sistema de presión.

Método de SheldingerSe punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulsátil, se introduce la guía 2cm más que la longitud de la aguja, para después retirar la aguja. Abrir con punta de bisturí la piel sobre la guía. Introducir el catéter y retirar la guía.

A continuación lavar el catéter para asegurar la permeabilidad, conectar a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe mantener una perfusión constante de suero salino heparinizado a un ritmo de 1-3 cc/h.

Fijar el catéter a la piel con puntos de sutura y tapar con apósito transparente semipermeable.

Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo.

Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el monitor.

Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor.

Comprobar que la curva de presión de monitorización sea correcta.

Técnica de Seldinger

Catéter de PVC

PVCObjetivo

Determinar y valorar la volemia y tolerancia del paciente a la sobrecarga

Indicaciones

Hipervolemia

Hipovolemia

Diagnostico

En disfunción cardiaca actual o esperable.

Otros: Fármacos, NPT,Acceso para marcapasos.

De qué depende la PVC

Trazado PVC

Onda a: contracción auricular (tricúspide abierta)

Onda x: colapso sistólico (relajación auricular)

Onda c: cierre tricúspide

Onda v: retorno venoso que llena la aurícula durante la contracción ventricular

Onda y: colapso diastólico al abrirse la tricúspide

Indicaciones PVC Cardiopatías con disfunción ventricular actual o

esperable.

Hipertensión pulmonar

Tromboembolismo pulmonar

Cirugía cardíaca o aortita

Monitorización en situaciones graves: sepsis, n

shock, fallo multiorgánico, distrés respiratorio

Administración de fármacos

Nutrición parenteral

Capnografia - Capnometria

La capnografía mide la concentración de C02 en el aire inspirado y espirado durante un ciclo respiratorio.

El capnograma es el registro gráfico de la curva de C02.

CAPNOGRAFIA proporciona información sobre:

Producción celular de CO2

METABOLISMO

Transporte de CO2 en la sangre

GASTO CARDÍACO

Eliminación de CO2

VENTILACIÓN

FASE I : Representa el inicio de la espiración, gas que primero se espira libre de CO2, procedente del espacio muerto anatómico y del circuito anestésico.

FASE II: Consiste en una subida rápida en el trazado debido al aumento de la concentración de CO2 por la mezcla de gas procedente del espacio muerto anatómico y gas procedente de los alvéolos

FASE III: Fase de meseta alveolar; gas rico en CO2 procedente totalmente de los alvéolos. Normalmente la concentración de CO2 alcanza su máximo al final de la espiración (end- tidal CO2). Pendiente ascendente (alvéolos lentos).

FASE O : Representa el inicio de la siguiente inspiración cuando el capnograma cae rápidamente hasta su línea basal.

Capnografia - CapnometriaAPLICACIONES CLÍNICAS

Verificación de la intubación traqueal por la presencia inmediata y continua de CO2 metabólico en el gas espirado.

PETCO2 como estimación de la PaCO2.

Monitorización de la respiración espontánea.

Integridad del aparato de anestesia.

Ajuste del FGF en circuitos con reinhalación

Intubación esofágica.

Intubación nasal a ciegas.

Posicionamiento de tubos de doble luz.

Mascarillas laríngeas.

Detección del embolismo pulmonar

Estados hipermetabólicos

Resucitación cardiopulmonar

Ventilación con Jet de alta frecuencia

Ajuste de la PEEP

Capnograma en la intubación esofágica

Fases del capnograma

Tubo endotraqueal en esófago

Desconexión del circuito respiratorio, apnea, obstrucción completa del TET, fallo del respirador

A-B = Línea de base, fase inspiratoria B-C = Comienzo de la espiración;C-D = Meseta o “ Plateau” espiratorio; D = Concentración final espiratoria, ETCO2.D-E = Comienzo de la fase inspiratoria.

Caída lenta y mantenida:Hiperventilación, hipotermia, disminución de la perfusión Sistémica o pulmonarCaída brusca: embolismo pulmonar, hipotensión brusca

Oximetria de pulsoMonitorización continua y no invasiva de la saturación de oxígeno de la sangre arterial.

El oxímetro de pulso es un espectrofotómetro que mide la absorción de luz de longitudes de onda específicas, al pasar por un lecho vascular arterial pulsátil LEY DE BEER-LAMBERT

Mide la saturación de oxigeno de la Hb reducida; técnicamente, la relación que hay entre la oxihemoglobina y la suma del resto de hemoglobinas existentes en la sangre arterial

Oximetria de pulso

La pulsioximetría tiene una exactitud de aprox. 2% en un rango de medición del 80-100% de Sa02 y se reduce a medida que disminuye por debajo de estas cifras.

Pequeños descensos de la p02 por debajo de 60 causan desaturaciones importantes.

Oximetria de pulsoAnemia severa ( si Hb < 5 gr/dl)

Interferencias con el aparataje eléctrico

Movimientos del transductor

Colorantes como azul de metileno: descenso de la Sa02 durante 3-5 min. después de la inyección.

Luz ambiental intensa

Pulso venoso: fallo cardíaco derecho o insuf cardiaca.

Fístula A-V si produce isquemia distal

Obstáculos a la absorción de la luz: laca de uñas, pigmentación de la piel

Mala perfusión periférica: hipotermia, hipovolemia, vasoconstricción, frío ambiental

Oximetria de pulso Monitorización habitual en la UCI,

reanimación, quirófano, traslado de pacientes y en urgencias.

Atención domiciliaria del paciente neumológico

Evaluación inicial de patología respiratoria.

Monitoreo acto anestésico.

No hay contraindicaciones.

Monitorización de Temperatura

Sondas para medir temperatura “central” del organismo (esófago, nasofaringe, vejiga, recto).

Detecta hipertermias, hipotermias.

OTRAS MONITORIZACIONES

Monitorización Neurológica : Flujo sanguíneo cerebral FCS,DTC, EEG

Monitorización Neuromuscular IHP,IR,Miastenia Gravis.

Monitorización de la Función Renal : Filtrado Glomerural ,Efectos de anestésicos locales e Inhalatorios (fluoruros) ---

GRACIAS

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